席歡 燕振國 楊少華 嚴(yán)夢南

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000；2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘭州眼科中心 蘭州華廈眼科醫(yī)院 蘭州 730000)

近年來，我國近視患者日益增加，2018年全國兒童青少年總體近視率為53.6%，高中生近視率高達(dá)81%。因近視的不可逆性，越來越多患者選擇屈光手術(shù)矯正視力。目前主流的屈光手術(shù)方式分為角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)。對于屈光度超過一定水平的近視患者，角膜屈光手術(shù)對近視的完全矯正會增加術(shù)后近視回退以及角膜擴(kuò)張等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，有晶狀體眼后房型人工晶狀體(posterior chamber phakic intraocular lenses，PCPIOL)植入術(shù)越來越多地應(yīng)用于矯正超出角膜屈光手術(shù)范圍以及不愿行角膜手術(shù)但有摘鏡意愿的中高度近視，并且該術(shù)既保留了晶狀體的調(diào)節(jié)功能，同時(shí)也避免了切削角膜后的相關(guān)并發(fā)癥?？芍踩胧窖蹆?nèi)鏡(implantable collamer lens，ICL)是使用最為廣泛的PCPIOL，新型中央孔型ICL V4c于2011年獲得歐洲認(rèn)證，2014年通過中國SFDA認(rèn)證，開始在中國大量使用。ICL V4c和傳統(tǒng)型ICL相比在設(shè)計(jì)上增加了360 μm的中央孔，使得房水可以直接通過中央孔進(jìn)入前房，因此避免了術(shù)前虹膜切開術(shù)，并且能夠維持眼內(nèi)正常的生理環(huán)境。

大量臨床研究[2-3]證實(shí)，ICL植入術(shù)后患者視覺質(zhì)量及生活質(zhì)量得到顯著提升，并在術(shù)后的隨訪中證實(shí)該術(shù)在近視矯正效果方面具有安全、有效、可預(yù)測、長期穩(wěn)定等特點(diǎn)。然而，患者行ICL植入術(shù)后，ICL后會在患者眼內(nèi)留存多年，因此對于植入術(shù)后的遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥得到越來越多的關(guān)注。拱高是指ICL后表面至晶狀體前表面的垂直距離，目前被認(rèn)為是評價(jià)ICL植入術(shù)后安全性的重要指標(biāo)之一。大多數(shù)患者術(shù)后都會獲得理想的拱高，然而依然有小部分患者拱高高于或低于預(yù)期，有時(shí)需要再次手術(shù)以避免發(fā)生與拱高相關(guān)的并發(fā)癥。因此ICL植入術(shù)后的安全性、穩(wěn)定性與拱高有著密切關(guān)系。隨著ICL大量應(yīng)用于臨床，對于如何預(yù)測術(shù)后理想拱高，術(shù)后拱高的安全范圍，以及對拱高變化的影響因素等問題得到越來越多專家學(xué)者的重視與思考，本文針對上述問題就對術(shù)后拱高變化及相關(guān)影響因素做一綜述。

