潘 鋒，衛(wèi)寶華，楊 微，郭伶俐

1 解放軍醫(yī)學院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 整形修復科，北京 100853；3 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 放射治療科，北京 100853

瘢痕疙瘩是一種異常的纖維增生性皮膚疾病，其形成代表病理性傷口愈合[1-2]。有研究表明，約50%的瘢痕疙瘩發(fā)生于前胸壁[3]。手術聯(lián)合放療、彈力壓迫、瘢痕內(nèi)藥物注射等輔助治療是中、大面積胸壁瘢痕疙瘩，尤其是合并感染瘢痕疙瘩的重要治療方式。常見手術方法包括直接切除縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移和游離植皮等[4-5]。然而，位于胸骨中、上段較大面積瘢痕疙瘩，或胸壁多發(fā)瘢痕疙瘩，上述手術方法均很難取得良好的治療效果，是臨床治療難題。瘢痕疙瘩核心切除術是將與疾病復發(fā)密切相關的核心瘢痕組織切除，保留一定厚度的瘢痕組織瓣，回植于創(chuàng)面[6]。此術式是治療耳郭瘢痕疙瘩的常用手術方法，已取得了比較好的療效[6-7]。此術式是否適用于胸壁瘢痕疙瘩治療，目前報道較少。本研究中，我們旨在分析和評估接受瘢痕疙瘩核心切除術聯(lián)合局部表淺放射治療的胸壁瘢痕疙瘩患者的治療有效率、患者滿意度、患者與觀察者瘢痕評估量表(patient and observer scar assessment scale，POSAS)評分，探討核心切除術應用于胸壁中型、大型和超大型瘢痕疙瘩治療的可行性。

資料與方法

1 資料 應用解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心整形修復科瘢痕疙瘩數(shù)據(jù)庫回顧性分析2019年6月-2021年3月接受瘢痕疙瘩核心切除聯(lián)合術后放療的胸壁瘢痕疙瘩患者臨床資料。納入標準：1)根據(jù)《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[8]，確診為中型、大或超大型胸壁瘢痕疙瘩；2)年齡16 ～70歲；3)治療前6個月內(nèi)未做過瘢痕疙瘩的相關治療，如手術、放療、藥物注射等。排除標準：1)失訪；2)隨訪期間于其他醫(yī)療機構接受治療。

2 手術方法 根據(jù)病灶面積采用全麻或局麻手術。若為局麻手術，則應用0.5%利多卡因(含1∶2 000 000腎上腺素)進行局部浸潤麻醉。手術切口線設計平行于病灶部位張力線，一般與瘢痕疙瘩長軸一致。若瘢痕周圍的正常皮膚由于張力的原因形成了明顯的皺褶，則根據(jù)皺褶方向判斷張力，設計手術切口線(圖1)。切開瘢痕皮膚，并保留1 mm左右厚度的瘢痕組織瓣，在此層下用手術刀銳性剝離，深度至皮下脂肪層表面，保留薄層瘢痕組織邊緣至正常皮膚交界處，完整切除瘢痕疙瘩核心組織，徹底止血后，稀釋碘伏、過氧化氫水溶液、0.9% 氯化鈉注射液沖洗傷口，分層間斷縫合，5-0 PDSⅡ可吸收線縫合瘢痕組織，5-0 Prolene線縫合瘢痕皮膚，必要時皮下放置負壓引流管或引流片(圖2)。油砂、紗布覆蓋，適度彈力包扎。切下瘢痕組織送常規(guī)病理檢查。所有手術由同一名有15年以上手術經(jīng)驗的整形外科醫(yī)生進行。

圖1 胸壁瘢痕疙瘩手術設計方案 A：胸骨柄瘢痕疙瘩，病灶周圍無皮膚皺褶形成，沿瘢痕疙瘩長軸設計切口線(直線)；B：劍突瘢痕疙瘩，根據(jù)皮膚皺褶的方向，判斷瘢痕疙瘩周圍的張力，即藍色箭頭方向，手術切口線(直線)平行于瘢痕疙瘩的張力(箭頭方向)Fig.1 Surgical design of chest keloid A: There was no skin fold around the lesion of the sternal stalk keloid, and the incision line was designed along the long axis of keloid (Line); B:Xiphoid keloid, according to the direction of skin wrinkles,the tension around keloids was suggested, showed by the direction of the blue arrow. The surgical incision line (Line)was parallel to the tension of keloid (direction of arrow)

