朱超，鄭笑娟

不明原因栓塞性卒中（ESUS）為無明顯心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)、顱內(nèi)缺血區(qū)域的供血?jiǎng)用}狹窄小于一半及不存在其他任何明顯的病因（如動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、偏頭痛、藥物濫用等）的非腔隙性卒中[1]。卵圓孔未閉（PFO）引起的右向左分流（RLS）可能是導(dǎo)致ESUS 的潛在病因之一[2-4]。由于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的半侵入性特質(zhì)，部分患者無法耐受致不能配合完成Valsalva 動(dòng)作[4-5]，因此無創(chuàng)、簡便的經(jīng)胸右心聲學(xué)造影（cTTE）成為了更多疑存PFO 導(dǎo)致ESUS 患者的首選檢查。本研究通過cTTE 聯(lián)合超聲檢查，觀察cTTE 對RLS 的檢出率，以及不同來源RLS的分流量分級，并分析cTTE陽性組與cTTE陰性組超聲檢查結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院2019年5月到2021年12月收治的ESUS患者50例，均符合：（1）完善顱腦CT/MRI、CTA/MRA、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖，符合ESUS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）行經(jīng)胸cTTE 檢查及超聲檢查；（3）數(shù)據(jù)資料完整；（4）非限制行為能力者，且簽署cTTE 檢查知情同意書。其中男38例，女12例；年齡26 ～70歲，平均（50.2±10.4）歲。根據(jù)cTTE 檢查結(jié)果分為陽性組和陰性組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與對比劑 采用Philips A50及Mindray Resona 7s 彩色超聲診斷儀，相控陣探頭與線陣探頭，探頭頻率分別為1.0 ～5.0 MHz、5.0 ～12.0 MHz，對比劑使用改良0.9%氯化鈉注射液微泡對比劑（1 ml 空氣+1 ml 自體回抽血+8 ml 0.9%氯化鈉注射液）。

1.2.2 cTTE 檢查 于患者左肘正中靜脈留置靜脈通路，連接三通開關(guān)，正式檢查前先抽取少量0.9%氯化鈉注射液連接開關(guān)注入，以檢查三通開關(guān)及靜脈通路是否通暢。操作時(shí)，囑患者取左側(cè)臥位，適當(dāng)抬高左臂充分暴露心前區(qū)，選取清晰的四腔心切面，阻斷靜脈通道后來回快速推注對比劑使之充分混合產(chǎn)生微泡，后以彈丸方式快速注入，先后觀察靜息狀態(tài)及Valsalva 動(dòng)作后左心腔內(nèi)微泡顯影情況，注入時(shí)即刻開始留存約60 s動(dòng)態(tài)圖。選取微泡最多的四腔心切面評定RLS 分級，無分流：未見微泡；少量：≤10個(gè)微泡；中量：11 ～20個(gè)微泡；大量：＞20個(gè)微泡[6]。 3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心腔出現(xiàn)微泡，考慮來自PFO（圖1），5個(gè)心動(dòng)周期后出現(xiàn)則考慮來自肺循環(huán)[7-8]。

圖1 PFO來源的RLS

1.2.3 超聲檢查 囑患者去枕平臥位，抬高下頜充分暴露頸部，分別檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及無名動(dòng)脈，測量并記錄內(nèi)中膜厚度、斑塊大小、是否有易損/潰瘍斑塊（圖2）、血管血流充盈情況及血流頻譜。觀察有無動(dòng)脈粥樣硬化，是否存在動(dòng)脈斑塊，是否存在易損/潰瘍斑塊，斑塊數(shù)量，以及累及循環(huán)范圍。

1.2.4 臨床資料 收集患者臨床病史資料，包括是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥，或同時(shí)合并兩種及以上疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 cTTE 檢查結(jié)果 cTTE 陽性組28例，陽性率為56.00%（28/50）。其中PFORLS 的比例為67.86%（19/28），肺循環(huán)（P）引起的 RLS 的比例為 32.14%（9/28），不同RLS 分流量分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.183，P ＞0.05）。見表1。

