趙家立

多發(fā)創(chuàng)傷患者機(jī)體損傷大、常危及生命安全，具有突發(fā)性、傷情嚴(yán)重、失血量大、變化迅速及并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1]。大量輸血是救治多發(fā)傷患者生命的重要措施，以往研究認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)使用全血進(jìn)行輸血治療。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，成分輸血逐漸替代全血輸注成為輸血救治的重要手段，成分輸血中血漿（FP）與紅細(xì)胞（RBC）的比例一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題。研究顯示，多發(fā)性創(chuàng)傷患者失血較多，大量輸注紅細(xì)胞懸液可稀釋凝血因子，導(dǎo)致凝血障礙，影響患者的恢復(fù)及生存質(zhì)量[2-3]，因此探討更為合理的FP/RBC 比例輸注方案對(duì)于多發(fā)性創(chuàng)傷患者的救治十分重要。本研究探討了不同成分輸血比例對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者輸血后不同時(shí)間凝血功能、血液指標(biāo)及炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省諸暨市人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的多發(fā)性創(chuàng)傷患者186例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合多發(fā)性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分＞15 分；（3）年齡≥18歲；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器損傷或功能障礙；（2）合并凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病；（3）合并感染、腫瘤等；（4）近期服用影響凝血功能藥物。依照輸注血漿（FP）∶紅細(xì)胞（RBC）的比例分為A組（1∶1）、B 組（1∶1 ＜比例＜1∶2）、C 組（≥1∶2）3 組，各62例。

1.2 方法 患者入院后立即行吸氧、心電監(jiān)測(cè)等搶救措施，并行凝血、血生化、血常規(guī)等檢測(cè)。建立靜脈通道，其中一條輸注晶體及人工膠體進(jìn)行允許性低血壓液體復(fù)蘇，一條輸注冰凍血漿及紅細(xì)胞，F(xiàn)B∶RBC 比例根據(jù)分組進(jìn)行。所有患者于輸血后1、3 d 再次收集血液檢測(cè)凝血功能、血液指標(biāo)及炎癥因子水平。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄輸血前及輸血后1、3 d凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及國際標(biāo)準(zhǔn)化值（INR）指標(biāo)。記錄輸血前及輸血后1、3d 血小板（PLT）、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）。記錄輸血前及輸血后1、3d 白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-（TNF- ）水平。記錄大出血、深靜脈血栓等不良反應(yīng)發(fā)生率，并記錄ICU 住院時(shí)間、休克糾正時(shí)間及血容量恢復(fù)時(shí)間及28 d 傷死率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析和t 檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般資料比較 3 組性別、年齡、致傷原因及致傷部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 3 組一般資料比較

2.2 3 組輸血前后凝血功能比較 3 組輸血后1、3 d PT、APTT較輸血前顯著延長，F(xiàn)IB顯著降低，INR顯著增加（均P＜0.05），A 組各指標(biāo)均優(yōu)于B、C 組（t≥5.432，均P ＜0.05），見表2。

表2 3 組輸血前后凝血功能比較

2.3 3 組輸血前后血液指標(biāo)比較 3 組輸血后1、3 d PLT較輸血前顯著降低，Hb、HCT 較輸血前顯著升高（均P ＜0.05）， A 組各指標(biāo)均優(yōu)于B、C 組（t≥3.299，均P ＜0.05）。見表3。

表3 3 組輸血前后血液指標(biāo)比較

2.4 3 組輸血前后炎癥因子水平比較

3 組輸血后1、3 d IL-6、TNF- 顯著高于輸血前（均P ＜0.05），A 組各指標(biāo)均高于B、C 組（t≥5.868，均P ＜0.05）。見表4。

表4 3 組輸血前后炎癥因子水平比較

2.5 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組發(fā)生深靜脈血栓3例，B 組發(fā)生深靜脈血栓2例，C組發(fā)生大出血1例，深靜脈血栓3例。3 組大出血、深靜脈血栓發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.011、0.261，均P ＞0.05）。

2.6 3 組輸血治療效果比較 A、B 組ICU 住院時(shí)間、休克糾正時(shí)間及血容量恢復(fù)時(shí)間均短于C 組（t≥6.848，均P ＜0.05），3 組28 d 傷死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 3 組輸血治療效果比較

3 討論

近年來多發(fā)性創(chuàng)傷患者呈不斷增加的趨勢(shì)，救治以大量輸血為主。研究顯示[5]，急性創(chuàng)傷患者尤其是大出血患者大量紅細(xì)胞懸浮液輸注會(huì)稀釋凝血因子，導(dǎo)致患者凝血功能障礙，加之患者低體溫和酸中毒等，影響患者的預(yù)后。因此，探討安全有效的輸血方案對(duì)于多發(fā)性損傷患者的良好預(yù)后具有重要意義。

成分輸血在創(chuàng)傷性失血患者中的應(yīng)用具有較好的臨床價(jià)值，在大量輸血的同時(shí)，輸注血小板、冷沉淀及血漿等可補(bǔ)充凝血因子，從而有效防止凝血功能障礙的發(fā)生[6-8]。目前臨床多采用FP 與RBC 的混合品，而不同F(xiàn)P 與RBC 輸注比例對(duì)于患者的預(yù)后將產(chǎn)生直接影響。本研究結(jié)果顯示，輸血后1、3d各組PT、APTT 較輸血前顯著延長，F(xiàn)IB 顯著降低，INR顯著增加，這與一些研究結(jié)果相類似[9-10]，但A 組各指標(biāo)顯著優(yōu)于B、C組，提示采用FB∶RBC=1∶1 輸注更有助于患者凝血功能恢復(fù)。C 組患者凝血功能障礙較其他兩組更顯著，這可能與血漿輸注比例較低、凝血因子未能及時(shí)恢復(fù)至正常水平有關(guān)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，A 組輸血后PLT、Hb 及HCT 水平顯著優(yōu)于其他兩組，提示采用FB∶RBC=1∶1 輸注更有效地恢復(fù)了患者的血液成分，維持血漿內(nèi)膠體滲透壓和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，增加患者術(shù)后恢復(fù)速度。本研究中，A 組輸血后IL-6、TNF- 水平顯著高于 B、C 組，這提示 FB∶RBC=1∶1 容易加重多發(fā)性損傷患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)；但A、B 組ICU 住院時(shí)間、休克糾正時(shí)間及血容量恢復(fù)時(shí)間顯著短于C 組，則提示了FB∶RBC 比例過高可能會(huì)影響患者恢復(fù)；3 組大出血、深靜脈血栓等不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，提示了不同成分輸血比例的在多發(fā)性創(chuàng)傷患者中應(yīng)用的安全性。

綜上所述，F(xiàn)B∶RBC控制在1∶1 可顯著改善患者凝血功能障礙及血常規(guī)指標(biāo)，更適合應(yīng)用在多發(fā)性創(chuàng)傷患者輸血中。但其炎癥因子水平較高，臨床在應(yīng)用過程中應(yīng)密切關(guān)注患者炎癥因子水平。