楊茂蘭 袁久民 張雅麗 孟祥波

(1.山東省鄒城市兗礦新里程總醫(yī)院眼科 鄒城 273500；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科 泰安 271000)

多種原因可致白內(nèi)障摘除術(shù)后囊膜損傷嚴(yán)重[1]、不足以支撐人工晶狀體(intraocular lens，IOL)，從而需要特殊的Ⅱ期IOL植入術(shù)。后房鞏膜縫線固定IOL植入術(shù)是其最經(jīng)典的手術(shù)方式[2]，但該術(shù)式的弊端也越來(lái)越為術(shù)者和患者詬病：手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且技術(shù)較難掌握、縫線刺激引起長(zhǎng)久眼部不適、縫線溶解導(dǎo)致IOL偏位甚至脫落等[3-5]。為解決上述問(wèn)題，后房無(wú)縫線鞏膜層間固定IOL植入術(shù)在臨床上方興未艾，本文術(shù)者綜合改進(jìn)現(xiàn)有該術(shù)式要點(diǎn)，總結(jié)摸索出一套鞏膜無(wú)縫線固定IOL Ⅱ期植入手術(shù)方式，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2017年9月～2020年11月在兗礦新里程總醫(yī)院開(kāi)展的鞏膜無(wú)縫線Ⅱ期IOL植入術(shù)32例(32眼)，其中男性24例(24眼)、女性8例(8眼)，年齡38～79歲，平均59.8歲。均為各種原因?qū)е垄衿谖闯晒χ踩隝OL：外傷性無(wú)晶狀體眼19例(19眼)、常規(guī)白內(nèi)障摘除術(shù)后囊膜破損嚴(yán)重8例(8眼)、IOL脫位4例(4眼)，馬方綜合征晶狀體脫位1例(1眼)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)＜1.0(logMAR)；角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)＞1 000個(gè)/m2；眼壓＜21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；無(wú)合并眼底病及眼部活動(dòng)性炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：BCVA＞1.0(logMAR)；角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)＜1 000個(gè)/m2；眼壓＞21 mmHg；合并眼底病或伴有眼部活動(dòng)性炎癥。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

檢查項(xiàng)目：裸眼視力(best corrected visual acuity，UCVA)、BCVA、裂隙燈、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)(TOPCON SP2000P)、非接觸眼壓 (NIDEK NT-510)、眼底、B型超聲(MD-2300S)、光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)、IOL度數(shù)(Zeiss IOL-Master500)測(cè)算。

1.2 方法

術(shù)前及術(shù)中主要器械、耗材： 1 mL針頭2只(26 G)、小切口白內(nèi)障手術(shù)套盒、角膜標(biāo)記環(huán)、眼用規(guī)、玻璃體鑷、Alcon MA60AC三片式IOL 1枚。

術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前常規(guī)及生物化學(xué)、心電圖檢查；術(shù)前3 d抗生素滴眼液滴眼，4次/d；術(shù)前半小時(shí)常規(guī)擴(kuò)瞳。

