周 琳，馮 丹，陳運奇，楊 虹，郭佳鈺，袁熹娜，侯惠如

1 解放軍醫(yī)學院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院醫(yī)學創(chuàng)新研究部 醫(yī)院管理研究所，北京 100853；3 中國老年醫(yī)學學會，北京 100853；4 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100853；5 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心 心血管內科，北京 100853；6 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心 腎臟病科，北京 100853；7 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 100853；8 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心 護理部，北京 100853

國家統計局第7次人口普查數據顯示，我國60歲及以上老年人約2.64億，占總人口的18.7%，其中65歲及以上人口占總人口的13.5%，遠超7%的老齡化國際平均水平[1]。同時，隨著城鄉(xiāng)人口的遷移、城市化進程的加快，我國農村60歲及以上老年人占比為23.8%，較城鎮(zhèn)高出7.99個百分點。農村家庭空巢化趨勢愈發(fā)凸顯，5 000萬空巢老年人、2 240萬失能及部分失能老年人給農村的健康服務體系帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。由于中國社會長期以來的二元結構，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均，農村老年人能夠獲取的健康服務有限，影響了其生活質量[2]。世界衛(wèi)生組織推薦使用日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)作為評價老年人健康狀況的指標，進行老年人流行病學調查和研究[3]，但目前針對農牧區(qū)的相關研究較少。本研究通過對農牧區(qū)老年人進行問卷調查，了解農牧區(qū)老年人ADL的影響因素，為后續(xù)制定針對農牧區(qū)老年人的健康服務方案提供數據支撐。

對象與方法

1 調查對象 2020年9月- 2021年5月，科技部國家重點研發(fā)計劃“醫(yī)養(yǎng)結合服務模式研究與應用示范”課題組按照我國不同經濟發(fā)展水平的東部、中部、西部三大經濟分區(qū)(東部地區(qū)主要包括河北、山東、北京等12個省市；中部地區(qū)包括河南、山西、黑龍江等9個省市及自治區(qū)；西部地區(qū)包括四川、甘肅、陜西等10個省市及自治區(qū))分層整群隨機抽樣，選取9個農村地區(qū)的老年人進行問卷調查。納入標準：1)年齡≥60歲；2)有閱讀或言語表達能力；3)研究對象知情同意，均自愿參加本次調查研究。排除標準：1)患有認知功能障礙、精神障礙或其他嚴重疾??；2)由于其他原因導致無法參與調查。

2 調查工具 1)農牧區(qū)養(yǎng)老現狀及需求調查問卷：問卷內容包括老年人一般資料、患慢性病及其他情況等，由研究者自行設計。2)ADL量表：該量表信效度較好，Cronbach's α為0.84 ～ 0.94，目前仍廣泛用于老年人健康狀況評價[4]。內含兩個分量表，其中軀體生活自理能力量表(physical self-maintenance scale，PSMS)內容分為“上廁所”“進食”“穿衣”“梳洗”“行走”“洗澡”6項；工具性日常活動能力量表(instrumental activities of daily living scale，IADL)內容分為“打電話”“購物”“備餐”“做家務”“洗衣”“使用交通工具”“服藥”“自理經濟”8項。采用1 ～ 4分的四級評分法進行評分，生活完全自理計為1分，有些困難計為2分，需要幫助計為3分，生活不能自理計為4分，總分為14分判定為ADL正常，總分＞14分判定為ADL受損。

3 調查方法 本研究由研究者和經過統一培訓的農牧區(qū)本地調查員面對面指導調查對象自行填寫問卷，如老年人因視力下降、文化程度等原因不能獨立完成問卷填寫，采取調查員提問的方式代替其填寫。調查開展前，由調查員向被調查對象做好解釋以取得配合，調查過程中，檢查問卷遺漏并及時請調查對象填補，調查問卷完成后及時核查，回收后雙人配合數據錄入。