1 ICL材料及特性

ICL(瑞士STAAR公司生產(chǎn))是一種單片平凹狀晶狀體，材料為Collamer，是一種膠原共聚物，由60%的聚羥甲基丙烯酸乙脂、36%的水及3.8%的二苯酮組成，具有高度生物相容性，對氣體及代謝產(chǎn)物具有良好的通透性，可吸收紫外線并可折疊，只需3.5 mm或更小的角膜切口即可植入。目前國內(nèi)常用的是帶中央孔的ICL V4c型晶狀體，它的光學(xué)區(qū)域直徑為4.9～5.8 mm，除了位于光學(xué)區(qū)外的2個附加孔外，還擁有1個0.36 mm的中央孔，這種設(shè)計(jì)促進(jìn)了房水的自由流動，避免了術(shù)前虹膜切開，同時(shí)更利于術(shù)中黏彈劑的置換。鏡片有4種長度，分別是12.1、12.6、13.2和13.7 mm，更好得滿足患者不同眼睛大小的需求。ICL可矯正近視的屈光力范圍為-0.5～-2.0 D；環(huán)曲面ICL(toric implantable collamer lens，TICL)在矯正近視的基礎(chǔ)上還可矯正的散光范圍為0.5～6.0 D，軸位針對不同患者進(jìn)行個性化設(shè)計(jì)。Pérez-Vives等[4]在對比了有孔和無孔型ICL植入術(shù)后各項(xiàng)屈光數(shù)據(jù)認(rèn)為，兩者均使患者獲得良好的術(shù)后視覺質(zhì)量。V5是最新版本的ICL，與V4c相比，其光學(xué)直徑可達(dá)6.1 mm，對于瞳孔較大的患者可帶來更好地視覺體驗(yàn)，并且在減少夜間干擾如眩光等方面具有優(yōu)勢[5]。

2 ICL術(shù)后拱高的測量方法

目前，常用于測量拱高的設(shè)備有三維眼前節(jié)全景分析儀(Pentacam)、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)和前段光學(xué)相干層析成像(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)。UBM利用超高頻超聲可以獲得眼前節(jié)組織的高分辨力圖像，與光學(xué)顯微鏡的分辨水平想當(dāng)，可以清晰顯示眼前節(jié)組織的解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)關(guān)系，也能直觀觀察到人工晶狀體與自然晶狀體之間的距離，由于其是接觸性檢查，不適用于術(shù)后早期檢查。Pentacam和AS-OCT均為非接觸式檢查。Pentacam利用使用Scheimpflug原理獲取眼前節(jié)圖像，對前房進(jìn)行3D分析，測量眼前節(jié)組織及術(shù)后拱高的相關(guān)數(shù)值；AS-OCT主要運(yùn)用低相干干涉技術(shù)獲取眼組織的橫斷面圖像，具有微米量級的縱向高分辨率，可以清晰顯示眼前節(jié)及術(shù)后拱高，具有無損成像、成像速度快等顯著特點(diǎn)[6]。有研究[7]表明，Pentacam測得的術(shù)后拱高值較AS-OCT值低，可能是由于術(shù)后拱高是一個動態(tài)范圍，Pentacam所測量出的拱高相當(dāng)于強(qiáng)光下的拱高，而前節(jié)OCT所測量的拱高更接近自然狀態(tài)下的拱高。因此術(shù)后拱高偏低的患者應(yīng)參考Pentacam值，以確保在強(qiáng)光下人工晶狀體與自然晶狀體間的安全距離，而拱高偏高的患者應(yīng)參考AS-OCT值，確保在較高的拱高下房角開放，對角膜內(nèi)皮代謝無影響[7]。基于分辨率高、無創(chuàng)、簡便快捷等方面考慮，臨床上廣泛使用AS-OCT測量術(shù)后拱高(圖1)。

