馬國(guó)強(qiáng)，邵妙婷，曹玲，潘鵬程

上頜竇底提升術(shù)是由于患者上頜骨高度不足，種植體不能有效埋入，需要增加上頜骨高度而進(jìn)行的一種手術(shù)。傳統(tǒng)上頜竇外側(cè)壁開(kāi)窗術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后反應(yīng)大，腫痛明顯，嚴(yán)重影響術(shù)后效果[1]。經(jīng)牙槽嵴頂?shù)臎_頂提升法提升上頜竇底，簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)的過(guò)程，是臨床最常用、最經(jīng)濟(jì)，同時(shí)比較有效的方法，但此方法提升范圍有限，需要手術(shù)醫(yī)生具有較好的工作經(jīng)驗(yàn)及敏銳的手感。因此，手術(shù)后的療效具有一定的不確定性，同時(shí)對(duì)于骨高度小于5 mm 的患者應(yīng)慎重使用此方法[2-3]。上頜竇內(nèi)提升工具盒（CAS-KIT）工具提升法也是常用的上頜竇底提升術(shù)方法之一，可以快速安全的提升上頜竇膜高度[4]。目前關(guān)于上頜竇底沖頂提升法和CAS-KIT 工具提升法的文獻(xiàn)報(bào)道較多，本研究探討上頜竇底沖頂提升法與CAS-KIT 工具提升法用于上頜竇底提升術(shù)對(duì)手術(shù)時(shí)間及種植體留存率的影響，為臨床治療方案提供更多參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月至2021年1月在浙江省金華口腔醫(yī)院行上頜竇底提升術(shù)并同期種植的97例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上頜竇底提升術(shù)手術(shù)指征[5]；（2）上頜后牙區(qū)缺失時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；（3）錐形束CT顯示上頜竇底距種植位點(diǎn)牙槽嵴頂高度3 ～10mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的上頜竇病變；（2）上頜竇底有明顯的分隔；（3）存在全身系統(tǒng)性疾??；（4）存在其他手術(shù)禁忌證，如鄰牙根尖周病變、急性牙周炎等；（5）對(duì)本研究用藥禁忌；（6）臨床資料不完整。按手術(shù)方式不同分為A 組（47例）和B組（50例），兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者簽署知情同意書(shū)，評(píng)估患者的全身健康情況，檢查患者上后牙缺失情況后拍攝上頜牙槽嵴的CBCT 影像，評(píng)估上頜牙槽嵴及上頜竇狀況，測(cè)量剩余牙槽嵴高度和骨高度。

1.2.2 上頜竇底沖頂提升法（A組） 患者常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)行口腔局部麻醉，嵴頂偏腭切口，常規(guī)備洞、沖頂，鼓氣法檢查是否穿孔。若有穿孔表現(xiàn)，提升幅度＜2 mm，植體長(zhǎng)度8 mm（即原始骨高度最小6mm），則填塞少量明膠海綿，植入種植體；若存在穿孔表現(xiàn)，且原始骨高度不足5mm，則放棄種植。無(wú)穿孔表現(xiàn)者，上頜竇底提升幅度＞3mm，均植入Bio-Oss骨顆粒或Bio-Collagen骨膠原（Geistlich，瑞士），同期植入種植體。植入扭力≥25 N · cm 者采用非潛入式縫合，＜25N·cm 者采用潛入式縫合。提升幅度＜3 mm，可以選擇植入或不植入Bio-Oss 骨顆粒。

1.2.3 CAS-KIT工具提升法（B組） 患者常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)行口腔局部麻醉，嵴頂偏腭切口，翻瓣，選擇CAS-KIT工具盒（韓國(guó)Osstem公司）中特殊鉆頭在止停器控制下逐級(jí)備洞到上頜竇底，專用工具加壓注水2 次，0.3 ml/次，以剝離上頜竇黏膜，鼓氣法檢查是否穿孔。若有穿孔表現(xiàn)，提升幅度＜2 mm，選擇植入8mm植體（即原始骨高度最小為6mm），填塞少量明膠海綿，植入種植體；若穿孔且原始骨高度＜5 mm，則放棄植入。無(wú)穿孔表現(xiàn)者根據(jù)植體直徑備洞至終末鉆，預(yù)計(jì)提升幅度＞3 mm 者，逐步填塞Bio-Oss骨顆粒（Geistlich，瑞士），提升至合適高度，同期植入種植體。植入扭力≥25N·cm者，采用非潛入式縫合，＜25 N·cm 者采用潛入式縫合。提升幅度＜3 mm，可以選擇植入或不植入骨顆粒。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后兩組均口服頭孢拉定膠囊（哈藥集團(tuán)制藥總廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H23020938，0.5g/次，每6小時(shí)1次，3 次/d）和醋酸地塞米松片（重慶科瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020446，0.75 mg/次，2 次/d），持續(xù)用藥3 d。同時(shí)使用呋麻滴鼻液（無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026507，1 ～3 滴/次，3 次/d），持續(xù)滴鼻用藥3 d；復(fù)方氯己定漱口液（錦州本天藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064218，10 ml/次，3 ～4 次/d，）漱口，連續(xù)使用7 d。術(shù)后3 ～4個(gè)月對(duì)潛入式縫合患者進(jìn)行二次手術(shù)。所有患者在術(shù)后4 ～6個(gè)月進(jìn)行上部取模和修復(fù)。同時(shí)在術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月時(shí)，拍攝CBCT觀察患者骨高度情況。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分[6]；（2）植骨及種植體數(shù)量；（3）縫合方式；（4）術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月骨高度及骨高度提升高度；（5）術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查）種植體留存率；（6）并發(fā)癥（術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎及耳石癥）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后VAS 評(píng)分比較 兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A 組術(shù)后VAS 評(píng)分高于B 組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后VAS 評(píng)分比較

