胡平會(huì) 張?zhí)鹛?郝雪梅 郭曉枚

(蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院眼科 蘇州 215000)

前房深度(anterior chamber depth, ACD)和晶狀體厚度(lens thickness, LT)是眼前節(jié)重要的生物學(xué)參數(shù)，為白內(nèi)障手術(shù)、青光眼手術(shù)、屈光手術(shù)等提供依據(jù)，對手術(shù)方案的選擇、手術(shù)安全性及術(shù)后屈光度數(shù)穩(wěn)定性的評(píng)估有重要意義[1]。因此，其測量值的準(zhǔn)確性具有顯著的臨床意義。而高度近視，作為白內(nèi)障和青光眼的高發(fā)人群，亦是屈光手術(shù)的主要適應(yīng)人群，其ACD值和LT值值得關(guān)注。目前臨床多種設(shè)備均可測量此二值，不同的設(shè)備測量原理不同，測量值亦有差異。筆者回顧性分析一組高度近視患者同時(shí)應(yīng)用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)、Pentacam、Master 700和A超測量ACD和LT，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 2019年9～12月在我院屈光科就診的高度近視患者，共25例(47眼)。其中男性8例(13眼)，女性17例(34眼)；年齡18～45歲，平均(27.96±7.33)歲；屈光度-6.50～-17.75 D,平均(-9.49±2.52)D。排除：不能固視患者、角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、眼底病變、既往有眼外傷或眼部手術(shù)史患者、合并有高血壓、糖尿病等全身性病變患者。

1.2 檢查方法 所有患者的測量均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。由于UBM和A超在檢查前必須使用局部麻醉藥，會(huì)影響測量結(jié)果分析，因此在最后進(jìn)行。

ACD定義：角膜中央前表面至晶狀體前表面的距離。LT定義：晶體前表面中心到晶狀體后表面中心的距離。

UBM(天津索維公司)，表面麻醉后(0.4%鹽酸奧布卡因)，患者仰臥位，將超聲探頭放在水浴中，探頭的中心位置可調(diào)整。探頭的焦點(diǎn)平面與被檢眼的虹膜平面相切。連續(xù)測量3次，取平均值。Pentacam(Oculus公司，德國)，患者坐位，下頜置于下頜托上，上額緊貼額托，完全瞬目以確保淚膜光滑，注視固視標(biāo)。每次測量以成像質(zhì)量QS顯示OK為合格。連續(xù)測量3次，取平均值。Master 700(Carl Zeiss公司，德國)，患者坐位，下頜置于下頜托上，上額緊貼額托，完全瞬目以確保淚膜光滑，注視固視燈。每次測量以指示燈顯示綠色為合格，連續(xù)測量3次，取平均值。A超(天津索維公司)，表面麻醉后(0. 4%鹽酸奧布卡因)，患者仰臥位，舉食指至頭部正上方約25 cm 處，雙眼平視食指尖，探頭對準(zhǔn)角膜中央，輕觸角膜，連續(xù)測量10 次后儀器自動(dòng)計(jì)算出平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以表示，4種儀器測量的差異性用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較用LSD檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，一致性分析采用Bland-Altman分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種儀器測量ACD和LT的差異性 UBM、Pentacam、Master 700和A超測量ACD和LT(表1)，2組數(shù)據(jù)的方差齊性檢驗(yàn)：ACD組0.941，LT組0.643 。單因素方差分析顯示：ACD和LT組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FACD=31.234，PACD＜0.05；FLT=8.380，PLT＜0.05)。組內(nèi)兩兩比較如下。ACD差異值：UBM和Pentacam、Pentacam和Master 700、Pencatam和A超，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)；而UBM和Master 700、UBM和A超、Master 700和A超，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.755、0.102、0.169)。LT差異值：UBM和Pentacam、UBM和Master 700、UBM和A超、Master 700和A超，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.001、0.039、＜0.05、0.006)；而Pentacam和Master 700、Pencatam和A超，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.212、0.133)。具體見表2。

表1 4種儀器測量ACD、LT情況

表2 4種儀器測量ACD、LT差異值組內(nèi)兩兩比較

2.2 4種儀器測量ACD、LT的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：UBM、Pentacam Master 700和A超測量ACD和LT值之間，均呈顯著性相關(guān)(均P＜0.01)，具體見表3。

表3 4種儀器測量ACD、LT的相關(guān)性

2.3 4種儀器測量ACD、LT的一致性 Bland-Altman分析顯示：UBM和Pencatam測量ACD和LT的95%CI分別為0.78～1.17和0.49～0.73；UBM和Master 700測量ACD和LT的95%CI分別為0.18～0.27和0.24～0.36；UBM和A超測量ACD和LT的95%CI分別為0.31～0.46和0.47～0.71；Pencatam和Master 700測量ACD和LT的95%CI分別為0.67～1.00和0.38～0.57；Pencatam和A超測量ACD和LT的95%CI分別為0.59～0.88和0.43～0.65；Master 700和A超測量ACD和LT的95%CI分別為0.24～0.35和0.30～0.45。Bland-Altman圖亦顯示：兩兩儀器測量ACD和LT值，在水平線周圍上下較均衡波動(dòng)，有較好的一致性(圖1～12)。

