唐夢潔，蔡一倩，左志博，郭志琴，楊芝萍，汪靜宇

作者單位： 310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)（唐夢潔）；嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院（嘉興市第一醫(yī)院）（唐夢潔、蔡一倩、左志博、郭志琴、楊芝萍、汪靜宇）

隨著診療水平的快速發(fā)展，精準(zhǔn)靶向治療已成為肺癌患者治療的重要手段。精準(zhǔn)治療必須以精準(zhǔn)診斷為前提，病理科憑借形態(tài)診斷的優(yōu)勢，在分子診斷上能夠?yàn)榕R床靶向治療提供精準(zhǔn)保障。分子病理診斷的樣本一般為組織、胸水及腹水等，使用心包積液進(jìn)行檢測并指導(dǎo)用藥的病例報(bào)道較少。本文報(bào)道1例肺癌患者通過心包積液樣本檢出ROS1 基因突變，為臨床靶向治療提供了精準(zhǔn)診斷。

1 病例

患者，女性，33歲，因“胸悶氣急、咳嗽1個(gè)月余，加重1 周”于2020年1月來本院就診，胸部增強(qiáng)CT 顯示兩側(cè)下頸部、縱隔、兩肺門、腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)腫大，兩肺病變，考慮惡性可能性大，少量心包積液。臨床送檢心包積液標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。病理檢查：（心包積液）離心涂片找到癌細(xì)胞。心包積液標(biāo)本離心后制作細(xì)胞蠟塊，進(jìn)行病理檢查，找到癌細(xì)胞（圖1）。免疫組化檢測結(jié)果：TTF1（+）（圖2），NapsinA（+）（圖3），提示為肺腺癌。癌細(xì)胞占比約10%。

圖1 癌細(xì)胞（HE 染色，×20）

圖2 免疫組化TTF1（+）

圖3 免疫組化NapsinA（+）

核酸提取采用廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)的“核酸提取試劑（FFPE DNA）（貨號(hào)：12219082801X）”，“核酸提取試劑（FFPE RNA）（貨號(hào)：12219071702X）”，提取過程按說明書進(jìn)行。DNA 濃度：26.1 ng/ l，OD260/280：1.94；RNA 濃度：47.7 ng/ l，OD260/280：1.98。基因擴(kuò)增檢測使用廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)的“5 種突變基因檢測試劑盒（貨號(hào)：11219092001X）（熒光PCR 法）”（5 種基因?yàn)椋篍GFR、ALK、ROS1、KRAS和BRAF），檢測儀器為羅氏cobas z480 熒光PCR 分析儀。檢測程序按說明書進(jìn)行。檢測結(jié)果：未檢見EGFR、ALK、KRAS 及BRAF 已知突變，檢見ROS1 基因融合突變。

臨床醫(yī)生根據(jù)分子病理檢測結(jié)果，排除禁忌證后，給予患者口服克唑替尼250 mg，bid 靶向治療。2020年2月胸部CT 顯示縱隔、肺門多發(fā)淋巴結(jié)，較2020年1月明顯縮?。?020年3月胸部CT顯示縱隔、肺門多發(fā)淋巴結(jié)，較2020年2月縮?。▓D4）。上述臨床資料表明該患者采用克唑替尼靶向治療效果良好，這也證明ROS1基因融合突變檢測結(jié)果正確。

圖4 肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)