手術(shù)步驟：①球周浸潤(rùn)麻醉、常規(guī)消毒鋪巾，0.5%聚維酮碘清潔結(jié)膜囊90 s；②2：00及8：00沿角膜緣做3 mm×5 mm“L”形結(jié)膜瓣，暴露鞏膜，燒灼止血；③角膜標(biāo)記環(huán)在2：00、8：00角膜緣后2 mm處標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)；④眼用規(guī)測(cè)量?jī)蓚?cè)鞏膜隧道長(zhǎng)度，以進(jìn)針點(diǎn)為起點(diǎn)，順時(shí)針平行于角膜緣量取3.0 mm；⑤1 mL針頭(26 G)做兩側(cè)鞏膜層間隧道，將針頭彎折成IOL襻大致弧度、自進(jìn)針點(diǎn)沿標(biāo)記線斜向下、向內(nèi)潛行進(jìn)針(注意勿刺入球內(nèi))；⑥12：00做3 mm角鞏膜隧道主切口，10：00做0.3 mm輔切口，自輔切口注入玻璃酸鈉；⑦將Alcon MA60AC三片式IOL自主切口推入前房；⑧1 mL針頭經(jīng)2：00預(yù)制鞏膜層間隧道穿刺入球內(nèi)；⑨玻璃體鑷自輔助切口深入前房后夾持IOL前襻對(duì)接穿入1 mL針頭，緩慢退針，將前襻引導(dǎo)入鞏膜隧道并將襻頭帶出隧道外，同樣方式將IOL后襻引導(dǎo)入對(duì)側(cè)鞏膜隧隧道；⑩調(diào)整IOL使光學(xué)中心居中，燒灼器低溫?zé)苾蓚?cè)IOL襻末端膨大呈球狀、將其還納入鞏膜隧道中；注吸玻璃酸鈉，水密角膜切口，檢測(cè)眼壓及各切口是否滲漏；10-0線分別縫合3處結(jié)膜切口各1針，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏、術(shù)眼包扎。

所有手術(shù)均由同一位術(shù)者完成。

術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)日予甘露醇40 mg靜脈滴注1次、次日晨換藥，予左氧氟沙星滴眼液4次/d、妥布霉素地塞米松滴眼液每2小時(shí)1次、雙氯芬酸鈉滴眼液4次/d滴眼，檢查視力、眼壓及眼前節(jié)情況。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年及1年復(fù)查，檢測(cè)UCVA、BCVA、眼壓、角膜內(nèi)皮、IOL位置及眼球情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并發(fā)癥采用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

術(shù)后1周、1個(gè)月的UCVA(logMAR)分別為0.51±0.26和0.38±0.24，均較術(shù)前(1.67±0.65)提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.979，P＜0.05；t=11.130，P＜0.05)。術(shù)后1周BCVA為0.33±0.22，與術(shù)前BCVA(0.35±0.24)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.648，P =0.109)；術(shù)后1個(gè)月BCVA為0.25±0.23，與術(shù)前BCVA相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.750，P＜0.001)。

術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為(2 410.38±430.36)個(gè)/mm2，與術(shù)前(2 440.72±428.12)個(gè)/mm2相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.675，P=0.075)。

OCT檢查術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年IOL位置均居中(圖1)，均未發(fā)現(xiàn)IOL發(fā)生夾持、偏位及傾斜情況，圖1為術(shù)后3個(gè)月情況。術(shù)后IOL襻均位于鞏膜層間，隧道口密封良好(圖2)；IOL相對(duì)虹膜等組織位置穩(wěn)定，光學(xué)中心居中。

圖1 術(shù)后3個(gè)月OCT IOL位置居中，與虹膜相對(duì)位置穩(wěn)定。

圖2 術(shù)后3個(gè)月OCT IOL襻在鞏膜層間固定穩(wěn)定，襻前方鞏膜瘢痕化，隧道口密封良好。

術(shù)后眼壓為13.8～21.3 mmHg，平均(16.2±2.4)mmHg，其中7眼(21.9%)發(fā)生短暫眼壓升高(最高38.5 mmHg)，經(jīng)治療后1周內(nèi)眼壓降至正常水平。

術(shù)后11眼(34.4%)出現(xiàn)角膜上皮水腫，經(jīng)治療2周內(nèi)均恢復(fù)透明；4眼(12.5%)出現(xiàn)玻璃體少量血細(xì)胞性混濁，經(jīng)治療后1個(gè)月內(nèi)出血吸收。所有患者術(shù)后前房炎癥反應(yīng)均較輕，未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫、晶狀體襻裸露等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