4 統計學方法 使用Excel文檔建立數據庫，并采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，計數資料以例數(百分比)表示。計數資料的組間比較采用χ2檢驗。老年人ADL受損的影響因素采用單因素和二分類logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 調查對象一般資料 本次共發(fā)放1 450份問卷，回收有效問卷1 394份，問卷有效率96.1%。其中：東部地區(qū)441份，中部地區(qū)288份，西部地區(qū)665份。調查對象年齡60 ～ 101(70.03±7.99)歲；男性672例(48.2%)，女性722例(51.8%)；74.7%為漢族，24.4%為藏族；43.4%為小學學歷；77.0%已婚且與配偶住在一起；93.5%有成年子女；54.5%老年人務農；38.4%無經濟來源，有經濟來源的主要靠工資(打工)收入，其次是種田，有退休金的老年人占6.5%。68.0%有醫(yī)療保險，36.1%有養(yǎng)老保險，30.6%未參加任何保險、僅靠個人儲蓄作為生活保障來源。86.2%的調查對象表示完全有必要辦理醫(yī)療保險，45.6%的調查對象認為自己的經濟條件沒有能力支付醫(yī)療保險繳費。健康自評情況選擇“非常好”“較好”的老年人占比超過50%。

2 調查對象ADL得分和慢性病患病情況 使用ADL量表對農牧區(qū)老年人的日常生活活動能力進行評估，結果顯示635例ADL受損(45.55%)，759例ADL正常(54.45%)，最低14分，最高56分，平均(19.46±9.36)分。749例患有慢性病，慢病患病率為53.7%，平均患慢病種數為2.04種，111例(8.0%)不清楚自己是否患有慢性病?；?種及以上慢性病的共病老年人有418例，平均患病2.86種，共病患者超過患慢性病總人數的一半，常見的3種慢性病分別為高血壓病(31.35%，437/1 394)、骨關節(jié)疾病(28.48%，397/1 394)和慢性消化系統疾病(16.93%，236/1 394)。

3 農牧區(qū)老年人ADL影響的單因素分析 單因素分析結果顯示，不同年齡、民族、居住區(qū)域、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、有無經濟收入、是否患慢性病、患慢性病種類、服藥種類、健康自評狀況與老年人ADL受損率有關(P＜0.05)。見表1。

表1 農牧區(qū)老年人ADL的單因素分析(n, %)Tab. 1 Univariate analysis of relationship between sociodemographic factors and ADL in the elderly in agricultural and pastoral areas (n, %)

4 農牧區(qū)老年人ADL影響的多因素分析 將老年人的ADL受損情況作為因變量Y(賦值設計：Y=1表示ADL受損，Y=0表示ADL正常)，將單因素中P＜0.2的指標作為自變量，運用二分類logistic回歸分析方法對可能影響老年人ADL的16個變量進行統計分析，采用逐步進入法，按照α入=0.05，α出=0.10的標準，獲得logistic回歸模型。實測該模型預測準確率81.6%。結果顯示，年齡、性別、常住地、居住區(qū)域、職業(yè)、有無經濟收入、是否有養(yǎng)老保險、慢性病種類、服藥情況、健康自評狀況對老年人ADL的影響差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 農牧區(qū)老年人ADL的影響因素logistic回歸分析Tab. 2 Logistic regression analysis on factors associated with ADL in the elderly in agricultural and pastoral areas

續(xù)表1

討 論

1 農牧區(qū)老年人健康水平有限，受多種因素影響

我國廣大農村地區(qū)發(fā)展面臨著不平衡、不充分的問題，有慢性病、失能和半失能的老年人比重和總量不斷增加，農村地區(qū)面臨著人口老齡化程度相對更高、老年人健康狀況更差等現實挑戰(zhàn)[5-6]。隨著年齡增長，老年人生理功能慢慢減退，ADL容易受到損害[7]。本研究中，農牧區(qū)老年人ADL受損率45.6%，高于許瑞雪等[8]、張純等[9]、易麗萍等[10]對湖南郴州、河南周口、湖北宜昌農村地區(qū)的調查結果；80歲以上高齡老年人ADL受損率達到82.6%，并且隨著年齡的增長，ADL受損率不斷增高，這與國內其他學者的研究結果一致[11]。在性別方面，即使單因素分析差異無統計學意義，但通過logistic回歸分析發(fā)現，女性老年人ADL受損率為男性的1.373倍。這與李芬和高向東[12]、李真真等[13]的研究結論一致：農村老年人生活自理能力存在性別差異，男性整體高于女性，可能是由于中國農村有著“重男輕女”的傳統思想觀念，導致男性相比女性會優(yōu)先獲取健康資源，長年累月，老年男性的生活自理能力整體上優(yōu)于老年女性。本研究發(fā)現，與經濟水平相對較高的東部地區(qū)和中部地區(qū)相比，西部地區(qū)農村老年人發(fā)生ADL受損可能性更高，居住在牧區(qū)的農村老年人ADL受損率是居住在農村地區(qū)的6.493倍，這可能與牧區(qū)老年人長期食用露天不潔食物、以牛羊奶及酥油等奶制品為主要食物、食用新鮮蔬菜水果偏少、喜飲含糖量高的奶茶等生活和飲食習慣有關[14]；加之牧民的居住環(huán)境差，就醫(yī)不便利，影響了牧區(qū)老年人的身體健康[15]。與無經濟收入農村老年人對比，有經濟收

