孫東方，馬曉梅，魯鵬聰，鄭家桔

乳腺癌為目前療效最佳的實(shí)體腫瘤之一[1]。乳腺癌根治術(shù)為目前早期乳腺癌患者的首選治療方案，但隨著病情發(fā)展，患者病灶可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腋下淋巴結(jié)則是乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移途徑，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也是導(dǎo)致患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后的主要因素[2]。臨床通過病理組織活檢及B超輔助等方式對(duì)患者進(jìn)行確診，病理活檢為診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，B超作為一種實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的影像手段，對(duì)早期篩查具有一定的臨床意義[3]。但該方法的敏感度、特異度均較差，有研究報(bào)道高頻彩色多普勒超聲、MRI 等影像學(xué)手段對(duì)于鑒別乳腺良惡性疾病具有較高的診斷效能[4]，本研究主要探討高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI成像（MRI）在乳腺癌腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年8月至2021年8月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的98例乳腺癌患者根治術(shù)前超聲及MRI 等影像資料，均符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次確診為乳腺癌；（2）參與本研究前一個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)放射治療和化學(xué)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身存在嚴(yán)重感染性癥狀或免疫功能障礙；（2）存在肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移腫瘤病灶；（3）伴有精神障礙無法配合或依從性較差拒絕配合者。98例患者中55例（56.12%）診斷為腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，年齡30 ～70歲，平均（50.2±5.4）歲；病程2 ～8年，平均（5.15±0.45）年；原發(fā)腫瘤直徑 1 ～ 5 cm，平均（3.12±0.38）cm。43例（43.88%）診斷為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，年齡32 ～68歲，平均（50.5±5.2）歲；病程3 ～7年，平均（5.22±0.18）年；原發(fā)腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.05±0.15）cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 采用GE 公司提供的GE VOLUSON730 pro彩色多普勒超聲儀，首先將探頭頻率設(shè)定為7 ～12 MHz，進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，囑患者取仰臥位，對(duì)腋下淋巴結(jié)的形態(tài)、回聲分布及鈣化等進(jìn)行掃描；后囑患者呈平臥位，并充分暴露雙側(cè)乳腺，將設(shè)備切換至彩色多普勒模式后，以乳頭為中心，按順時(shí)針方向，對(duì)病灶的內(nèi)部血流信號(hào)類型及分布情況進(jìn)行探查。

1.2.2 MRI 檢查方法 采用PHILIPS 1.5T MR Achieva 儀器，囑患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺分別置于線圈孔內(nèi)，常規(guī)行橫斷面掃描：采用FSET1WI（TR416、TE10）、T2WI加脂肪抑制序列（TR3787、TE120）、DWI 序列（TR4361、TE71）（b值0、800）行橫斷面掃描，層厚5 mm，層間距0 mm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用三維快速擾相梯度回波序列加脂肪抑制T1WI（TR7、TE3.5）橫斷面掃描共16個(gè)回合，層厚3 mm，F(xiàn)OV 280×342，矢狀位掃描，F(xiàn)OV 260×260；檢查前用22G 靜脈留置針建立靜脈通道，對(duì)比劑采用釓雙胺，劑量為0.2 ml/kg，速率3 ml/s，繼而快速推注20 ml0.9%氯化鈉注射液沖管。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄單獨(dú)采用高頻彩色多普勒超聲、MRI 以及高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI 下轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出情況。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷依據(jù)：（1）經(jīng)MRI 檢查當(dāng)病灶邊緣不規(guī)則、回聲呈不均勻強(qiáng)化、最短徑在5 mm 以上、淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之比（L/S）＞2、可見皮質(zhì)增厚（≥3 mm）、周圍脂肪間隙不清晰且淋巴門消失時(shí)可診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[6]；（2）經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，若病灶A(yù)dler血流在2 級(jí)及以上、表現(xiàn)為周邊型或混合型血流時(shí)可診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[7]。Adler血流信號(hào)分級(jí)[8]：主要包括周圍型、混合型、門型及分散型四種類型，包括0～3 級(jí)四個(gè)等級(jí)，1 級(jí)：病灶內(nèi)及周邊組織出現(xiàn)少量點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)；2級(jí)：病灶及周圍組織出現(xiàn)線狀血流信號(hào)，且血流分布走行較規(guī)則，呈樹枝狀；3級(jí)：病灶內(nèi)及周邊組織探及到豐富血流信號(hào)（3 條及以上），且血管交織成網(wǎng)狀，走行不規(guī)則。以上分級(jí)情況均由兩位資深超聲科醫(yī)師以雙盲法進(jìn)行分析。通過計(jì)算不同檢查方式的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度分別評(píng)估單獨(dú)應(yīng)用彩色多普勒超聲、MRI 及多普勒超聲聯(lián)合MRI 對(duì)腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式的檢出率比較 超聲結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)46例（46.94%），非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)52例（53.06%）；MRI結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)47例（47.96%），非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)51例（52.04%）；超聲聯(lián)合MRI 結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)53例（54.08%），非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)45例（45.92%）。

