戴云思，鄭存汪，陶永君

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是骨質(zhì)疏松患者最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于老年患者。有調(diào)查顯示在所有老年人骨折中約30%以上與骨質(zhì)疏松相關(guān)[1]。既往多數(shù)老年患者對(duì)OVCF重視不夠，常選擇臥床休息及保守治療，易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，生活質(zhì)量下降，致殘致死率增高[2]。近年，OVCF 被早期發(fā)現(xiàn)并實(shí)施經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP），臨床效果明顯，其中術(shù)前確定責(zé)任椎體是保證PKP 手術(shù)療效的關(guān)鍵[3]。有研究表明，MRI 是目前早期診斷OVCF 的主要方式，但部分患者因身體存在內(nèi)固定鋼板、血管支架及椎間盤(pán)假體等金屬植入物或存在幽閉恐懼癥等使其應(yīng)用受限[4]。因此，尋求可替代影像學(xué)方案已迫在眉睫。近年CT 已顯示出在骨關(guān)節(jié)病中的良好診斷價(jià)值，但其在確定OVCF 責(zé)任椎體中的價(jià)值仍待觀察。本研究對(duì)71例OVCF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比MRI與CT多平面重建對(duì)OVCF疼痛責(zé)任椎體的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年7月至2021年6月浙江省溫州市中醫(yī)院收治的71例OVCF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合OVCF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）行MRI 和CT 多平面重建，且資料完整；（3）骨折部位為胸腰椎椎體，骨密度T 值＜－2.5；（4）病程≤12 周；（5）行PKP 術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）OVCF伴神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀；（2）因惡性腫瘤、骨髓瘤、結(jié)核及化膿性感染等所致的病理性骨折；（3）陳舊性椎體壓縮性骨折；（4）存在明顯焦慮、恐懼或嚴(yán)重精神疾病等無(wú)法正常溝通者。其中男37例，女34例；年齡50～78歲，平均（67.9±12.3）歲；急性期50例，亞急性期21例。

1.2 方法

1.2.1 MRI 檢查 采用美國(guó)GE Signa HDX 1.5T磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，層厚4 mm，層間距0.4 mm，T1WI 和T2WI 矢狀面T1圖像層厚為4 mm；對(duì)于可疑病變椎體加掃STIR 序列，參數(shù)如下：（1）

TSE：T1WI TR 600 ms，TE=8 ms；T2WI TR 2 700 ms，TE 110 ms。（2）STIR 序列：TR 2 500 ms，TE 60 ms，TI 150 ms。

1.2.2 CT 多平面重建檢查 采用GE Optima CT680 64 排螺旋CT 進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，以骨折椎體為中心進(jìn)行掃描，在骨窗中觀察骨骼結(jié)構(gòu)，測(cè)量窗寬2 056 HU，窗位250 HU，并應(yīng)用自帶軟件對(duì)椎體進(jìn)行三維重建。

所有患者以上兩種檢查方式的影像學(xué)資料均由2位副高以上職稱(chēng)醫(yī)師分別獨(dú)立分析，當(dāng)分析結(jié)果不一致時(shí)，須請(qǐng)求以第3 位副高以上職稱(chēng)醫(yī)師進(jìn)行綜合分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa 系數(shù)表示，其中Kappa 值＞0.7 表示一致性較高，Kappa 值在0.4 ～0.7 表示一致性中等，Kappa值＜0.4 表示一致性較弱。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 和CT 多平面重建診斷OVCF急性期責(zé)任椎體比較 50例OVCF 急性期患者，共83個(gè)椎體行PKP 手術(shù)，MRI 和CT 多平面重建共同診斷73個(gè)責(zé)任椎體，兩者均無(wú)法確認(rèn)骨折情況的椎體有7個(gè)，兩種檢查方法診斷OVCF急性期責(zé)任椎體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.066，P ＞ 0.05）；Kappa 值為0.803，一致性較高。見(jiàn)表1。

表1 MRI 和CT 多平面重建診斷OVCF 急性期責(zé)任椎體比較 例

2.2 MRI 和CT多平面重建診斷OVCF亞急性期責(zé)任椎體比較 21例OVCF亞急性期患者，共36個(gè)椎體并行PKP手術(shù)，MRI 和CT 多平面重建共同診斷28個(gè)責(zé)任椎體，兩者均無(wú)法確認(rèn)骨折情況的椎體有5個(gè)，兩種檢查方法診斷OVCF急性期責(zé)任椎體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.094，P ＞0.05）；Kappa 值為0.719，一致性較高。見(jiàn)表2。

