唐文怡 張婷 郭敬麗 劉衛(wèi) 常青 徐格致

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.上海市視覺(jué)損傷與重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031；3.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031)

資料 患者女性，40歲。因左眼視力喪失5 d，右眼視力驟降3 d于2020年5月26日至本院就診。5月13日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視物模糊，伴眼紅、眼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予消炎滴眼液治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。5月21日左眼視力喪失，2 d后右眼視力驟降。既往脫發(fā)病史，否認(rèn)皮疹、關(guān)節(jié)腫痛；否認(rèn)流產(chǎn)史；家族史：同胞妹妹患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)。眼部檢查：右眼矯正視力光感，左眼矯正視力無(wú)光感。雙眼眼壓正常。雙眼眼瞼腫脹。右眼瞳孔對(duì)光反射遲鈍，余前節(jié)未見(jiàn)明顯異常。左眼結(jié)膜充血水腫；角膜水腫，角膜后沉著物(+)，房水閃輝(+)；瞳孔散大，對(duì)光反射消失；雙眼視盤邊界不清，視網(wǎng)膜水腫，靜脈迂曲擴(kuò)張，動(dòng)脈變細(xì)；右眼視網(wǎng)膜廣泛點(diǎn)狀及火焰狀出血，黃斑區(qū)櫻桃紅斑；右眼視網(wǎng)膜彌漫火焰狀出血伴血管旁滲出(圖1)。眼部B超：雙眼視網(wǎng)膜水腫伴球壁水腫。光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)檢查：雙眼視網(wǎng)膜水腫增厚，內(nèi)層反射增強(qiáng)(圖1)。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查：雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈充盈時(shí)間顯著延長(zhǎng)，后期隱見(jiàn)視網(wǎng)膜血管廣泛滲漏(圖2)。顱腦及眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平掃+增強(qiáng)：腦實(shí)質(zhì)無(wú)異常信號(hào)，雙側(cè)眼瞼、眶周軟組織、球壁腫厚，脈絡(luò)膜增厚顯著強(qiáng)化，雙側(cè)視神經(jīng)鞘膜增厚、強(qiáng)化。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率升高(39 mm/h)、活化部分凝血活酶時(shí)間輕度延長(zhǎng)(48 s)，補(bǔ)體C4、CH50下降，抗體IgA、IgG升高?？购丝贵w陽(yáng)性(1：1 000)，循環(huán)免疫復(fù)合物增多(120 RU/mL)。血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、TORCH及梅毒等感染指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白、抗中性粒細(xì)胞抗體等結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。眼科診斷：雙眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)伴視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)、雙眼視網(wǎng)膜血管炎。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注(0.5 g/d，共2 d，0.32 g/d，共3 d)，雙眼甲潑尼龍琥珀酸鈉球旁注射(40 mg/d，共4 d)及局部消炎擴(kuò)瞳治療，雙眼玻璃體腔康柏西普注射，輔以活血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥支持治療。并請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，查抗β2糖蛋白1抗體、抗心磷脂抗體及狼瘡抗凝物陽(yáng)性，考慮“SLE合并抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)”，轉(zhuǎn)入外院風(fēng)濕免疫科就診，治療方案：① 抗凝治療，給予低分子量肝素鈉注射液、華法林等抑制血栓形成；② 抗炎及免疫抑制治療，口服強(qiáng)的松、羥氯喹及全身環(huán)磷酰胺治療。治療過(guò)程中，雙眼視力無(wú)好轉(zhuǎn)，6月23日復(fù)查提示右眼玻璃體積血伴牽引性視網(wǎng)膜脫離，左眼視網(wǎng)膜大片出血伴滲出，廣泛血管閉塞呈白線狀(圖3)。予左眼全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)。3個(gè)月后復(fù)查β2糖蛋白1抗體、抗心磷脂抗體及狼瘡抗凝物陽(yáng)性。門診隨訪1年，患者雙眼視力無(wú)光感。

圖1 SLE伴APS患者首診雙眼超廣角眼底照及OCT A、B.眼底照提示雙眼視盤水腫，雙眼視網(wǎng)膜水腫，靜脈迂曲，動(dòng)脈變細(xì)，右眼視網(wǎng)膜4個(gè)象限點(diǎn)狀及火焰狀出血，黃斑區(qū)櫻桃紅斑，右眼視網(wǎng)膜彌漫火焰狀出血伴血管旁滲出；C、D.OCT提示雙眼視網(wǎng)膜高度水腫增厚，內(nèi)層視網(wǎng)膜反射增強(qiáng)。

圖2 SLE伴APS患者FFA 臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，雙眼視網(wǎng)膜大量濃密出血，視網(wǎng)膜顯影差，造影后期隱見(jiàn)雙眼視網(wǎng)膜血管廣泛滲漏。

圖3 SLE伴APS患者末次隨訪雙眼超廣角眼底照 A.右眼玻璃體積血伴牽引性視網(wǎng)膜脫離；B.左眼視網(wǎng)膜大量出血伴滲出灶，廣泛血管閉塞呈白線化。

