周國云，王蓓，鄭一春，諸葛文嵩，蔣志再，孫偉豪

前列腺增生（BPH）為中老年男性的高發(fā)性疾病，隨著我國社會(huì)老齡化的加劇，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重影響患者的正常生活。目前，BPH 手術(shù)方式主要由經(jīng)尿道激光前列腺汽化術(shù)、前列腺電切術(shù)等，但這些手術(shù)對于患者損傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、恢復(fù)較慢，對于患者的身體狀況具有一定要求[1]。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)（TUCBDP）為近年來得到臨床應(yīng)用和推廣的唯一使原臟器得到保留的一種新型手術(shù)方案，具有更加微創(chuàng)、操作簡便、有效和安全的優(yōu)勢[2-4]。但TUCBDP在盲探下操作，對于術(shù)者的技術(shù)要求較高，全憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，因而難形成規(guī)范化的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。TUCBDP 聯(lián)用超聲技術(shù)使術(shù)者在可視下精準(zhǔn)完成手術(shù)，不但可指導(dǎo)準(zhǔn)確的選擇合適的擴(kuò)裂導(dǎo)管，也可了解尿路其他病變。因此，本研究探究超聲引導(dǎo)下TUCBDP治療的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省蘭溪市中醫(yī)院2019年1月至2021年6月收治的BPH 患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《良性前列腺增生臨床診治指南》中BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）存在反復(fù)尿潴留、血尿、繼發(fā)性上尿路梗阻等；（3）前列腺指標(biāo)國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）≥8 分；（4）符合手術(shù)相關(guān)指征；（5）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能障礙、凝血異常、免疫功能障礙等；（2）尿道及前列腺腫瘤、未控制的泌尿系感染、嚴(yán)重膀胱攣縮等；（3）泌尿系手術(shù)史；（4）影響本研究的其他因素。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各30例。對照組年齡57～84歲，平均（63.5±3.6）歲；病程1 ～11年，平均（4.3±0.8）年；術(shù)前前列腺體積26 ～60 ml，平均（66.5±5.1）ml；研究組年齡58 ～83歲，平均（63.9±3.9）歲；病程0.5 ～11年，平均（4.5±0.9）年；術(shù)前前列腺體積25 ～67ml，平均（66.7±5.5）ml。兩組年齡、病程、術(shù)前前列腺體積等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 麻醉成功后，電切鏡直視下進(jìn)入尿道及膀胱，了解前列腺大小和膀胱內(nèi)有無其它病變。選擇合適的柱狀水囊擴(kuò)開導(dǎo)管（北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司，京械注準(zhǔn)20152661015）。膀胱內(nèi)保留300 ml 0.9%氯化鈉注射液并留置斑馬導(dǎo)絲，拔出電切鏡。擴(kuò)開導(dǎo)管充分潤滑后沿斑馬導(dǎo)絲插入膀胱，插入導(dǎo)管時(shí)應(yīng)用左食指在直腸內(nèi)將前列腺尖部向上輕輕抬送輔助導(dǎo)管插入。右手向外牽拉導(dǎo)管，食指在直腸內(nèi)于前列腺尖部觸及定位突（導(dǎo)管上的一個(gè)硬橡皮圈），繼續(xù)慢慢往外拉導(dǎo)管1.0 ～1.5 cm 使定位突跨過外括約肌，此時(shí)右手指有脫空感，固定導(dǎo)管。內(nèi)囊注入該型號(hào)導(dǎo)管所需的初始定位的水量，使內(nèi)囊呈橄欖狀，不可過大，目的是牽拉定位的時(shí)候使橄欖狀內(nèi)囊能夠順利“鉆進(jìn)”前列腺尖部，但又能被外括約肌卡住。術(shù)者適度牽拉住導(dǎo)管至牽拉不動(dòng)為止，繼續(xù)向內(nèi)囊注入該型號(hào)導(dǎo)管的水量，關(guān)閉內(nèi)囊注水開關(guān)。牽拉住擴(kuò)開導(dǎo)管防止向膀胱滑入，然后外囊加壓注水至0.3 mPa 持續(xù)2 ～3 min。放出內(nèi)外囊內(nèi)的水，拔出擴(kuò)開導(dǎo)管。按壓下腹部做排尿試驗(yàn)。再次電切鏡觀察前列腺擴(kuò)開狀況，如效果不佳需要再次擴(kuò)張。前列腺創(chuàng)面電凝止血，最后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗。研究組在對照組的基礎(chǔ)上經(jīng)腹超聲探頭于下腹部觀察術(shù)中導(dǎo)管位置，內(nèi)囊呈類圓形低回聲，微調(diào)內(nèi)囊至前列腺尖部，行TUCBDP術(shù)。

