朱文卿 范一丹 李祥梅 徐青 曹增楨 虞俊 黃穎 趙晨

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院護(hù)理部 上海 200031)

斜視是由于眼位偏斜而引起視力與視功能發(fā)育異常的一類常見眼科疾病，其不僅會(huì)影響患者的生長發(fā)育，而且會(huì)對患者的外觀造成影響，進(jìn)而影響心理健康[1-3]。因此，斜視的早發(fā)現(xiàn)和早治療尤為重要，而斜視矯正術(shù)作為一種公認(rèn)的治療斜視的有效手段被廣泛開展[4-5]。在接受斜視矯正術(shù)的過程中，住院經(jīng)歷、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后紗布遮眼等因素均有可能引起患者的消極情緒，從而影響患者的治療效果和就醫(yī)體驗(yàn)。本研究針對術(shù)后紗布遮眼這一因素，觀察利用透明眼罩遮蓋術(shù)眼的感染評估、患者心理評估和視功能評估的臨床效果，探討斜視矯正術(shù)后更好的術(shù)眼遮蓋方式，為提高治療的效果和滿意度提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照觀察性研究，入組2020年6～9月在本院接受斜視矯正術(shù)患者200例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各100例，觀察組受試者在斜視矯正術(shù)后使用消毒滅菌的透明眼罩覆蓋術(shù)眼，而對照組受試者使用醫(yī)用紗布覆蓋術(shù)眼(圖1)。如果患者接受單眼手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行單眼覆蓋；如果患者接受雙眼手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行雙眼覆蓋。參與該研究的患者或患兒家屬均簽署紙質(zhì)知情同意書，該研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017版內(nèi)斜與外斜臨床指南(Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern? guidelines,PPP)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙及精神異常、合并有全身嚴(yán)重疾病、語言溝通障礙、拒絕簽署知情同意書、二次斜視矯正手術(shù)。

圖1 斜視矯正術(shù)患者使用遮眼物的情況 A 透明滅菌眼罩；B 醫(yī)用紗布。

1.2 流行病學(xué)資料及臨床指標(biāo) 收集患者年齡、性別、病程、眼別、視力、屈光度、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、視功能等檢查資料。其中視力和屈光狀態(tài)檢查采用E字ETDRS表，所有年齡＜16歲受試者首次就診需行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，參考中國兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光及安全用藥專家共識[7]和我國兒童屈光矯正專家共識[8]；眼位檢查采用三棱鏡交替遮蓋法分別測量第一眼位6 m調(diào)節(jié)性視標(biāo)的斜視度和原在位注視33 cm調(diào)節(jié)性視標(biāo)的斜視度；眼球運(yùn)動(dòng)檢查分別在9個(gè)診斷眼位檢查眼球運(yùn)動(dòng)情況；雙眼視功能采用Titmus近立體視和Bagolini線狀鏡。看近視功能通過Titmus立體圖(Stereo Optical Inc., 美國)在33 cm檢查立體視，結(jié)果以logMAR值記錄；看遠(yuǎn)視功能通過Bagolini線狀鏡在6 m檢查融合功能，記錄是否存在單眼抑制，重復(fù)檢查3次，記錄最好結(jié)果，分別記錄觀察組和對照組受試者的術(shù)前1 d和術(shù)后1 d的看近與看遠(yuǎn)視功能結(jié)果。

1.3 感染評估 標(biāo)本均由復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科專業(yè)護(hù)士取材。囑患者向上注視，用無菌棉簽將下眼瞼下壓后暴露下結(jié)膜穹窿部，用無菌取材棉簽放入結(jié)膜囊內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)擦拭取材，然后將標(biāo)本置入運(yùn)輸培養(yǎng)基中，接種于血瓊脂培養(yǎng)平板和巧克力瓊脂(廣州迪景生物科技有限公司)培養(yǎng)24 h后鑒定。菌株采用西門子細(xì)菌鑒定藥敏分析儀(Microscan autoSCAN 4, Siemens, 德國)，通過生化反應(yīng)鑒定菌株水平, 判定標(biāo)準(zhǔn)按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)制訂的[9]進(jìn)行，分別記錄觀察組和對照組受試者術(shù)后結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果。