討論 SLE是一種由自身抗體及免疫復(fù)合物介導(dǎo)的多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病[1]。SLE眼部病變主要包括眼瞼皮膚受累、干燥性角結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜血管病變等。本例患者為40歲女性，出現(xiàn)非瘢痕性脫發(fā)及眼部受累表現(xiàn)，抗核抗體及抗dsDNA抗體陽(yáng)性，具有SLE家族史，根據(jù)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，該患者的SLE診斷明確。SLE相關(guān)視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率為3%～29%[2]，推測(cè)發(fā)病機(jī)制與免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎及血管閉塞有關(guān)[3]，早期可出現(xiàn)棉絨斑、點(diǎn)片狀出血、血管迂曲擴(kuò)張或視乳頭水腫，隨著病情進(jìn)展，可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜大面積出血和血管炎，而晚期視網(wǎng)膜血管廣泛閉塞，視神經(jīng)萎縮，視力嚴(yán)重下降[3]。部分SLE患者可繼發(fā)APS。APS以反復(fù)動(dòng)脈或者靜脈血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)和抗磷脂抗體持續(xù)陽(yáng)性為特征[4]。本例患者起病急，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生雙眼視網(wǎng)膜血管阻塞，全身血液學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常，結(jié)合狼瘡抗凝物抗體、抗心磷脂抗體及抗β2鐵蛋白1抗體持續(xù)陽(yáng)性，符合抗磷脂綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。SLE合并APS引起嚴(yán)重的視網(wǎng)膜血管阻塞的病例國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。李新伊等[5]報(bào)道了1例SLE繼發(fā)APS患者單眼CRAO。Wu等[6]報(bào)道了1例SLE合并APS患者單眼CRVO合并CRAO。而本例患者較為特殊之處在于雙眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈合并阻塞，且SLE的眼部病變先于SLE的診斷出現(xiàn)，故臨床接診這類患者時(shí)應(yīng)注意尋找全身危險(xiǎn)因素，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史并結(jié)合免疫學(xué)檢查做出正確診斷。

APS的發(fā)病機(jī)制推測(cè)與抗磷脂抗體的作用密切相關(guān)，抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物和抗β2鐵蛋白1抗體等，這些抗體可能通過(guò)介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與補(bǔ)體活化調(diào)控機(jī)制失調(diào)，進(jìn)而誘導(dǎo)血栓形成[7]。眼前段、眼底及視神經(jīng)均可受累，其中視網(wǎng)膜血管阻塞、脈絡(luò)膜缺血、缺血性視神經(jīng)病變等較為常見(jiàn)，可出現(xiàn)單眼或雙眼視物模糊、視力下降和(或)視野缺損等癥狀。SLE伴APS所致視網(wǎng)膜血管阻塞患者視力預(yù)后不佳，超過(guò)一半的患者最終視力低于20/200[8]，并且治療棘手，目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案。針對(duì)APS的抗凝及抗血小板治療在多個(gè)研究中被報(bào)道有效，藥物包括低分子量肝素鈉、華法林、阿司匹林等,推薦長(zhǎng)期抗凝治療[9]。竇智智等[10]報(bào)道1例視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞合并APS患者，在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)100 mg阿司匹林口服及5 000 U低分子量肝素靜脈注射等長(zhǎng)期治療后患眼視力穩(wěn)定，視野缺損較前改善。針對(duì)SLE視網(wǎng)膜病變，糖皮質(zhì)激素是首選藥物，必要時(shí)可聯(lián)合免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等，有助于抑制SLE相關(guān)的炎癥反應(yīng)，并對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)起到積極作用[11]。近年來(lái)，部分學(xué)者報(bào)道利妥昔單抗對(duì)SLE相關(guān)視網(wǎng)膜血管阻塞及血管炎也取得了良好的治療效果[12-13]。若出現(xiàn)黃斑水腫及視網(wǎng)膜新生血管等并發(fā)癥，可以使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療及PRP，對(duì)防止新生血管性青光眼及眼球摘除等不良后果起到一定作用。Storey等[14]報(bào)道1例SLE合并APS患者雙眼以廣泛棉絨斑為特點(diǎn)的嚴(yán)重視網(wǎng)膜血管閉塞，經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素、羥氯喹及環(huán)磷酰胺抑制炎癥，依諾肝素、華法林抗凝及雙眼PRP治療后，左右眼視力分別從20/400、2/200提高至20/40、20/200，最終未發(fā)生視網(wǎng)膜或虹膜新生血管、玻璃體積血等嚴(yán)重并發(fā)癥。而本例患者雖然經(jīng)過(guò)眼科協(xié)同風(fēng)濕免疫科積極的局部抗炎、抗VEGF、PRP及全身抗炎、免疫抑制及抗凝治療，最終雙眼視力也未恢復(fù)。

本例患者的診治經(jīng)驗(yàn)提示，臨床對(duì)于年紀(jì)相對(duì)較輕且不明原因的雙眼CRVO合并CRAO患者，應(yīng)早期重視抗磷脂抗體等全身因素的篩查以明確診斷。對(duì)于SLE繼發(fā)的APS患者，及時(shí)診治、早期抗凝對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。