圖2 胸壁瘢痕疙瘩手術過程 A：沿瘢痕疙瘩長軸切開皮膚，剝離并切除瘢痕疙瘩核心組織，保留1 mm左右瘢痕組織瓣；B：切除瘢痕疙瘩核心組織后即刻情況，切緣沒有明顯張力；C：方法采用分層對位縫合，皮下放置負壓引流管Fig.2 Surgical procedure of chest wall keloid A: The skin along the long axis of keloid was incised, and then the keloid core tissue was peeled and removed for retaining about 1 mm scar tissue flap; B: Immediate condition after removal of keloid core tissue, there was no obvious tension at the cutting edge;C: Lamination oversew was applied and a negative pressure drainage tube was placed subcutaneously

3 放療方法 放療劑量、模式參照《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》標準[8]。術后24 h內(nèi)完成第1次放療，應用由Varian(瓦里安公司)生產(chǎn)的RapidArc直線加速器產(chǎn)生的6 MeV電子射線進行局部照射，每次單劑量為3 ～ 5 Gy，總劑量范圍15 ～ 20 Gy/3 ～ 5次，每次照射完畢后，術區(qū)進行消毒，更換敷料。

4 術后治療及隨訪 術后口服抗生素3 d，10 ～14 d拆除手術縫線。若病灶局部出現(xiàn)結痂，拆線后繼續(xù)局部換藥，至痂皮脫落、病灶完全愈合。所有患者術后每個月進行隨訪，連續(xù)隨訪6個月；6個月后每兩個月隨訪1次；1年后每6個月隨訪1次。觀察并記錄瘢痕的顏色、體積、柔韌性、粗糙度，疼痛感、瘙癢感和滿意度。隨訪期間，若出現(xiàn)局部瘢痕增生，則給予藥物(曲安奈德)瘢痕內(nèi)注射，1次/3周，至瘢痕平坦。其他常規(guī)治療包括彈力衣壓迫和外用硅凝膠制劑。

5 療效評估 1)有效率：效果良好——瘙癢和疼痛癥狀完全消失，瘢痕平坦，隨訪期間未出現(xiàn)瘢痕增生，無需再行局部瘢痕內(nèi)藥物注射；有效——瘙癢和疼痛癥狀完全或大部分消失，隨訪期間，局部可能出現(xiàn)輕度瘢痕增生，但通過藥物注射治療，增生瘢痕可以控制，而且經(jīng)瘢痕三維形態(tài)測量軟件測量后，瘢痕厚度減小70% ～80%[9]；無效——瘙癢和疼痛癥狀未消退或減輕，出現(xiàn)明顯瘢痕增生，無法通過藥物注射和其他輔助治療控制，且瘢痕厚度較前無明顯變化；有效率=(效果良好數(shù) + 有效數(shù))/總數(shù) × 100%[6]。2)POSAS評分：POSAS由觀察者量表(observer scar assessment scale，OSAS)和患者量表(patient scar assessment scale，PSAS)兩部分組成。OSAS評估內(nèi)容為瘢痕疙瘩血管分布、色素沉著、柔韌性、高度和粗糙度；PSAS評估內(nèi)容為瘢痕疙瘩顏色、柔韌性、高度、粗糙度、瘙癢和疼痛。每個特征都有1 ～ 10分的評分，1分代表正常皮膚，10分代表情況最差。3)患者滿意度：患者滿意度由患者自評，分別為非常滿意、滿意、不滿意，總體滿意率=(非常滿意人數(shù) + 滿意人數(shù))/總人數(shù) ×100%[10]。4)不良反應：放療后不良反應包括傷口延遲愈合、色素沉著或脫失、皮膚紅斑、水腫、壞死、惡變等。

