江佳萍

副腎動(dòng)脈（ARA）是腎動(dòng)脈變異中最常見(jiàn)的一種，由胚胎期供應(yīng)中腎的多支原始動(dòng)脈部分退化不全形成，約1/3 的人群存在ARA[1-2]。ARA 是具有功能性的終末血管，參與某一部分腎臟的血液供應(yīng)，在腎臟移植、腹腔鏡等手術(shù)方面有著重要的臨床價(jià)值[3-4]。因此，了解ARA的準(zhǔn)確解剖信息具有重要的臨床意義。筆者回顧性分析CT 血管成像（CTA）檢出的ARA 圖像，以提高對(duì)該變異的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月至2021年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行腎動(dòng)脈CTA 檢查的192例患者的影像資料，其中男98例，女94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因臨床需要行腎動(dòng)脈CTA患者；（2）存在ARA；（3）無(wú)嚴(yán)重腎臟疾病、腹主動(dòng)脈病變及先天性腎臟發(fā)育異常，進(jìn)而影響腎臟供血?jiǎng)用}觀察；（4）圖像質(zhì)量清晰。共60例患者存在ARA，69個(gè)有ARA 的腎臟納入研究，其中男38例，女22例；年齡28 ～86歲，平均（56.2±13.0）歲。

1.2 方法 采用飛利浦 Brilliance 16/256 層iCT，掃描范圍從腎上極至雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉水平，用雙筒高壓CT注射器經(jīng)肘靜脈注入濃度為30mg/100ml的碘海醇80 ～100ml，注射速為3 ～4ml/s。掃描條件：管電壓120 kV，有效電流250 mAs，重建層厚1.0 mm，螺距1。所有患者均采用薄層重建圖像進(jìn)行MPR、MIP 和VR 圖像重組。

1.3 圖像分析 所有圖像均有由兩位5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科診斷醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行診斷和分析，記錄每側(cè)ARA的有無(wú)、支數(shù)、起點(diǎn)、管徑粗細(xì)及入腎位置等信息。當(dāng)診斷結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，兩人討論解決。本研究采用單側(cè)腎臟大于1支血管供血，除了管徑最粗的一支外，其余均為ARA的標(biāo)準(zhǔn)（腎動(dòng)脈提前分支不包括）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ARA 發(fā)現(xiàn)率和支數(shù) 在192例患者中，ARA的發(fā)生率為31.25%（60/192），其中單側(cè)ARA 的發(fā)生率為 26.56%（51/192），雙側(cè)ARA 的發(fā)生率為4.69%（9/192）；384個(gè)腎臟中，ARA的發(fā)生率為17.97%（69/384），其中1 支型最多見(jiàn)，占89.86%（62/69），2 支型占8.70%（6/69），4支型占1.45%（1/69），見(jiàn)圖1 ～4。本研究未發(fā)現(xiàn)Ⅲ支型及其他支型ARA。

圖1 VR 顯示單側(cè)ARA 1 支型

2.2 不同性別和位置ARA 的發(fā)現(xiàn)率比較 60例發(fā)現(xiàn)ARA 的患者中男性占63.33%（38/60），女 性 占 36.67%（22/60），男性ARA 的發(fā)現(xiàn)率高于女性（P ＜0.05）；在發(fā)現(xiàn)ARA 的69個(gè)腎臟中右腎占 42.03%（29/69），左腎占57.97%（40/69），左右兩側(cè)ARA 的發(fā)現(xiàn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同性別和位置ARA 的發(fā)現(xiàn)率比較 例

2.3 ARA 的起點(diǎn)及入腎位置 發(fā)現(xiàn)的78 支ARA 均起于腹主動(dòng)脈，未見(jiàn)起于其他血管者，其中34 支ARA 經(jīng)上極入腎，38 支ARA 經(jīng)腎門及周圍入腎，6 支ARA 經(jīng)下極入腎。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腎門及周圍入腎的ARA管徑普遍較經(jīng)上、下極入腎的ARA粗，經(jīng)上、下極入腎的ARA管徑范圍1.1 ～2.6 mm，平均1.7 mm；經(jīng)腎門及周圍入腎的ARA管徑范圍約2.2～3.9 mm，平均2.9 mm。