圖1 ICL植入術(shù)后患者AS-OCT檢查拱高圖像

3 ICL術(shù)后拱高的安全范圍

Gonvers等[8]對48例近視患者的75眼在植入V3或V4晶狀體后最短1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀測到發(fā)生前囊性白內(nèi)障(anterior subcapsular cataract，ASCC)20眼的中央拱高均≤90 μm，出現(xiàn)ASCC的平均隨訪時(shí)間為術(shù)后(24±7)個月(12～36個月)，平均年齡為(42±8)歲(25～62歲)，提出中央拱高＞90 μm可以保護(hù)晶狀體出現(xiàn)白內(nèi)障，并且建議安全拱高的下限為150 μm(大約是ICL光學(xué)區(qū)厚度的1.5倍)，這個高度可以避免晶狀體與ICL的接觸，保持安全距離。Schmidinger等[9]對植入V4晶狀體和更早型晶狀體的患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后平均(44±31)個月(7～120個月)，有28%眼發(fā)現(xiàn)ASCC，出現(xiàn)ASCC時(shí)的平均拱高為(216±104)μm，并發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間推移拱高每年平均下降約28 μm，這個距離近似等于晶狀體每年上升的高度(20 μm)，因此建議中央拱高最好高于230 μm。Maeng等[10]回顧性研究了ICL術(shù)后134例患者的233眼，發(fā)現(xiàn)拱高＜250 μm的患者有20例26眼，在術(shù)后平均(18.7±10.1)個月后，其中有6例患者的8眼出現(xiàn)了白內(nèi)障(占233眼的3.4%，26眼的30.8%)，并根據(jù)26眼的拱高計(jì)算出51.7 μm作為一個臨界值，認(rèn)為當(dāng)拱高低于該值會增加白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Montés-Micó等[11]在回顧性綜述中提出，當(dāng)拱高＜250 μm會增加術(shù)后白內(nèi)障形成的風(fēng)險(xiǎn)，而＞750 μm會增加閉角、瞳孔阻滯和色素分散性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)，建議最佳拱高在250～750 μm間。Kamiya等[12]將23例患者的一眼植入帶有中央孔的ICL，一眼植入傳統(tǒng)型ICL后，通過1年的隨訪對比，2眼間拱高的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)中央孔的存在并沒有顯著影響拱高。由此可見，拱高的安全范圍以及數(shù)值變化在既往研究中也有很大差異，但可以認(rèn)為在前房角的結(jié)構(gòu)與功能均正常的情況下，安全拱高的下限可在50～250 μm間，上限可在1 000 μm左右，250 μm～750 μm是理想的術(shù)后拱高。但是過低或者過高的拱高只是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，并不能被認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥，因?yàn)榧词剐g(shù)后拱高超出了安全范圍，也只有部分患者出現(xiàn)了因拱高導(dǎo)致的并發(fā)癥。

4 拱高的影響因素

4.1 ICL的尺寸 ICL植入術(shù)后拱高是手術(shù)成功與否的重要因素，ICL尺寸的選擇對術(shù)后拱高有一定影響。當(dāng)ICL尺寸過大會導(dǎo)致拱高增大，前房變淺；相反，如果ICL尺寸過小會使人工晶狀體與晶狀體的距離變小。但如何為患者選擇適合的ICL尺寸依舊是尚未解決的問題。

根據(jù)STAAR公司推薦，選擇ICL尺寸的傳統(tǒng)方式是由水平白到白直徑(horizontal white-to-white corneal diameter，hWTW)與前房深度(anterior chamber depth，ACD)共同決定。但由于ICL通過手術(shù)置入患者后房睫狀溝內(nèi)，基于水平睫狀溝直徑(horizontal sulcus-to-sulcus diameter, hSTS)的測量對ICL尺寸的選擇更為理想。在臨床上可以通過UBM對STS進(jìn)行測量，許多學(xué)者對此進(jìn)行了探討，并且將測量獲得的STS納入了術(shù)前計(jì)算ICL尺寸的公式中。Dougherty等[13]僅使用UBM(VuMax-Ⅱ)測量STS建立了預(yù)測術(shù)后500 μm拱高的回歸方程，并在結(jié)合了Hernández-Matamoros等的回歸方程后開發(fā)了自己的計(jì)算公式。通過該計(jì)算公式，術(shù)后患者的拱高范圍為(340±174)μm，并且所有患者(72例)的拱高在90～952 μm間。Kojima等[14]除了測量STS之外，還增加了ACD和STS平面與晶狀體前表面之間的距離(STSL)作為變量，通過建立逐步多元回歸方程得到ICL尺寸計(jì)算公式，即K-公式，其對于術(shù)后拱高的預(yù)測明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的STAAR計(jì)算公式或Dougherty公式。然而Packer等[15]的一項(xiàng)Meta分析指出，基于STS的公式和基于WTW的公式計(jì)算獲得的ICL尺寸所得到的術(shù)后拱高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且由于UBM是接觸性檢查，可重復(fù)性差，以及檢查用時(shí)時(shí)間長和對檢查者的經(jīng)驗(yàn)要求較高等局限性因素，基于使用UBM測量STS的計(jì)算公式并沒有廣泛應(yīng)用于臨床。因此，AC-OCT被運(yùn)用于計(jì)算ICL尺寸。Nakamura等[16-17]將鼻顳側(cè)鞏膜突間的距離(anterior chamber width，ACW)和晶狀體矢高即晶狀體前表面與兩側(cè)前房角連線的垂直距離(crystalline lens rise，CLR)納入ICL尺寸的計(jì)算中得到了NK-公式，通過選擇植入與公式計(jì)算得到的ICL尺寸接近的ICL，大大提高了術(shù)后理想拱高的比例。