入的農村老年人發(fā)生ADL受損可能性更低；農村老年人是否有養(yǎng)老保險與ADL受損情況呈正相關，反映了大多數農村老年人因為經濟原因或傳統觀念，未積極關注養(yǎng)老問題，待ADL受損后才制定相關健康養(yǎng)老規(guī)劃[16]。因此，有必要引導農村老年人正確制定養(yǎng)老規(guī)劃，以促進農村健康養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

2 農牧區(qū)老年人慢病及共病情況比較普遍，治療依從性差 我國人口老齡化程度不斷加劇，慢性病成為危害老年人健康的主要問題，影響了老年人生活自理和參與社會活動[17]。據《中國衛(wèi)生健康統計年鑒2021》數據顯示，到2018年底，65歲及以上農村老年人的慢性病患病率為60.00%，對比2013年的48.17%，上升了11.83個百分點，對比城市65歲以上老年人5年間慢性病患病率上升了3.51個百分點[18]?？梢娹r村地區(qū)老年人疾病負擔較城市更重。本研究分析了我國農牧區(qū)老年人的慢性病患病情況，慢病患病率43.04%，高于方舟[19]對我國城鎮(zhèn)居民慢病患病率的研究結果(24.8%)。單病種分析結果顯示，慢性病患病排行前3位為高血壓病、骨關節(jié)疾病和慢性消化系統疾病。共病老年人418例，共病患病率為32.6%，高于原溫佩等[20]、崔娟等[21]的中國老年居民多種慢性病共存狀況分析研究結果(30.3%，28.1%)。可見農牧區(qū)老年人慢性病共病問題嚴重，需要繼續(xù)加強農牧區(qū)老年人的慢病防控工作，特別是高血壓病和骨關節(jié)疾病，提高慢性病防控的達標率。另外值得注意的是，有8.0%的農牧區(qū)老年人不清楚自己是否患有慢性病，近20%的調查對象存在患病未服藥的情況?？梢娹r牧區(qū)老年人治療依從性差，這可能與農牧區(qū)老年人大多文化程度不高、經濟收入偏低、缺乏家人督促服藥、對家庭醫(yī)生信任度不高有關[22]。本研究結果顯示，農牧區(qū)老年人患慢性病種類越多，ADL受損的風險越高，患3種及以上慢性病的老年人發(fā)生ADL受損的風險最大，說明多病共存的老年人發(fā)生ADL受損的風險增加。因此，需要加強農牧區(qū)老年人慢性病的防控和管理，避免或延緩農牧區(qū)老年人ADL受損，提高老年人生活質量。

綜上所述，本研究通過對農牧區(qū)老年人的健康狀況進行調查，發(fā)現了農牧區(qū)老年人ADL受損率高，與高齡、多病共存、經濟收入、健康自評狀況等因素相關。在廣大農村地區(qū)，老年人對自己的健康養(yǎng)老規(guī)劃滯后、個人及家庭經濟負擔重、當地醫(yī)養(yǎng)結合機構不足、相關人才缺乏和健康服務脫節(jié)等問題突出[23]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室依舊是我國農村老年人醫(yī)養(yǎng)結合體系中健康服務的主要提供者，在社區(qū)接受基層健康服務頻率越低的老年人對健康服務的需求越大[24]?，F階段我國“互聯網 + ”信息化加速發(fā)展，智能化系統在健康診療中的作用被逐步挖掘，通過網絡平臺，為農村居家老年人提供集居家養(yǎng)老、社區(qū)支持、機構保障為一體的“智醫(yī)康養(yǎng)”服務成為可能[25]。如何針對農牧區(qū)老年人的健康特點和影響因素，發(fā)揮基層衛(wèi)生服務力量的作用，為農村居家老年人提供及時有效的健康服務，有待進一步研究。