3 討論

3.1 ARA 的定義分歧及特點(diǎn) 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)ARA 的定義存在分歧。我國(guó)解剖教科書上將ARA 定義為“不經(jīng)腎門入腎的動(dòng)脈為ARA”[5-6]。其可起源于腎動(dòng)脈或其初級(jí)干、腹主動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈等[7]。國(guó)外對(duì)ARA的定義：國(guó)外常將腎動(dòng)脈按數(shù)量分為單支和多支腎動(dòng)脈。從主動(dòng)脈起源的多支血管到腎臟，不管其大小，均認(rèn)定為多支腎動(dòng)脈[8-9]，并且根據(jù)血管口徑及供應(yīng)區(qū)域大小，管徑最大的為主腎動(dòng)脈，即腎動(dòng)脈，其他的稱為ARA[10]。前者強(qiáng)調(diào)的是腎動(dòng)脈的入腎位置，后者強(qiáng)調(diào)的是腎動(dòng)脈的起源，后者不將起源于腎動(dòng)脈無(wú)論是否經(jīng)腎門入腎的（腎動(dòng)脈提前分支）均歸為ARA，選擇定義的不同，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上將出現(xiàn)差異。本研究采用了國(guó)外的定義，不將腎動(dòng)脈提前分支歸為ARA。

本研究發(fā)現(xiàn)的ARA 均起于腹主動(dòng)脈，未見(jiàn)起于其他分支者，發(fā)生率為31.25%，與劉小琨等[11]報(bào)道的30.65%相近。本研究中男性ARA 的發(fā)生率高于女性，ARA 在左右兩側(cè)腎臟的發(fā)生率差異不明顯，這與孫鳳濤等[12]及劉小琨等[11]的研究結(jié)果不一致，可能與樣本的選擇有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)78 支ARA，其中34支經(jīng)上極入腎，38 支經(jīng)腎門及周圍入腎，6 支ARA 經(jīng)下極入腎，經(jīng)上級(jí)和腎門入腎的相對(duì)較多。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腎門及周圍入腎的ARA 直徑相對(duì)較粗。本組研究未發(fā)現(xiàn)Ⅲ支型及其以上支型ARA，可能與發(fā)生率低，樣本量不夠多有關(guān)。

3.2 ARA臨床意義 ARA的發(fā)現(xiàn)率較高，其為功能性血管，供應(yīng)腎臟某一區(qū)域。ARA 的存在可能會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域腎動(dòng)脈發(fā)展的缺如，由于腎段之間沒(méi)有吻合支，如果在手術(shù)前沒(méi)有充分了解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)的不當(dāng)操作會(huì)引起相應(yīng)供血區(qū)的腎實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血壞死。ARA在起源、支數(shù)及入腎位置等方面的差異，對(duì)腎移植、腎切除術(shù)及血管手術(shù)等有著重要意義，準(zhǔn)確掌握ARA的具體信息，能有效減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)等[10，13-14]。另外，有些學(xué)者認(rèn)為ARA是高血壓的危險(xiǎn)因素[15-16]。

3.3 CTA對(duì)ARA的應(yīng)用價(jià)值 本組60例存在ARA 患者中，經(jīng)過(guò)MPR、MIP、VR 重建，以及結(jié)合原始圖像信息，均能清楚地顯示ARA的支數(shù)、起點(diǎn)、走形、管徑及入腎位置等。Cira 等[17]等研究表明CTA 診斷ARA 的準(zhǔn)確率為97%，敏感度和特異度分別為98%和95%。DSA作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作要求高，一般不作為術(shù)前常規(guī)檢查。有眾多文獻(xiàn)認(rèn)為CTA 診斷ARA 的準(zhǔn)確率高于MRA 及超聲檢查。近來(lái)也有研究表明超聲造影與CTA、DSA 對(duì)ARA診斷具有較好的一致性[18]。

圖2 VR 顯示雙側(cè)ARA（右側(cè)1支型；左側(cè)2 支型）

圖3 MIP顯示左側(cè)ARA 4支型

圖4 MIP顯示左側(cè)ARA 1 支型

綜上所述，臨床上腎移植手術(shù)、腹腔鏡下腎臟手術(shù)及介入治療手術(shù)等各項(xiàng)腎臟手術(shù)前，了解有無(wú)ARA 及其支數(shù)、起點(diǎn)、入腎位置等具體信息具有重要意義。CTA 作為一種無(wú)創(chuàng)且準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度均較高的檢查方法，可以成為腎臟手術(shù)前的常規(guī)檢查。