2 討論

隨著病理學(xué)科的發(fā)展，病理學(xué)對(duì)臨床診療的支持已經(jīng)從形態(tài)學(xué)診斷向形態(tài)和分子診斷共同發(fā)展。分子病理學(xué)的發(fā)展對(duì)精準(zhǔn)靶向治療的發(fā)展起到很大的促進(jìn)作用[1]。目前，分子分型下的精準(zhǔn)靶向治療為腫瘤患者的良好生存帶來了更多的希望。但精準(zhǔn)治療必須以精準(zhǔn)診斷為前提，病理科基于形態(tài)基礎(chǔ)，在腫瘤分子檢測和精準(zhǔn)診斷上具有非常重要的地位，在檢測樣本的選擇上具有很大的優(yōu)勢。肺癌基因檢測和相應(yīng)的靶向治療目前已較為成熟，NCCN、CSCO 等指南均對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行EGFR/ALK/ROS1/KRAS/BRAF 等基因檢測做了明確規(guī)定，這些基因信息能夠?yàn)榕R床上是否使用相關(guān)靶向藥物進(jìn)行治療提供指導(dǎo)，從而提高非小細(xì)胞肺癌患者的生存質(zhì)量。

本例患者組織學(xué)診斷為肺腺癌，但由于穿刺組織樣本數(shù)量少，在常規(guī)HE診斷和免疫組化制片后剩余的腫瘤組織很少，無法滿足檢測需求。極為幸運(yùn)的是，本例患者有心包積液，細(xì)胞學(xué)醫(yī)生經(jīng)過心包積液涂片，找到了癌細(xì)胞，經(jīng)過細(xì)胞蠟塊制作、腫瘤細(xì)胞評(píng)估，滿足分子檢測要求，這為分子病理檢測樣本的選擇提供了支持和保障[2]。

經(jīng)檢測，本例患者腫瘤組織存在ROS1 基因融合突變。ROS1 基因最早在禽類肉瘤病毒UR2 中被分離出來[3]。ROS1 受體酪氨酸激酶通過參與激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，來調(diào)控腫瘤細(xì)胞的生長、增殖、分化及細(xì)胞周期。此外，ROS1 激酶也參與正常細(xì)胞的轉(zhuǎn)化過程[4-5]。有研究報(bào)道，ROS1在非小細(xì)胞肺癌中突變率為1%～2%[6]，ROS1突變多發(fā)生于女性、不吸煙、亞裔、組織學(xué)低分化且高度惡性的肺腺癌中[7-8]，ROS1基因融合突變的靶向治療藥物為克唑替尼[9]。

采用心包積液樣本進(jìn)行基因檢測并進(jìn)行臨床治療效果評(píng)價(jià)的報(bào)道還較少。Ma等[10]運(yùn)用胸水、腹水及心包積液等細(xì)胞學(xué)樣本進(jìn)行了ROS1 等基因檢測，并與臨床病理特征進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，但沒有對(duì)臨床療效進(jìn)行進(jìn)一步跟蹤。本例用心包積液樣本成功進(jìn)行基因檢測，并對(duì)靶向治療的療效進(jìn)行了隨訪。該患者使用克唑替尼治療2個(gè)月后，肺門及縱隔等部位淋巴結(jié)明顯縮小，這說明該患者治療效果良好，該例心包積液基因檢測的結(jié)果為患者的靶向治療帶來了更多的希望。本例檢測也提示在日常工作中，不論是技術(shù)員還是診斷醫(yī)生，要養(yǎng)成節(jié)約樣本的意識(shí)，特別是穿刺等小樣本，應(yīng)當(dāng)讓經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)員切片，盡量保留更多的樣本，診斷醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)提高診斷水平，盡量少開免疫組化項(xiàng)目，為后續(xù)的基因檢測留存更多的腫瘤組織。而當(dāng)組織樣本無法滿足分子病理檢測要求時(shí)，要及時(shí)跟臨床醫(yī)生溝通，了解患者的情況，考慮是否可以采集患者的胸水、腹水、心包液、腦脊液及尿液等樣本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，明確有癌細(xì)胞存在后進(jìn)行分子病理檢測，為癌癥患者進(jìn)行靶向治療提供科學(xué)依據(jù)[11]。病理診斷和技術(shù)人員在處理心包積液等細(xì)胞學(xué)樣本時(shí)，若細(xì)胞涂片找到癌細(xì)胞，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行細(xì)胞蠟塊制作，為后續(xù)進(jìn)行分子病理等其他檢測提供樣本保障。