表1 不同RLS 來源的分流量分級情況 例（%）

圖2 潰瘍型斑塊的“火山口”征

2.2 兩組超聲檢查結(jié)果比較 cTTE 陰性組合并動(dòng)脈粥樣硬化的比例、存在易損/潰瘍斑塊的比例大于cTTE 陽性組（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組超聲檢查結(jié)果比較 例（%）

2.3 兩組臨床資料比較 cTTE 陰性組同時(shí)合并糖尿病、高血壓、高脂血癥中兩種及以上疾病的比例大于cTTE 陽性組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床資料比較 例（%）

3 討論

發(fā)生ESUS的潛在病因有七大分類[1，9]，本研究中的PFO 與動(dòng)脈粥樣硬化也在其中。PFO 是胎兒在母體內(nèi)心臟的正常血循環(huán)通道出生后未完全融合的縫隙[10]，右心壓力過高時(shí)靜脈系統(tǒng)或右心內(nèi)存在的栓子，會(huì)通過縫隙由左心、主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)引起反常栓塞[11-12]，從而導(dǎo)致卒中的發(fā)生。本研究患者先前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯PFO 及其他結(jié)構(gòu)異常，cTTE 檢查陽性率達(dá)56.00%，且 PFO-RLS 占絕大多數(shù)（67.86%），這提示此類患者中，PFO 是不可輕視的一環(huán)。常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查由于卵圓孔縫隙過小、肺部情況、儀器分辨率等影響常表現(xiàn)為假陰性；而cTTE 檢查是基于對比劑微泡與血液存在明顯聲阻抗，產(chǎn)生強(qiáng)散射，且無異常時(shí)不通過肺循環(huán)的原理，通過觀察心腔內(nèi)微泡的顯影路徑、周期等來判斷是否存在PFO[13]，能有效規(guī)避大部分假陰性的發(fā)生，對輔助臨床明確診斷有積極意義。當(dāng)ESUS患者表現(xiàn)為大量分流或合并房間隔瘤等情況時(shí)，手術(shù)封堵可明顯降低卒中復(fù)發(fā)率[14]。另有研究表明，針對此類患者脫落的紅色或混合血栓，使用抗凝藥物的獲益性更高[9，15]。

無解剖變異情況下，主動(dòng)脈弓上的動(dòng)脈逐步延伸構(gòu)成供應(yīng)大腦血流的前、后循環(huán)。動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)時(shí)，血管內(nèi)中膜增厚，血管壁失去彈性、變脆[16]，逐漸形成粥樣硬化斑塊，若出現(xiàn)纖維帽破裂、含脂質(zhì)核心或斑塊內(nèi)出血等超聲表現(xiàn)，稱之為易損斑塊[17]。本研究發(fā)現(xiàn)在cTTE陰性組中頸部動(dòng)脈粥樣硬化、存在易損或潰瘍斑塊的比例明顯高于陽性組同時(shí)陰性組中多發(fā)斑塊、前后循環(huán)均累及的比例也相對高于陽性組，這提醒我們在無明顯心源性潛在病因的ESUS患者中，動(dòng)脈源性栓塞需被更加重視。當(dāng)易損斑塊破裂爆發(fā)血栓事件時(shí)易形成白色血栓。有研究表明此類患者對抗血小板治療的反應(yīng)更佳[9]。近年來，隨著超微血管成像技術(shù)的發(fā)展，大大提高了斑塊內(nèi)新生血管的檢出率[17]。通過觀察兩組患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)cTTE 陰性組中合并糖尿病、高血壓、高脂血癥中兩種及以上疾病的比例明顯高于陽性組，因此臨床決策時(shí)也需考慮上述疾病與動(dòng)脈源性栓塞的關(guān)聯(lián)性，調(diào)整治療方案。

綜上所述，對ESUS患者行cTTE聯(lián)合超聲檢查，能在第一時(shí)間幫助臨床確定ESUS 患者是否存在RLS，判斷栓子來源，并且從影像學(xué)角度分析動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損情況，以及對患者顱內(nèi)血流的影響，從而輔助臨床選擇更適合的治療方案，以達(dá)到最佳療效。