2.2 兩組種植系統(tǒng)、種植體數(shù)量及愈合方式比較 A組28例植骨（植入38 枚種植體），19例不植骨（植入26 枚種植體），共植入64 枚種植體；B組31例植骨（植入42 枚種植體），19例不植骨（植入27 枚種植體），共植入69 枚種植體。兩組植骨及種植體數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.060、0.031，均P ＞0.05）。A 組31例（65.96%）潛入式縫合，其余為非潛入式縫合方式；B組28例（52.54%）潛入式縫合患者，其余為非潛入式縫合；兩組縫合方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.008，P ＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后骨高度及上頜竇底提升高度比較 兩組術(shù)前骨高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；A 組術(shù)后骨高度低于B 組，術(shù)后較術(shù)前的提升高度也低于B 組（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后骨高度及上頜竇底提升高度比較 mm

2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)種植體留存率比較 A 組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)種植體留存率為96.87%，B 組為95.65%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。A 組2例種植體失敗都是由于創(chuàng)口開(kāi)裂造成。B組3例種植體失敗，其中2例由于局部感染導(dǎo)致，1例由于骨結(jié)合失敗導(dǎo)致。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)種植體留存率比較 枚（%）

2.5 兩組并發(fā)癥比較 A 組并發(fā)癥發(fā)生率為10.94%，B 組為10.14%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.022，P ＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 枚

3 討論

上頜竇是位于上頜骨體內(nèi)的一個(gè)錐形空腔，對(duì)發(fā)音有重要的共鳴作用。臨床上，許多患者因?yàn)樯项M后牙區(qū)長(zhǎng)期缺牙、上頜竇汽化等原因?qū)е卵啦酃俏s明顯，剩余牙槽骨的骨量高度不足，無(wú)法植入常規(guī)長(zhǎng)度的種植體[7]。上頜竇底提升術(shù)是將與后牙種植區(qū)相鄰的上頜竇底上抬，以增加局部垂直骨高度使其滿足種植體植入需求，從而保證種植牙長(zhǎng)期的穩(wěn)固和咬合負(fù)重[8]。上頜竇底沖頂提升法與CAS-KIT 工具提升法是臨床常見(jiàn)的提升上頜竇底的方法，既往研究多報(bào)道上頜竇底沖頂提升法或CAS-KIT工具提升法的臨床應(yīng)用，對(duì)于兩者的對(duì)比分析報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示上頜竇底沖頂提升法術(shù)后VAS 評(píng)分高于CAS-KIT 工具提升法，與蔣波等[9]報(bào)道的結(jié)果相似，這提示兩種方法用于上頜竇底提升術(shù)的手術(shù)操作時(shí)間相當(dāng)，而上頜竇底沖頂提升法術(shù)后患者疼痛更明顯。分析其原因可能是上頜竇底沖頂提升法在手術(shù)過(guò)程中需使用錘子敲擊上頜竇底骨板，使其斷裂，因此患者術(shù)后仍有較明顯的疼痛感。本研究結(jié)果顯示，CAS-KIT 工具提升法術(shù)后骨高度及提升高度均高于上頜竇底沖頂提升法，與王仁飛等[10]報(bào)道基本一致。CAS-KIT 工具提升法應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)對(duì)患者骨高度的改善效果更佳，這是因?yàn)镃AS 鉆可以獲得較好的植入扭力、初期穩(wěn)定性及植入手感等，同時(shí)能促進(jìn)錐形骨和骨輸入通道的形成，對(duì)提升骨高度效果更好。但基于本研究病例數(shù)相對(duì)較少，后期仍需采用多中心、大樣本臨床研究進(jìn)行深入分析。本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)種植體留存率均接近100%，與李錦宇等[11]的研究報(bào)道相似，提示上頜竇底沖頂提升法與CASKIT工具提升法應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)均有較高的種植體留存率。同時(shí)對(duì)于種植早期失敗的種植體進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)A 組2例種植體失敗都是由于創(chuàng)口開(kāi)裂造成，B 組3例種植體失敗中2例由于局部感染導(dǎo)致，1例由于骨結(jié)合失敗導(dǎo)致，后期需進(jìn)一步采用大樣本研究深入分析可能造成種植體失敗的原因。

既往研究報(bào)道，在上頜竇底提升術(shù)過(guò)程中，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括感染、術(shù)中穿孔及上頜竇膜炎等[12-13]。由于上頜黏膜較薄，因此發(fā)炎、穿孔發(fā)生率較高，而在種植體植入后，患者可出現(xiàn)局部感染，若發(fā)生以上并發(fā)癥需立即拔出種植體，待傷口消炎、愈合后方可再次植入植體。本研究結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），與席云昊等[14]報(bào)道結(jié)論相似，提示上頜竇底沖頂提升法與CAS-KIT工具提升法應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)均有一定的并發(fā)癥。上頜竇底沖頂提升法與CAS-KIT工具提升法應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量骨高度；（2）擴(kuò)孔深度合適，保護(hù)上頜竇黏膜；（3）部分上頜竇內(nèi)與骨分隔者易造成黏膜撕裂；（4）對(duì)老年骨質(zhì)疏松伴有上頜竇骨高度不足患者，應(yīng)結(jié)合術(shù)前的CBCT，和增加術(shù)中的級(jí)差備洞，提高種植扭力，改善種植體穩(wěn)定性。