在白內(nèi)障手術(shù)中，各種原因引起的晶狀體囊膜不足以支撐IOL時(shí)，需要特殊的Ⅱ期IOL植入。傳統(tǒng)的后房型鞏膜縫線懸吊IOL植入術(shù)的缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)組織損傷大；技術(shù)較復(fù)雜、并發(fā)癥較多、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；縫線刺激引起長(zhǎng)久眼部不適、縫線溶解導(dǎo)致IOL偏位、脫落等[3-5]。臨床工作者開(kāi)始探索其他手術(shù)方式。Gabor等[6]率先嘗試將IOL襻直接固定在鞏膜內(nèi)，開(kāi)啟了無(wú)縫線鞏膜層間固定IOL植入的先河。隨后，Agarwal等[7]應(yīng)用生物膠閉合鞏膜切口，Ohta等[8]進(jìn)一步改良切口，但該術(shù)式扔存在諸多問(wèn)題。 Khatri等[9]創(chuàng)造性地在角膜緣外制備平行角膜的板層鞏膜隧道、將IOL襻置入固定。2017年Yamane等[10]應(yīng)用30 G針頭將IOL襻引導(dǎo)固定于鞏膜層間后，燒灼IOL襻末端并將其納入鞏膜隧道內(nèi)，增強(qiáng)了IOL的穩(wěn)定性，減少了鞏膜滲漏。之后，國(guó)內(nèi)姜惠等[11]、陳運(yùn)信等[12]在Yamane術(shù)式基礎(chǔ)上，直接用23～29 G針頭經(jīng)結(jié)膜穿刺入鞏膜，在鞏膜層間潛行一段距離后進(jìn)入后房予以固定?；仡欃Y料并結(jié)合臨床實(shí)際，我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有IOL鞏膜層間固定術(shù)式存在鞏膜隧道不易制作、鞏膜穿刺點(diǎn)及潛行距離無(wú)量化等問(wèn)題，易導(dǎo)致IOL襻固定不牢固及兩側(cè)襻不對(duì)稱，進(jìn)而導(dǎo)致IOL遠(yuǎn)期傾斜偏位；并且現(xiàn)有術(shù)式均聯(lián)合了前房或后房灌注，對(duì)設(shè)備要求高、對(duì)組織有額外損傷且綜合花費(fèi)高。綜上，結(jié)合我科具體條件，在保證安全的前提下，我們總結(jié)摸索了一套無(wú)縫線鞏膜層間固定Ⅱ期IOL植入手術(shù)方式。

該手術(shù)特點(diǎn)如下。①由于結(jié)膜滑動(dòng)性大且不易干燥，制作結(jié)膜瓣、暴露鞏膜便于定位進(jìn)針點(diǎn)和測(cè)量鞏膜層間隧道長(zhǎng)度。②角膜標(biāo)記環(huán)和眼用規(guī)的應(yīng)用，前者將兩側(cè)進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記在同一條子午線上，后者量化鞏膜層間隧道長(zhǎng)度，再加上一致的隧道走向，共同利于IOL雙襻在鞏膜層間固定對(duì)稱、自然舒展，從而增加IOL的穩(wěn)定性和位置居中性。③在操作順序上：預(yù)制兩側(cè)鞏膜層間隧道和主切口，此三步對(duì)眼球施壓較大，完整的眼球壁可不依賴灌注維持眼壓的穩(wěn)定。鞏膜進(jìn)針點(diǎn)不必囿于2：00、8：00，保證兩點(diǎn)在同一條子午線上即可。④玻璃酸鈉的適量應(yīng)用：除前房外，眼內(nèi)進(jìn)針位置也注入一定量玻璃酸鈉，以減輕操作中對(duì)玻璃體的擾動(dòng)，避免玻璃體溢出、嵌頓，進(jìn)而避免玻璃體牽拉及牽拉性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。⑤其他注意點(diǎn)：1 mL針頭彎折弧度盡量接近IOL襻弧度，便于IOL襻插入針孔；瞳孔充分散大，以便在直視下完成所有操作，避免刺傷虹膜等組織；固定前襻時(shí)后襻應(yīng)留在主切口外，防止IOL掉入玻璃體內(nèi)；調(diào)整好IOL位置后，若露在眼外的襻較長(zhǎng)，可剪去兩側(cè)同等長(zhǎng)度襻尾再燒灼還納；此外盡量避開(kāi)3：00、9：00水平位，因此處睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈水平穿鞏膜而過(guò)，容易誤傷血管出血[13]。