1.3 觀測指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。（2）于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用IPSS評(píng)分評(píng)估癥狀緩解程度，采用經(jīng)MRI 或彩超測定前列腺體積，尿流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）及膀胱順應(yīng)性（BC）。（3）采用性功能國際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）及早泄患者性功能-5（CIPE-5）評(píng)分評(píng)估兩組患者手術(shù)前后性功能。（4）于術(shù)前、術(shù)后3 d 檢測血清前列環(huán)素（PGI2）、前列腺特異性抗原（PSA）水平。（5）記錄兩組尿潴留、短暫性尿失禁、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后前列腺功能、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前IPSS評(píng)分、前列腺體積及尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)RUV、BC、Qmax 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；兩組術(shù)后IPSS評(píng)分、前列腺體積、RUV、BC、Qmax 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后前列腺功能、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后性功能 IEF-5、CIPE-5 評(píng)分比較 兩組術(shù)前IEF-5、CIPE-5 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后研究組IIEF-5、CIPE-5 評(píng)分均高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后性功能IEF-5、CIPE-5 評(píng)分比較 分

2.4 兩組手術(shù)前后血清PGI2、PSA水平比較 兩組術(shù)前血清PGI2、PSA水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；術(shù)后研究組血清PGI2 水平高于對照組，PSA水平低于對照組（均P ＜0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組發(fā)生尿潴留2例，短暫性尿失禁12例，尿路感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率60.0%；研究組發(fā)生尿潴留1例，短暫性尿失禁3例，尿路感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=8.403，P ＜0.05）。

3 討論

研究顯示[6]，前列腺增生發(fā)病率與患者年齡呈正相關(guān)性，是導(dǎo)致中老年男性排尿障礙的主要泌尿外科疾病，外科手術(shù)是該病的首選治療方法。下尿路梗阻所導(dǎo)致的尿流率下降、尿潴留、繼發(fā)性感染、血尿及結(jié)石等嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等面臨術(shù)中電切綜合征、出血等風(fēng)險(xiǎn)，對于患者的身體機(jī)能具有一定要求，因而制約了此類術(shù)式在高危BPH 患者中的開展[7]。隨著經(jīng)尿道前列腺擴(kuò)開術(shù)治療前列腺增生的術(shù)式的逐漸成熟和發(fā)展，我國郭應(yīng)祿院士團(tuán)隊(duì)通過研究和反復(fù)臨床試驗(yàn)，研制了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開技術(shù)（TUCBDP），在BPH的治療中取得了良好的效果。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，且兩組術(shù)后尿潴留、尿路感染、尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，提示了TUCBDP治療BPH的有效性和安全性，與以往研究的結(jié)果相類似[8-9]。

術(shù)中準(zhǔn)確定位、前列腺包膜充分?jǐn)U開是保障TUCBDP 手術(shù)效果的關(guān)鍵。常規(guī)的定位方法主要通過經(jīng)直腸指診觸及定位突，操作憑靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，因而容易發(fā)生術(shù)后疼痛、出血、尿失禁等不良反應(yīng)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。超聲下行TUCBDP 手術(shù)既可保留TUCBDP 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使尿道前列腺構(gòu)造在超聲引導(dǎo)下清晰分辨，又可及時(shí)了解相關(guān)器械在尿道中的位置和狀態(tài)，導(dǎo)管水囊定位更加準(zhǔn)確，有效的提高了手術(shù)成功率，優(yōu)化了手術(shù)效果[10]。本研究中研究組術(shù)后前列腺功能IPSS評(píng)分、前列腺體積及尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)RUV、BC、Qmax 較對照組顯著改善，顯示出更好的臨床效果。通過超聲引導(dǎo)行TUCBDP手術(shù)，手術(shù)操作更加精確，使前列腺周圍肌肉、神經(jīng)等組織得到更好保護(hù)，因而有效提升患者術(shù)后性功能。本研究中，研究組術(shù)后血清PGI2 水平顯著高于對照組，PSA水平顯著低于對照組，則說明超聲引導(dǎo)下TUCBDP 手術(shù)對于周圍組織刺激較少，并可降低手術(shù)不確定性，提升了手術(shù)效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TUCBDP治療BPH療效確切，可顯著改善患者前列腺功能、尿流動(dòng)力學(xué)及性功能，改善血清PGI2、PSA 水平，減少了術(shù)后短暫性尿失禁的發(fā)生，提升患者生活質(zhì)量，安全性較高。