圖1 UBM和Pentacam測量ACD的一致性

圖2 UBM和Master 700測量ACD的一致性

圖3 UBM和A超測量ACD的一致性

圖4 Pentacam和Master 700測量ACD的一致性

圖5 Pentacam和A超測量ACD的一致性

圖6 Master 700和A超測量ACD的一致性

圖7 UBM和Pentacam測量LT的一致性

圖8 UBM和Master 700測量LT的一致性

圖9 UBM和A超測量LT的一致性

圖10 Pentacam和Master 700測量LT的一致性

圖11 Pentacam和A超測量LT的一致性

圖12 Master 700和A超測量LT的一致性

3 討論

前房深度和晶狀體厚度在白內(nèi)障手術(shù)、青光眼手術(shù)、屈光手術(shù)等手術(shù)方案的選擇、手術(shù)安全性及術(shù)后屈光度數(shù)穩(wěn)定性的評(píng)估[1]中都起著重要作用。因此，其測量值的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性備受重視。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，臨床不斷出現(xiàn)功能更廣泛、操作更舒適、精確度更高的測量設(shè)備。醫(yī)師只有充分了解這些儀器的原理與差異后，才能客觀評(píng)價(jià)其測量值，從而正確預(yù)估手術(shù)及獲得滿意的手術(shù)效果。

本研究通過4種儀器測量高度近視患者的ACD和LT發(fā)現(xiàn)：測量ACD時(shí)，UBM測量值最高、Master 700和A超居中、Pentacam測量值最低；測量 LT時(shí)，A超測量值最高、Pentacam 和Master 700居中，UBM測量值最低。在相關(guān)性和一致性上，4種儀器的測量值(ACD和LT)均有高度的相關(guān)性和較好的一致性。

從測量原理來看，UBM和A超均屬于超聲測量。UBM的分辨率是普通A／B超的10倍，在觀察眼前段的形態(tài)結(jié)構(gòu)，尤其是睫狀體/房角結(jié)構(gòu)上，有不可替代的作用，其測量前房深度值可靠[2]，但UBM在操作上難度較大,要求患者配合度高，需要表面麻醉，影響測量結(jié)果[3]，這些都限制了它的臨床應(yīng)用。A超，在操作上亦需要表面麻醉和直接接觸，增加了角膜損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)，操作者的熟練度也會(huì)影響到測量結(jié)果的準(zhǔn)確性[4]，但對于屈光間質(zhì)渾濁的特殊患者，A超具有不可替代的優(yōu)勢。

Pentacam和Master 700均屬于光學(xué)測量，Pentacam采用360°旋轉(zhuǎn)探頭對眼前段進(jìn)行掃描，得到三維圖像和數(shù)據(jù)；Master 700則利用掃頻OCT 的測量原理,實(shí)現(xiàn)可視化和精準(zhǔn)化測量[5-6]。這2種方式，整個(gè)操作過程不需直接接觸，患者配合要求不高，臨床迅速推廣應(yīng)用。

對于不同儀器測量之間的兩兩比較，譚燁等[7]發(fā)現(xiàn)UBM測量ACD明顯高于A超；繆浴宇等[8]發(fā)現(xiàn) Master測量ACD略高于A超。朱夢鈞等[9]發(fā)現(xiàn)A超測量ACD和LT，均高于Pentacam。與本研究結(jié)果一致。但程蕾等[3]則發(fā)現(xiàn)Pentacam測量ACD較UBM大，與本研究得到結(jié)論正好相反，這一點(diǎn)值得繼續(xù)加大樣本量進(jìn)行觀察。

對于多種儀器測量的比較，鮑慶東等[10]用 Master 700、Master 500和Pentacam 3種儀器測量白內(nèi)障及近視眼中央前房深度，認(rèn)為差異性較小，在臨床可以互換。趙春柳[11]用UBM、A超、Orbscan、 Master 700、Master 500 5種儀器測量ACD，發(fā)現(xiàn)Master 500較其他4種儀器測量值偏高,且認(rèn)為前4種儀器在測量ACD時(shí)可以互相替代。但其研究對象的病種未明確標(biāo)志，因此，該結(jié)論是否合適所有病種人群，值得商榷。

對于本研究結(jié)果中，Pentacam測量ACD值偏小、 UBM測量LT值偏低，考慮有如下因素。①儀器本身的差異：Pentacam的測量值不包含角膜厚度，而其他3種測量方式則包含角膜厚度，因此在數(shù)據(jù)參考時(shí)應(yīng)該酌情納入角膜厚度值綜合考量；②研究對象的差異：本研究所選均為高度近視，甚或是超高度近視患者。我們知道，屈光度越高，眼軸越長，而LT與眼軸長度明顯相關(guān)。有報(bào)道[12]顯示，隨著屈光度的增加，眼軸增長，LT明顯增厚，ACD加深。在本研究中，未考慮屈光度、眼軸長度對測量結(jié)果的影響，這可能也是測量結(jié)果出現(xiàn)差異的一個(gè)原因，需進(jìn)一步完善。

綜上所述，UBM、Pentacam、Master 700和A超，4種儀器各有優(yōu)勢。UBM在觀察眼前段尤其是睫狀體/房角結(jié)構(gòu)上不可替代；A超對于屈光間質(zhì)渾濁的患者不可替代；Pentacam和Master 700操作便捷，應(yīng)用廣泛。在本研究中，4種儀器的測量值有一定的差異性，但有高度的相關(guān)性和較好的一致性。因此，建議臨床醫(yī)師配合應(yīng)用，綜合分析，正確評(píng)估，以提高手術(shù)的精確性。