1.4 心理評估 采用漢密頓量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)評估，該量表是由Hamilton1959年編制的，用于評估焦慮癥狀的嚴(yán)重程度[10]。HAMA有14個(gè)項(xiàng)目，軀體性和精神性2個(gè)維度，根據(jù)得分可評判焦慮的嚴(yán)重程度，＞29分考慮為嚴(yán)重焦慮，＞14分考慮為肯定有焦慮，＞7分考慮為可能有焦慮，＜7分考慮為正常[11]。本研究通過詢問患者或者患兒家屬來完成量表，由唯一的專職人員口頭詢問，如果患兒年齡較小，不會(huì)表達(dá)，則通過家長對患兒住院手術(shù)期間的表現(xiàn)變化觀察而得。受試者的分組信息對該人員采取盲法，分別記錄觀察組和對照組受試者的術(shù)前1 d和術(shù)后1 d HAMA評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用IBM SPSS 23.0軟件分析(IBM, Chicago, 美國)。一般資料用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，2組間性別、斜視類型、教育程度、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、看遠(yuǎn)視功能評分等非參數(shù)統(tǒng)計(jì)使用Pearson卡方檢驗(yàn)；年齡、病程、手術(shù)時(shí)長、HAMA評分、看近視功能評分等參數(shù)統(tǒng)計(jì)使用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)；術(shù)前與術(shù)后HAMA評分、視功能評分的統(tǒng)計(jì)使用配對t檢驗(yàn)；2組術(shù)后HAMA評分的差異使用一般線性模型校準(zhǔn)2組術(shù)前HAMA評分后得出；結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的影響因素使用二元Logistic回歸分析；術(shù)后HAMA評分的影響因素使用多元線性回歸分析。統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)信息及臨床特征 共納入200例接受斜視矯正手術(shù)的患者，其中觀察組(眼罩)100例，男性59例、女性41例；年齡1～45歲，平均(8.33±7.81)歲。對照組(紗布)100例，男性51例、女性49例；年齡1～32歲，平均(9.16±4.46)歲。2組受試者的流行病學(xué)信息和臨床特征詳見表1。2組受試者的年齡、性別、病程、斜視類型、手術(shù)時(shí)長，以及患者或患兒家屬的教育程度均具有可比性(P＞0.05)。術(shù)后1 d裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)，2組患者結(jié)膜創(chuàng)口均對合良好，縫線在位，術(shù)后使用透明眼罩與醫(yī)用紗布相比，對結(jié)膜創(chuàng)口修復(fù)的作用未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。

2.2 結(jié)膜囊培養(yǎng) 觀察組100例標(biāo)本中共檢出7株致病菌, 陽性檢出率為7%，其中表皮葡萄球菌6例、金黃色葡萄球菌1例；對照組100例標(biāo)本中共檢出13株致病菌, 陽性檢出率為13%，其中表皮葡萄球菌9例、金黃色葡萄球菌4例。2組間結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)檢出率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.157，表1)。對受試者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、斜視類型、病程、手術(shù)時(shí)間和教育程度均與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

2.3 HAMA評分 觀察組術(shù)后HAMA評分較術(shù)前HAMA評分有顯著性下降(P＜0.001)，而對照組術(shù)后HAMA評分較術(shù)前HAMA評分也有顯著性下降(P＜0.001)；觀察組與對照組術(shù)前HAMA評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.778)，而觀察組與對照組術(shù)后HAMA評分的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，詳見表1。通過一般線性模型校準(zhǔn)術(shù)前2組的HAMA評分，觀察組術(shù)后HAMA評分顯著低于對照組術(shù)后HAMA評分(P＜0.001)。對受試者術(shù)后HAMA評分的多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、斜視類型、病程、手術(shù)時(shí)間和教育程度均與術(shù)后HAMA評分無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