6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。對符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料行Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 患者一般情況 23例患者共30處病灶，所有病灶病理均診斷為瘢痕疙瘩。其中，男性10例(43.5%)，女性13例(56.5%)，中位年齡29歲，中位病程96個月，中位隨訪時間12個月。其中5例患者為胸壁多發(fā)瘢痕疙瘩，共評估了30處瘢痕疙瘩病變。病變部位：前胸壁21處(70%)，其中胸骨柄區(qū)域10處(33%)，胸骨體區(qū)域6處(20%)，劍突、肋弓區(qū)域3處(10%)，前肋間區(qū)域2處(7%)；后胸壁9處(30%)，其中肩胛骨區(qū)域8處(27%)，后肋間區(qū)域1處(3%)。30處瘢痕疙瘩中有3處(10%)由手術引起，其余27處(90%)均由局部炎性疾病(毛囊炎、癤腫、痤瘡等)引起。8處(27%)瘢痕疙瘩伴感染灶。病變面積：2 cm × 2 cm ～ 20 cm × 7 cm。見表1。

表1 23例患者(30處胸壁瘢痕疙瘩)臨床資料Tab. 1 General and clinical data about the 23 patients with 30 chest keloids

2 治療有效率 23例患者共30處瘢痕疙瘩均接受了瘢痕疙瘩核心切除術聯(lián)合局部放療。中位隨訪時間12個月，至2021年11月隨訪截止時，30處瘢痕疙瘩中14處(47%)效果良好，瘢痕疙瘩治療后瘙癢、疼痛等癥狀完全消失，瘢痕完全變平或基本變平；13處(43%)有效，瘢痕疙瘩治療后瘙癢和疼痛癥狀完全或基本消失，瘢痕厚度減小70% ～ 80%；聯(lián)合治療有效率為90%；其余3處(10%)治療無效，瘢痕疙瘩治療后出現(xiàn)原位增生，未超出治療前瘢痕疙瘩病變范圍。感染瘢痕疙瘩與無感染瘢痕疙瘩治療有效率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 23例患者(30處胸壁瘢痕疙瘩)治療有效率、滿意度和并發(fā)癥Tab. 2 Effective rate, satisfaction and complication of the 23 cases with 30 keloids

3 POSAS評分變化 治療后的OSAS、PSAS和總分均較治療前顯著降低(P＜0.001)。見表3。

表3 23例患者(30處胸壁瘢痕疙瘩)量表評分Tab. 3 Scale score of the 23 cases with 30 keloids

4 患者滿意度 患者滿意度與其治療效果相關，23例中，3例(13%)對療效非常滿意，17例(74%)對療效滿意，3例(13%)對療效不滿意，總體滿意率為87%(20/23)。3例對療效不滿意者均為復發(fā)的單發(fā)瘢痕患者，其余單發(fā)及所有多發(fā)患者治療效果均獲得滿意或非常滿意的評價。見表2。

5 聯(lián)合治療后不良反應 30處胸壁瘢痕疙瘩中，4處(13%)瘢痕疙瘩出現(xiàn)延遲愈合，愈合時間分別為術后18 d、20 d、21 d和30 d。3處(10%)瘢痕疙瘩出現(xiàn)色素沉著，1例患者的1處瘢痕疙瘩(4%)在第1次放療后出現(xiàn)難以忍受的疼痛。截至末次隨訪，無放療相關腫瘤發(fā)生。見表2。

6 典型病例 病例1：女，28歲，胸骨柄表面皮膚毛囊炎后形成瘢痕疙瘩1年余，病變面積3.5 cm × 2.5 cm，偶伴瘙癢，疼痛癥狀顯著。治療前OSAS評分16分，PSAS評分27分，POSAS總分43分。手術沿瘢痕長軸切開瘢痕皮膚，完整切除瘢痕疙瘩核心組織，分層間斷縫合皮下瘢痕組織及瘢痕皮膚，皮下放置負壓引流管(圖2)。術后24 h內(nèi)行第1次放射治療，連續(xù)放療3 d。術后2 d拔除引流管，術后14 d傷口愈合，予以拆線，外用硅凝膠制劑，彈力衣壓迫治療6個月。術后7個月復查，瘙癢癥狀基本消失，疼痛癥狀完全消失，瘢痕完全變平，治療效果判定為效果良好，治療后OSAS評分4分，PSAS評分4分，POSAS總分8分。患者對此次治療非常滿意(圖3)。

