嚴(yán)建武，龔竟成

肱骨近端骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松患者，常合并骨缺損，且易發(fā)生肱骨頭壞死和關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[1]。治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能為主，傳統(tǒng)的治療方法為切開復(fù)位，然后用鋼板內(nèi)固定，該操作創(chuàng)傷大，治療效果不甚理想[2]。微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷較小，能夠有效提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，顯著降低對骨折處骨膜等組織的影響[3-4]。本研究探討肩外側(cè)小切口閉合復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取慈林醫(yī)院2018年1月至2020年6月收治的150例骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）確診為肱骨近端骨折，伴有肩部活動(dòng)受限、腫脹、骨擦音等癥狀；（3）骨折明顯移位；（4）單側(cè)閉合性兩部分和三部分骨折；（5）自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肩關(guān)節(jié)、肱骨手術(shù)史；（2）合并有其他部位骨折；（3）開放性骨折；（4）肝腎等臟器功能嚴(yán)重異常；（5）合并有神經(jīng)、血管損傷；（6）存在手術(shù)禁忌。根據(jù)治療方式的不同分為3 組，每組各50例。A 組男20例，女30例；年齡41 ～70歲，平均（66.5±3.9）歲；致傷原因：交通事故16例，跌倒摔傷30例，其他4例；Neer 分型：兩部分骨折40例，三部分骨折10例；損傷部位：左側(cè)22例，右側(cè)28例。B 組男19例，女31例；年齡41 ～76歲，平均（66.3±4.4）歲；致傷原因：交通事故18例，跌倒摔傷30例，其他2例；Neer 分型：兩部分骨折38例，三部分骨折12例；損傷部位：左側(cè)24例，右側(cè)26例。C 組男20例，女30例；年齡40 ～77歲，平均（65.8±4.2）歲，致傷原因：交通事故17例，跌倒摔傷26例，其他7例；Neer 分型：兩部分骨折43例，三部分骨折7例；損傷部位：左側(cè)26例，右側(cè)24例。3 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組行肩外側(cè)小切口閉合復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)?；颊呷“肱P位，墊高患肩，行高位臂叢麻醉。于肩峰外三角肌前行3 cm 縱行切口，暴露三角肌，鈍性分離三角肌達(dá)肩袖和骨折位置，長度不超過肩峰下部位置5 cm。C 臂機(jī)下采用撬撥或牽引復(fù)位，確保肱骨頭后傾及徑干角的角度，達(dá)到較好的復(fù)位效果后應(yīng)用克氏針固定。取合適長度的加壓鋼板進(jìn)行固定，自三角肌深層植入鋼板，緊貼骨膜，大結(jié)節(jié)下5 mm，結(jié)節(jié)間溝外緣位置5 mm，并防止肩峰撞擊。于三角肌止點(diǎn)前行2 cm 縱向切口，顯露接骨板遠(yuǎn)端，將鋼板暴露至骨膜位置。C 臂機(jī)下確認(rèn)骨折復(fù)位情況和鋼板位置，安裝鎖釘，拔出克氏針。置入螺釘加壓固定骨折端，對于肱骨頭下內(nèi)側(cè)缺損嚴(yán)重的行植骨，對于合并肩袖損傷的行縫合修復(fù)。確保肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限后逐層縫合傷口，放置引流管。

B組行肩外側(cè)小切口閉合復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)常規(guī)鎖定鋼板內(nèi)固定，行克氏針臨時(shí)固定，常規(guī)鎖定鋼板進(jìn)行固定，其余操作與A 組一致。

C組行常規(guī)切開復(fù)位聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)?；颊咝腥砺樽砗?，墊高患側(cè)肩部，于患側(cè)肩部作縱行切口，分離骨折部位，直視下依次復(fù)位肱骨頭和大小結(jié)節(jié)，復(fù)位后克氏針固定。復(fù)位結(jié)束后，于肱骨大結(jié)節(jié)間溝外側(cè)給予鎖定鋼板固定，確認(rèn)復(fù)位良好后取出克氏針，留置引流管，縫合傷口。

所有患者術(shù)后給予抗生素2 ～3 d預(yù)防感染，48 h后根據(jù)情況拔出引流管，術(shù)后第2天開始在醫(yī)師指導(dǎo)下行患肢手指、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后2 周行患側(cè)肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4 周復(fù)查骨折愈合情況。術(shù)后6 周行患側(cè)關(guān)節(jié)抗阻力及活動(dòng)范圍訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄3 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。于術(shù)后12個(gè)月參照Neer 標(biāo)準(zhǔn)評估患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率；于術(shù)前、術(shù)后3、6 及12個(gè)月采用Constant-Murley 評分評估患者肩功能；記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組圍術(shù)期指標(biāo)比較 3 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 3 組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 3 組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率比較 術(shù)后12個(gè)月，3 組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.332，P ＜0.05），A 組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均高于B、C 組（P ＜0.05）。見表2。

表2 3 組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率比較

2.3 3 組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較 3 組術(shù)前Constant-Murley 評分差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），A 組術(shù)后3、6 及12個(gè)月的Constant-Murley評分均顯著高于B、C 組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 3 組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評分比較 分

2.4 3 組并發(fā)癥發(fā)生率比較 A 組術(shù)后發(fā)生感染1例，內(nèi)固定松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.0%；B組發(fā)生感染3例，畸形愈合1例，內(nèi)固定松動(dòng)1例，骨折不愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率14.0%；C 組發(fā)生感染2例，畸形愈合2例，內(nèi)固定松動(dòng)2例，肱骨頭壞死1例，骨折不愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率16.0%。3 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.554，P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的T型鋼板固定可以保證骨折部位內(nèi)固定的穩(wěn)定性，但用于骨質(zhì)疏松性患者效果較差，且螺釘不能穿過對側(cè)皮質(zhì)，影響內(nèi)固定的效果，甚至可能出現(xiàn)固定失敗或肱骨頭內(nèi)翻畸形，影響預(yù)后[5]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折中的應(yīng)用得到了廣泛關(guān)注，具有切口較小、創(chuàng)傷較少等優(yōu)點(diǎn)，且能促進(jìn)骨折部位血液循環(huán)，減少對骨折部位的生物學(xué)環(huán)境影響，有利于骨折的快速恢復(fù)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，A 組圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于B、C 組，表明肩外側(cè)小切口閉合復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可以顯著減少對患者的創(chuàng)傷，而小切口閉合復(fù)位對于骨折周圍軟組織及骨膜損傷較小，有利于骨折部位的預(yù)后。此外，微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療能夠?yàn)楣钦鄄课惶峁?qiáng)有力的固定，有利于患者術(shù)后可早期康復(fù)鍛煉，進(jìn)而減少患者的住院時(shí)間，并有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果A組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于B、C 組，而術(shù)前和術(shù)后的Constant-Murley 評分也表明肩外側(cè)小切口閉合復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定更優(yōu)。螺釘和鎖定鋼板可通過鎖定產(chǎn)生抗拔出力和錨合力，形成成角穩(wěn)定性[8]，微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，有利于患者術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度得以明顯增加。穩(wěn)定的內(nèi)固定可以維持鋼板下骨膜和骨的正常血流供應(yīng)，保證了骨折的愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。此外，內(nèi)固定的穩(wěn)定性保證了關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的快速修復(fù)，這也是微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療效果更佳的原因。

綜上所述，肩外側(cè)小切口閉合復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可顯著改善骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者的臨床療效，減少手術(shù)創(chuàng)傷，骨折愈合快，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，且安全性高。