近年來，機(jī)器學(xué)習(xí)在臨床診斷中提供了更為準(zhǔn)確的推理依據(jù)。Kamiya等[18]和Kang[19]等通過傳統(tǒng)機(jī)器學(xué)習(xí)以及更為完善的集成機(jī)器學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提升了對術(shù)前ICL尺寸選擇的精確性和術(shù)后拱高的預(yù)測性。隨著大數(shù)據(jù)庫間的共享以及數(shù)據(jù)庫間的相互驗(yàn)證，能夠?yàn)榛颊哌x擇最為合適的ICL尺寸，將ICL術(shù)后拱高引起的并發(fā)癥降到最低。

4.2 晶狀體矢高 Baikoff等[20]在2006年提出晶狀體矢高(crystalline lens rise，CLR)的概念，指水平虹膜角膜夾角連線與晶狀體前頂點(diǎn)間的垂直距離，并認(rèn)為CLR對選擇ICL尺寸有影響，繼而會影響到術(shù)后拱高的變化。受晶狀體厚度以及虹膜對晶狀體作用力的影響等，CLR值具有個體差異。CLR值越大，晶狀體越靠近ICL，拱高越低。Gonzalez-Lopez等[21]對111眼(65例患者)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高拱高組(拱高＞750 μm)患者的CLR值低于低拱高組(拱高＜100 μm)，證實(shí)術(shù)后拱高和CLR具有負(fù)相關(guān)關(guān)系。同時(shí)Gonzalez-Lopez等[22]也發(fā)現(xiàn)隨著光變化，瞳孔變化也會影響CLR值改變。作者通過動態(tài)AS-OCT觀察在瞳孔筆誘導(dǎo)下瞳孔縮小的過程，發(fā)現(xiàn)隨著瞳孔縮小，虹膜向下推動ICL，降低拱高，同時(shí)前房角開放，ATA變寬，前房加深，而此時(shí)晶狀體會前靠，使CLR值增加，以補(bǔ)償前房加深的這種改變，維持前房的穩(wěn)定。因此無論是術(shù)前選擇ICL尺寸還是術(shù)后對拱高的測量，都要考慮CLR值隨瞳孔大小改變而變化對術(shù)后拱高帶來的影響。