圖3 28歲女性胸骨柄瘢痕疙瘩治療效果 A：胸骨柄瘢痕疙瘩；B：治療后7個月，瘢痕變平軟，瘙癢、疼痛癥狀完全消失Fig.3 Treatment of keloid on sternal stalk in a 28-year-old female A: Sternal stalk keloid; B: At 7 months after treatment, the keloid was softened and smoothened, and the symptom of itching and pain vanished

病例2：男，23歲，胸骨柄癤腫破潰形成瘢痕疙瘩6年余，伴有瘙癢、疼痛癥狀；病變面積7 cm × 8 cm，治療前OSAS評分36分，PSAS評分36分，POSAS總分72分。手術切除瘢痕核心組織，術后傷口正常愈合，外用硅凝膠、彈力衣壓迫治療；術后6個月復查，與術前相比，瘙癢、疼痛癥狀完全消失，瘢痕總體上平坦。經(jīng)三維軟件測量瘢痕厚度減小80%，體積減小近90%，治療效果判定為有效；治療后OSAS評分19分，PSAS評分8分，POSAS總分27分?；颊邔Υ舜沃委煗M意(圖4)。

圖4 23歲男性胸骨柄瘢痕疙瘩治療效果 A：胸骨柄瘢痕疙瘩；B：經(jīng)手術聯(lián)合放療后6個月，無瘙癢、疼痛癥狀；C：經(jīng)三維軟件測量，厚度減小80%，體積減小近90%，最大長度、周長無明顯變化Fig.4 Treatment of keloid on sternal stalk in a 23-year-old male A: Sternal stalk keloid; B: At 6 months after surgery combined with radiotherapy, there was no itching or pain; C: Measured by three-dimensional software, the thickness was reduced by 80% and the volume was reduced by nearly 90%, while the maximum length and perimeter had no obvious change

討 論

瘢痕疙瘩因其難治療、易復發(fā)的特性，給患者的生活帶來極大困擾。相比于耳郭瘢痕疙瘩，局部張力的增加使胸壁瘢痕疙瘩的治療效果更加難以得到保障[11]。單一的手術治療復發(fā)率高，因此各種不同的輔助治療如術后放療、瘢痕內(nèi)藥物注射等手段被應用于臨床聯(lián)合手術治療，取得了不錯的療效[12-13]。其中手術聯(lián)合放療是治療中型、大或超大型瘢痕疙瘩的首選療法[8]。

近年來，各種不同手術方式被應用于胸壁瘢痕疙瘩的治療，小型瘢痕疙瘩手術切除后可直接縫合，中型、大型、超大型瘢痕切除后可進行游離植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移或擴張皮瓣覆蓋創(chuàng)面等。有學者報道應用游離植皮聯(lián)合術前預放療取得較好的臨床效果[5,14]。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心整形修復科曾使用游離植皮聯(lián)合術前預放療的方式對8例非燒傷后前胸壁中型、大型瘢痕疙瘩患者進行治療，術后復發(fā)率62%(5/8)，且術后3例復發(fā)患者供區(qū)出現(xiàn)增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。局部皮瓣是修復女性胸骨下段和側胸壁瘢痕疙瘩的較好選擇，但對于胸骨中上段的中大型瘢痕疙瘩，手術切除后難以應用局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面，且游離皮瓣手術難度大，對臨床技術要求較高[15-17]。瘢痕疙瘩核心切除術聯(lián)合放療對耳郭瘢痕疙瘩有很好的療效[6-7,18]。本研究中將此治療方式應用于中型、大型和超大型胸壁瘢痕疙瘩，結果顯示此種聯(lián)合治療方式在減小瘢痕疙瘩體積、控制癥狀的同時，可在不增加輔助切口的情況下，取得了較好的療效，尤其適用于胸壁高張力區(qū)域和多發(fā)性瘢痕疙瘩的治療。

真皮中的過度張力是導致瘢痕疙瘩或增生性瘢痕的重要原因[3]?！皽p少張力”是治療胸壁瘢痕疙瘩的首要原則。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，瘢痕疙瘩核心切除后，雖然只保留1 mm厚度瘢痕組織，但瘢痕組織瓣面積在術后始終保持恒定，因此與皮片移植或游離瘢痕皮移植比較，瘢痕組織瓣有更強的抗張能力。有研究證明，瘢痕疙瘩核心組織存在大量炎癥細胞、成纖維細胞和異常增殖的膠原和血管，這被認為是瘢痕疙瘩生長和復發(fā)的關鍵因素[19]。而我們所使用的術式切除了瘢痕疙瘩核心這一導致復發(fā)的關鍵部分，減少了復發(fā)風險。

