姜振華，馬海亮

冠心病是常見心血管疾病，以高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率為特點(diǎn)[1]。脂蛋白a（Lp-a）的脂質(zhì)成分類似于低密度脂蛋白（LDL），是一類獨(dú)立的脂蛋白，現(xiàn)已被證實(shí)與動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌梗死及缺血性卒中等疾病密切相關(guān)[2-4]。SYNTAXII 評(píng)分系統(tǒng)在先前SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上結(jié)合了患者的年齡及多臟器的功能評(píng)價(jià)等，對(duì)患者的病情及預(yù)后判斷更為精準(zhǔn)[5-7]。本研究就Lp-a 和SYNTAX II 評(píng)分的關(guān)系進(jìn)行探討，以期為老年冠心病高?；颊叩姆乐翁峁├碚撘罁?jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-12月浙江省紹興市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科因“胸悶、胸痛”收治住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，性別不限；（2）患者簽署知情告知同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯肝功能異?；蚝喜⒙愿窝资氛?；（2）合并惡性腫瘤，免疫系統(tǒng)系統(tǒng)疾病或者應(yīng)用激素治療者；（3）合并擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病及急性心肌炎者；（4）既往明確存在冠心病已行介入治療或者冠狀動(dòng)脈搭橋者。

1.2 方法

1.2.1 病歷資料 收集患者基本資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、現(xiàn)病史、既往基礎(chǔ)疾病史[如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、外周血管病等]及吸煙史等。

1.2.2 血清指標(biāo) 于入院后第2天清晨空腹留取血清，完成生化檢測(cè)。采用Beckman coulter AU5700 檢測(cè)血脂全套，包括三酰甘油（TG，GPO-POD法）、總膽固醇（TC，酶法）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，過氧化氫酶清除法）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，表面活性劑清除法）、載脂蛋白A（Apo-A，免疫比濁法）、載脂蛋白B（Apo-B，免疫比濁法）、脂蛋白a（Lp-a，免疫透射比濁法）及血清肌酐值（Scr，肌氨酸氧化酶法）。依據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、Scr 水平，通過e-GFR 計(jì)算公式得出肌酐清除率（e-GFR）。

1.2.3 心臟超聲 采用飛利浦超聲儀（EPIQ -7）分別在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心和兩腔心切面采集左心房?jī)?nèi)徑（LAID）、室間隔舒張末期厚度（IVSd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。采用改良Simpson 雙平面法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈造影 患者排除手術(shù)禁忌后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。術(shù)中左冠狀動(dòng)脈顯影采取5～6個(gè)體位展示病變，右冠狀動(dòng)脈顯影采用2 ～3個(gè)體位展示病變。利用網(wǎng)站（syntaxscore.org）在線計(jì)算患者SYNTAX 評(píng)分。結(jié)合患者年齡、性別、e-GFR、是否為左冠脈優(yōu)勢(shì)，是否合并COPD和外周血管病（PVD）加權(quán)得出SYNTAXII 評(píng)分（m.medsci.cn/scale）。利用中位數(shù)法將患者分為SYNTAXII 低危組和高危組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較以Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析利用spearman 檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素線性回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 最終納入患者267例，其中男148例，女119例；平均年齡（76.0±11.4）歲。SYNTAXII 高危組133例，SYNTAXII 低危組134例。SYNTAXII 高危組Lp-a、TC、PVD 發(fā)病率、吸煙和左冠優(yōu)勢(shì)型比例均高于低危組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 Lp-a 與SYNTAXII 評(píng)分相關(guān)性分析 Lp-a水平與SYNTAXII評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.615，P ＜0.05），見圖1。

圖1 Lp-a 與SYNTAX II Score 相關(guān)分析

2.3 多因素線性回歸分析 以SYNTAX II 評(píng)分為因變量，TC、Lp-a、PVD、吸煙史、左冠脈優(yōu)勢(shì)型為自變量。Lp-a、吸煙史是SYNTAX II 評(píng)分高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 SYNTAX II 評(píng)分多因素回歸分析

3 討論

血脂異常屬于致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，在老年人群中尤為常見。隨著口服降脂藥物的應(yīng)用，傳統(tǒng)血脂項(xiàng)目控制已有改觀[8-9]。Lp-a 是一種特殊形式的低密度脂蛋白，可氧化成為ox-Lp-a，通過加強(qiáng)巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯化作用，加重冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊易損性，具有促動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的作用。相關(guān)研究表明Lp-a 在個(gè)體中的濃度相對(duì)穩(wěn)定，他汀類藥物幾乎對(duì)其沒有影響[2]。

SYNTAX 評(píng)分系統(tǒng)被用于評(píng)價(jià)復(fù)雜冠脈病變[4]。SYNTAX 研究組認(rèn)為其能較好預(yù)測(cè)臨床預(yù)后，但SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)也有局限性，只著眼于冠狀動(dòng)脈病變本身，未涉及患者全身情況。應(yīng)運(yùn)而生的SYNTAX II 評(píng)分在SYNTAX 的基礎(chǔ)上結(jié)合了患者的年齡及多臟器的功能評(píng)價(jià)等方面，對(duì)患者的治療決策選擇及預(yù)后判斷更為精準(zhǔn)[6-7]。

本研究發(fā)現(xiàn)SYNTAXII評(píng)分高危組患者的Lp-a 水平高于低危組（P ＜0.05），Lp-a 水平與SYNTAXII評(píng)分呈正相關(guān)，且Lp-a 是SYNTAX II 評(píng)分高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與武文峰等[10]研究結(jié)果類似。這表明Lp-a 具有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用，其機(jī)制包括：（1）Lp-a 與纖溶酶原（PLG）結(jié)構(gòu)具有高度同源性[11]，與PLG受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，從而干擾PLG向纖溶酶的轉(zhuǎn)化，從而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)微血栓形成。（2）Lp-a 可氧化成為ox-Lp-a，升高的Lp-a 通過局部炎癥反應(yīng)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，加強(qiáng)巨噬細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯化作用，加重冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊易損性。（3）Lp-a 還能通過Apo-A 與-整合素Mac-1 特異性相互作用，誘發(fā)血栓事件[12]。Lp-a 水平與SYNTAX II 評(píng)分呈正相關(guān)，也意味著Lp-a 致動(dòng)脈粥樣硬化作用并不局限于冠狀動(dòng)脈本身，Lp-a 加強(qiáng)腎肌型動(dòng)脈的粥樣硬化，腎小球纖維化、萎縮，逐漸導(dǎo)致有效腎單位的減少，繼發(fā)慢性缺血性腎病。

本研究發(fā)現(xiàn)吸煙是SYNTAX II 評(píng)分高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與先前的研究結(jié)果類似[13]。既往研究認(rèn)為性別差異對(duì)冠心病嚴(yán)重程度存在較大影響[14]，但本研究發(fā)現(xiàn)低危組和高危組患者之間的性別構(gòu)成比例并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]與研究入選人群均為老年患者，女性雌激素水平顯著下降，對(duì)心血管的保護(hù)作用減弱，冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素已基本無異于男性患者。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，僅關(guān)注了Lp-a和SYNTAXII 評(píng)分之間的關(guān)系，希望未來可結(jié)合新上市的前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶抑制劑（PCSK9）等新型治療手段設(shè)計(jì)前瞻性研究，關(guān)注其是否會(huì)降低Lp-a 水平，及對(duì)冠心病高?；颊叩呐R床獲益。（2）研究中未涉及患者的調(diào)節(jié)血脂藥物的具體使用情況。