4.3 ICL植入時(shí)間 Alfonso等[23]對于ICL V4植入術(shù)后73個月的隨訪顯示，拱高隨著隨訪時(shí)間延長會持續(xù)性地下降，尤其是在術(shù)后最初的6個月內(nèi)，在36個月之后，拱高會變得平穩(wěn)，每月平均下降不超過2 μm。學(xué)者們對于中央孔型ICL V4c植入術(shù)后患者拱高的隨訪，也證實(shí)具有同樣的變化趨勢。Alfonso等[24]對ICL V4c植入術(shù)后5年隨訪顯示，平均拱高從第1年(398±187)μm下降至第5年(340±163) μm(P＜0.001)。Fernández-Vega-Cueto等[3]對ICL V4c植入術(shù)后7年隨訪顯示，最初5年中央拱高從(400±180) μm下降至(355±160)μm(P＜0.001)，而5～7年間的中央拱高保持穩(wěn)定[7年時(shí)平均拱高為(348±150) μm；P=0.07]。對于傳統(tǒng)型ICL V4和中央孔型ICL V4c植入術(shù)后拱高變化對比，Kamiya等[12]1年隨訪和Cao等[25]6個月隨訪的結(jié)果均顯示，有孔型和無孔型在隨訪期間呈現(xiàn)持續(xù)性地輕微下降，但是兩者下降趨勢間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Eissa等[26]提出中央孔的存在會產(chǎn)生“噴泉效應(yīng)”，產(chǎn)生對ICL晶狀體恒定的向上的水推力，維持術(shù)后拱高?？偟膩碚f，術(shù)后拱高隨著隨訪時(shí)間的延長，大致呈現(xiàn)輕微下降的趨勢，隨訪沒有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，依然需要更長期的隨訪來驗(yàn)證術(shù)后拱高變化的穩(wěn)定性和安全性。

4.4 年齡 Kamiya等[27]發(fā)現(xiàn)年齡是影響拱高的因素之一，年齡較小的患者術(shù)后拱高較高。Alfonso等[28]對ICL術(shù)后3個月的患者隨訪結(jié)果顯示，拱高和年齡呈負(fù)相關(guān)，年齡越大的患者術(shù)后拱高越低，并認(rèn)為隨著年齡增長，晶狀體增厚導(dǎo)致前房變淺，使得拱高降低。Atchison等[29]發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，前房深度每年下降約11 μm，晶狀體厚度每年增厚約24 μm，與Alfonso等的研究相互印證，證實(shí)隨著年齡增大，拱高會降低。同時(shí)也有研究表明隨著患者年齡的增長，睫狀肌頂點(diǎn)會前移并且睫狀肌厚度也會增加[29]，這些因素或許會影響ICL腳襻附著于后房的位置，繼而影響術(shù)后拱高。一項(xiàng)對于40歲以上患者行ICL V4c植入術(shù)后1年的隨訪顯示，其平均拱高為(320±136)μm，較理想拱高值偏低，并且術(shù)后拱高在201～300 μm范圍內(nèi)的患者占大多數(shù)(31.03%)[30]。因此，對具有相同眼參數(shù)和ICL尺寸大小的患者，老年患者的拱高會較低于年輕患者。

5 總結(jié)

隨著ICL植入術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，在為中高度近視患者提供摘鏡可能性的同時(shí)，其近期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥也同樣得到專家學(xué)者的重視。拱高作為評價(jià)ICL植入術(shù)后安全性的重要指標(biāo)之一，得到越來越多的關(guān)注。通過術(shù)前對患者前后房的精確測量，為患者選擇更為合適的ICL尺寸，以達(dá)到術(shù)后理想拱高，依舊是專家學(xué)者努力的方向。隨著高頻高精度360°全景UBM、高清MRI三維重建等技術(shù)的發(fā)展，對于后房的解剖結(jié)構(gòu)會有更為精確的了解，得到更為準(zhǔn)確的術(shù)前ICL尺寸計(jì)算公式，提高術(shù)后理想拱高的比例。長期的隨訪以及對拱高影響因素的監(jiān)測，在驗(yàn)證ICL植入術(shù)安全性和穩(wěn)定性的同時(shí)，也加強(qiáng)了對術(shù)后并發(fā)癥的防控。將來，隨著對ICL植入術(shù)研究的不斷加深，進(jìn)一步完善晶狀體的材質(zhì)、尺寸、手術(shù)方式等，為患者提供更為舒適、快捷的治療，也保證更為穩(wěn)定、安全的治療效果，從而推動ICL的發(fā)展與應(yīng)用。