國內(nèi)外的研究均認為手術聯(lián)合放射治療瘢痕疙瘩是安全、有效的[8,20]。選擇最佳的放射類型是療效的保證，并應考慮劑量、時間間隔和并發(fā)癥[21]。常用的放射源包括加速器產(chǎn)生的電子線、淺層X線和同位素，相比于其他兩種放療類型，電子線設備雖昂貴，但具有較好的精準控制照射深度的能力，可有效避免重要部位的深層組織被照射[8]。因此，我們的患者均使用6 MeV電子線進行術后照射治療。

以往的研究中，患者年齡、瘢痕疙瘩類型、大小及分布被認為是治療方案選擇的重要考量因素[8]。很少有文獻將患者的意愿作為選擇治療方案的考量因素。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，耳部和面部這些外露部位的瘢痕疙瘩，患者更希望將瘢痕疙瘩完整切除，以期達到較好的美容效果；而胸壁瘢痕疙瘩患者更希望在控制瘙癢、疼痛癥狀的同時能減少復發(fā)，對于其美容效果的要求較低。雖然瘢痕疙瘩核心組織切除術對瘢痕的顏色改善欠佳，但可明顯減輕瘙癢、疼痛癥狀，故更適合于胸壁瘢痕疙瘩患者。

本研究顯示，瘢痕疙瘩核心切除術聯(lián)合放療應用于中型、大型和超大型胸壁瘢痕疙瘩可獲得較好的療效，治療有效率為90%，POSAS評分在治療后降低(P＜0.05)，總體上患者滿意度較高。聯(lián)合治療后4處(13%)瘢痕疙瘩出現(xiàn)延遲愈合，3處(10%)瘢痕疙瘩出現(xiàn)色素沉著，1例患者的1處瘢痕疙瘩(4%)在第1次放療后出現(xiàn)難以忍受的疼痛。其中4處傷口延遲愈合者經(jīng)換藥后恢復良好，其中2例痊愈，2例有效。瘢痕疙瘩伴感染灶的最佳治療方案是手術治療[8,17]。瘢痕疙瘩伴與不伴感染者的臨床有效率差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明手術方案同樣適用于瘢痕疙瘩伴感染灶患者。雖然有效率低于采用同樣治療方案的耳郭瘢痕疙瘩療效[7,18]，但這可能由于研究對象是局部張力更高、瘢痕疙瘩面積與體積更大的胸壁瘢痕疙瘩。

在病例中，截至末次隨訪，47%的瘢痕疙瘩未出現(xiàn)任何局部增生、瘙癢或疼痛癥狀，治療效果判定為良好；43%的瘢痕疙瘩出現(xiàn)了瘢痕局部輕微增生或瘙癢、疼痛癥狀再次出現(xiàn)的情況。因此，要對患者長期隨訪，對局部增生病例，要早發(fā)現(xiàn)、早治療。同時，患者的自我管理在瘢痕疙瘩的治療中占有重要地位，需加強對患者宣講，持續(xù)進行彈力衣壓迫治療、外用硅酮凝膠，少食辛辣刺激食物、忌煙酒等。

本研究仍有局限性：1)樣本量較小，數(shù)據(jù)均來自單中心；2)為回顧性研究，未設置其他手術方式的對照組；3)治療后顏色改善有限，病損范圍也無顯著變化，對于美容效果要求較高的患者，我們的方法仍有待改進。

綜上所述，瘢痕疙瘩核心切除術聯(lián)合放療的綜合療法治療胸壁瘢痕疙瘩的有效率和患者滿意度較高，治療后POSAS評分大幅度降低，對瘢痕疙瘩所產(chǎn)生的不適癥狀改善明顯，此研究結果可以為廣大醫(yī)師和瘢痕疙瘩患者提供一種新思路，對于胸壁多發(fā)瘢痕疙瘩患者和以改善瘙癢/疼痛癥狀、減小瘢痕體積為主要目的胸壁瘢痕疙瘩患者，是一種很好的選擇。