表2 MRI 和CT 多平面重建診斷OVCF 亞急性期責(zé)任椎體比較 例

2.3 OVCF 患者M(jìn)RI 和CT 多平面重建影像學(xué)表現(xiàn) 71例OVCF 患者119個(gè)椎體中嵌插型78個(gè)（65.55%），裂隙型41個(gè)（34.45%）；以CT矢狀面、冠狀面為主觀察進(jìn)行分析認(rèn)為椎體骨小梁相互嵌入所表現(xiàn)出的高密度致密帶為嵌插型骨折區(qū)域；椎體骨小梁、骨皮質(zhì)斷裂、分離所表現(xiàn)的低密度透亮線為裂隙型骨折區(qū)域。而MRI 多側(cè)重于骨折區(qū)域內(nèi)信號(hào)變化，T2WI、STIR 中椎體內(nèi)骨折區(qū)域比T1WI清晰，主要表現(xiàn)為不規(guī)則線狀低信號(hào)帶，T2WI低信號(hào)區(qū)周?chē)榛虿话楦咝盘?hào)水腫區(qū)，STIR中低信號(hào)骨折區(qū)域周?chē)喟楦咝盘?hào)水腫區(qū)。見(jiàn)圖1 ～2。

圖1 82歲，男性，L1 OVCF 的影像學(xué)圖片

3 討論

OVCF患者主要表現(xiàn)為腰背劇烈疼痛及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響身體健康和生活質(zhì)量。有研究表明新鮮骨折是導(dǎo)致OVCF 患者疼痛的主要因素之一，因此準(zhǔn)確判定椎體骨折是否為新鮮骨折是保證治療效果的前提[5]。相較于普通X 射線和普通CT，MRI 對(duì)新鮮OVCF 的診斷敏感度更為突出，與急性或亞急性的骨折椎體內(nèi)存在水腫有關(guān)，后者通過(guò)質(zhì)子成像原理在MRI 中呈現(xiàn)特異性病征圖像[6]。但并非所有患者均可行MRI 檢查，人體內(nèi)有金屬是該項(xiàng)檢查的絕對(duì)禁忌，因?yàn)榻饘僭贛RI 診斷儀內(nèi)可隨磁場(chǎng)轉(zhuǎn)換發(fā)生強(qiáng)制轉(zhuǎn)移而損傷周?chē)M織。在該特殊情況下，有學(xué)者推薦進(jìn)行CT 多平面重建，但關(guān)于兩者在確定OVCF 疼痛責(zé)任椎體的價(jià)值方面尚無(wú)定論[7]。

圖2 72歲，女性，T8、9、12 OVCF 的影像學(xué)圖片

本研究結(jié)果顯示MRI和CT多平面重建在確定疼痛責(zé)任椎體上均具有較高的準(zhǔn)確性，且兩者對(duì)比差異不明顯，其值分別為0.803 和0.719。這提示MRI 和CT 多平面重建在確定OVCF 患者急性期和亞急性期疼痛責(zé)任椎體上均具有較高的一致性，與大部分學(xué)者的研究結(jié)論基本一致[8]。但單純確定疼痛責(zé)任椎體無(wú)法保障OVCF 預(yù)后，有研究顯示術(shù)前分析骨折線形態(tài)對(duì)OVCF患者的損傷機(jī)制、疾病分型及手術(shù)方式等均十分重要，提醒臨床醫(yī)生須重視椎體內(nèi)骨折區(qū)域的類(lèi)型[9]。既往有學(xué)者根據(jù)椎體骨折形態(tài)學(xué)特點(diǎn)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折進(jìn)行分類(lèi)，包括：（1）楔形、雙凹形、塌陷壓扁形；（2）前凸型、弓型、投射型、凹面型及前凹型；（3）整體型、上方型、前方型、下方型、后方型及中央型等。為OVCF患者臨床診斷及治療提供了一定依據(jù)，但以上分型是基于X 線或MRI，未涉及骨折區(qū)域內(nèi)形態(tài)類(lèi)型，存在一定局限性，不利于損傷機(jī)制分析及治療方案的制定[10]。

本研究采用CT 多平面重建進(jìn)行骨折內(nèi)區(qū)域分型，發(fā)現(xiàn)骨小梁和骨皮質(zhì)斷裂方面優(yōu)于X 射線和MRI，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)主要存在嵌插型和裂隙型兩種骨折區(qū)域內(nèi)類(lèi)型，臨床工作者在術(shù)前須仔細(xì)分析責(zé)任椎體CT 及MRI 椎體內(nèi)骨折區(qū)域，明確其形態(tài)類(lèi)型，以完善術(shù)中操作。既往研究認(rèn)為采用MRI 診斷OVCF 十分重要，主要表現(xiàn)為T(mén)1WI為低信號(hào)，T2WI、STIR 高信號(hào)，且STIR 高信號(hào)敏感度最高，但對(duì)于椎體內(nèi)骨折區(qū)域內(nèi)信號(hào)特點(diǎn)未做清晰闡述[11]。本研究發(fā)現(xiàn)MRI 在診斷OVCF時(shí)，T2WI、STIR中椎體內(nèi)骨折區(qū)域比T1WI 清晰，主要表現(xiàn)為不規(guī)則線狀低信號(hào)帶；T2WI 低信號(hào)區(qū)周?chē)喟榛虿话楦咝盘?hào)水腫區(qū)，而STIR 中低信號(hào)骨折區(qū)域周?chē)喟楦咝盘?hào)水腫區(qū)。