本研究顯示，術(shù)后1個(gè)月BCVA較術(shù)前明顯提高，且后續(xù)隨訪中所有病例視力趨于穩(wěn)定，表明此術(shù)式可有效改善無(wú)晶狀體眼患者的視覺(jué)功能。術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失不明顯，表明手術(shù)對(duì)眼前節(jié)損傷小。IOL位置是術(shù)后隨訪工作的重點(diǎn)關(guān)注目標(biāo)，本研究所有納入病例在1年隨訪期內(nèi)IOL均無(wú)崁頓、偏斜和移位情況，術(shù)中鞏膜隧道長(zhǎng)度的量化及進(jìn)、出針點(diǎn)的對(duì)稱是IOL穩(wěn)定、居中的有力保障。術(shù)后所有病例均無(wú)低眼壓，表明所有手術(shù)切口閉合良好、無(wú)鞏膜隧道漏發(fā)生。手術(shù)并發(fā)癥中7眼眼壓偏高，考慮眼內(nèi)殘留玻璃酸鈉及炎癥反應(yīng)所致；11眼角膜水腫考慮與術(shù)中損傷角膜內(nèi)皮或術(shù)后眼壓偏高有關(guān)；4眼玻璃體積血考慮鞏膜表面少量出血順穿刺口流入眼內(nèi)或術(shù)中損傷虹膜毛細(xì)血管所致。

本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下。①借助器械定位進(jìn)針點(diǎn)并量化鞏膜隧道長(zhǎng)度、改進(jìn)隧道走向，使IOL雙襻在眼內(nèi)對(duì)稱固定、降低IOL發(fā)生偏中心和傾斜。②優(yōu)化手術(shù)步驟并適當(dāng)應(yīng)用玻璃酸鈉，手術(shù)不依賴灌注可順利完成。③對(duì)設(shè)備及耗材要求簡(jiǎn)單：1 mL針頭為最常見(jiàn)的26 G皮試針頭，手術(shù)器械僅需要白內(nèi)障小切口套包外加角膜標(biāo)記環(huán)、眼用規(guī)和玻璃體鑷，即便在設(shè)備相對(duì)有限的基層醫(yī)院也可不受限制開(kāi)展。④手術(shù)操作耗時(shí)短、難度低，學(xué)習(xí)曲線較鞏膜縫線懸吊固定短，手術(shù)安全可行、術(shù)后并發(fā)癥低。⑤相較于傳統(tǒng)的鞏膜縫線固定手術(shù)，本方法可避免手術(shù)縫線引起的眼部刺激及遠(yuǎn)期縫線降解導(dǎo)致IOL脫位、需重新手術(shù)等弊端。最后特別強(qiáng)調(diào)：本報(bào)道32眼均為Ⅱ期IOL植入，若有殘存玻璃體崁頓或前段玻璃體未清除患者不宜選用此術(shù)，否則會(huì)造成IOL傾斜或玻璃體牽拉引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究存在如下不足。①納入研究樣本數(shù)量偏少，且是回顧性分析。我們打算在此基礎(chǔ)上，以鞏膜縫線懸吊病例為對(duì)照組，納入更大樣本作前瞻性隨機(jī)對(duì)照分析，通過(guò)對(duì)比定量研究，進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)。②術(shù)后IOL位置的觀察方式和指標(biāo)欠量化。本研究?jī)H通過(guò)裂隙燈及前節(jié)OCT照相來(lái)觀察IOL位置是否存在傾斜，沒(méi)有依靠更專業(yè)設(shè)備量化分析IOL傾斜情況。③該術(shù)式IOL存于眼內(nèi)的穩(wěn)定性和安全性有待進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察、隨訪。