2.2 轉(zhuǎn)移性、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)MRI結(jié)果比較 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者L/S、皮質(zhì)厚度、ADC值、邊緣不規(guī)則、脂肪間隙不清晰、高DWI、強(qiáng)化不均及未見淋巴門與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 轉(zhuǎn)移、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者M(jìn)RI 結(jié)果比較

2.3 轉(zhuǎn)移性、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲結(jié)果比較 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的Adler 血流分級(jí)及血流類型與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 轉(zhuǎn)移、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多普勒超聲結(jié)果比較 例（%）

2.4 不同檢查方式診斷效能比較超聲聯(lián)合MRI 的診斷準(zhǔn)確率、敏感度及特異度均高于單獨(dú)超聲或MRI診斷（均P ＜0.05），見表3。

表3 不同檢查方式診斷效能比較 %

3 討論

目前認(rèn)為，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是乳腺癌患者病情轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，一般對(duì)于確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，臨床會(huì)采用淋巴清掃術(shù)進(jìn)行治療，但腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者大多無典型癥狀，若對(duì)未確診、懷疑伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者統(tǒng)一實(shí)施淋巴清掃可能導(dǎo)致患者的局部淋巴出現(xiàn)水腫征，此外還可能導(dǎo)致患者的癌細(xì)胞進(jìn)一步擴(kuò)散，對(duì)其手術(shù)療效及預(yù)后均有不良影響[9]?，F(xiàn)階段如何對(duì)腋下轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別診斷已成了臨床研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示98例患者經(jīng)超聲檢查后，診斷準(zhǔn)確率為81.63%，敏感度為85.94%，特異度為82.69%。多普勒超聲是一種基于常規(guī)超聲、可對(duì)病灶組織內(nèi)部血流情況進(jìn)行有效觀察的影像學(xué)檢查手段，通過對(duì)病灶內(nèi)血流的趨勢(shì)、信號(hào)強(qiáng)弱等進(jìn)行觀察，可實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤性質(zhì)的有效鑒別，高頻彩色多普勒超聲在多種良惡性腫瘤病灶中的診斷效能已得到相關(guān)研究證實(shí)[10]。良性腫瘤通常生長(zhǎng)速度較慢，其腫瘤內(nèi)部的血流數(shù)量少，且血流速度較慢；而惡性腫瘤通常生長(zhǎng)速度更快，需要更多新生血管支撐，因此惡性腫瘤病灶內(nèi)的血管更為密集、血流速度更快。本研究結(jié)果顯示兩組Adler 血流分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者的血流分級(jí)較非轉(zhuǎn)移性患者的更高，前者血流多為混合型，后者多為分散型。但部分非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)乳腺癌患者病灶內(nèi)的血流信號(hào)也較為豐富，且多普勒超聲對(duì)于部分微小血管的檢出率也較差，因此僅通過多普勒超聲的血流情況對(duì)患者進(jìn)行鑒別也可能出現(xiàn)漏診和誤診[11]。

目前，對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，臨床會(huì)在MRI手段下，通過觀察病灶的信號(hào)、邊緣、大小、是否存在淋巴結(jié)門等參數(shù)進(jìn)行鑒別。有研究顯示，MRI 檢查ADC值水平下降、DWI信號(hào)增強(qiáng)可提示原發(fā)病灶存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]，在實(shí)施彌散加權(quán)不同序列掃描后，也可通過觀察病灶的DWI 信號(hào)、ADC 值等參數(shù)對(duì)其性質(zhì)作進(jìn)一步診斷。本研究結(jié)果顯示經(jīng)MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率為83.67%，敏感度為90.16%，特異度為84.31%。在實(shí)施MRI 檢查時(shí)，受患者自身微血管循環(huán)的影響，其DWI 信號(hào)可能受到一定影響，由此也可導(dǎo)致其ADC發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致其診斷結(jié)果存在一定誤差。一般臨床在為患者實(shí)施MRI檢查時(shí)，會(huì)先進(jìn)行健康宣教，以告知患者正確的體位，并予以相應(yīng)呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，最大程度上降低圖像對(duì)結(jié)果造成的影響。為進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者的診斷效能，本研究顯示高頻多普勒超聲聯(lián)合MRI 檢查的準(zhǔn)確率為95.92%，敏感度為96.49%，特異度為95.56%，均高于單獨(dú)應(yīng)用多普勒超聲及MRI 檢查（均P ＜0.05）。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI 用于轉(zhuǎn)移、非轉(zhuǎn)移性乳腺癌淋巴結(jié)患者的診斷效能較高，更具臨床應(yīng)用價(jià)值。