2.4 雙眼視功能 觀察組術(shù)后看近視功能(Titmus立體圖)較術(shù)前有顯著性提高(P=0.011)，而對照組術(shù)后看近視功能與術(shù)前看近視功能的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.071)；觀察組與對照組術(shù)前看近視功能的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.855)，而觀察組與對照組術(shù)后看近視功能的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.869)。觀察組術(shù)后看遠(yuǎn)視功能(Bagolini線狀鏡)與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.530)，而對照組術(shù)后看遠(yuǎn)視功能與術(shù)前相比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.646)；觀察組與對照組術(shù)前看遠(yuǎn)視功能的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.636)，而觀察組與對照組術(shù)后看近遠(yuǎn)視功能的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.760) ，詳見表1。

表1 2組患者的流行病學(xué)信息與臨床特征

3 討論

斜視矯正術(shù)后手術(shù)眼遮蓋物的選擇是整個(gè)斜視治療中看似細(xì)微的一個(gè)環(huán)節(jié)，但其對患者術(shù)后恢復(fù)與心理變化具有潛在影響。眼科手術(shù)后常規(guī)使用的是非透明醫(yī)用紗布遮眼，其主要作用是減少細(xì)菌感染概率、減少眼球運(yùn)動(dòng)，以及減少揉眼的可能。斜視矯正術(shù)的兒童患者較多，術(shù)后黑暗恐懼效應(yīng)較大，所以透明的遮眼物對于兒童患者術(shù)后護(hù)理有可預(yù)見的益處；另一方面，盡早雙眼同視可能有利于患者術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)。因此，本研究旨在探究使用無菌透明眼罩后眼部感染的安全性、患者心理變化以及雙眼視功能的變化與常規(guī)紗布遮眼的差異，為更好地幫助斜視矯正術(shù)后患者身心恢復(fù)提供了理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，斜視矯正術(shù)后患者使用醫(yī)用紗布遮眼，結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為13%，而使用滅菌眼罩遮眼的結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為7%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后使用滅菌眼罩遮眼與使用紗布遮眼具有相同的安全性。有學(xué)者[12]報(bào)道，結(jié)膜囊最常見的菌群是表皮葡萄球菌和棒狀桿菌(25%以上)，其次是痤瘡丙酸桿菌與金黃色葡萄球菌(5%～15%)。也有學(xué)者[13]對一些常規(guī)眼科手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障、青光眼、孔源性視網(wǎng)膜脫離的結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分別為9.13%、10.11%和5.33%，其中主要由革蘭陽性菌(77.9%)構(gòu)成，以表皮葡萄球菌(66.8%)和金黃色葡萄球菌(13.0%)為主。目前鮮有對于斜視矯正術(shù)后患者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，2組受試者結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)的主要菌群均為表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌，以前者為甚，與文獻(xiàn)[14-16]報(bào)道一致；術(shù)后結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率(7%～13%)與文獻(xiàn)[13]報(bào)道的其他眼科手術(shù)術(shù)前的結(jié)果接近，提示無論是使用眼罩還是紗布，斜視矯正術(shù)后結(jié)膜囊并未見明顯感染跡象，滅菌眼罩作為術(shù)后覆蓋物與醫(yī)用紗布具有相同的衛(wèi)生安全性。

本研究證實(shí)，使用透明眼罩的患者術(shù)后HAMA評分顯著低于使用醫(yī)用紗布的患者，說明術(shù)后使用透明眼罩可有效改善患者的焦慮情緒。HAMA量表簡便易行，總分能很好地反映焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度。有研究[11]報(bào)道，HAMA具有良好的信度與效度，總分評定信度系數(shù)r為0.93，各單項(xiàng)癥狀評分的信度系數(shù)為0.83～1.00，效度系數(shù)為0.36。斜視矯正術(shù)后包扎術(shù)眼，黑暗與圍術(shù)期疼痛共同刺激著患者的身心，由于術(shù)眼無法視物，加劇了本體的疼痛感與心理上的恐懼與焦慮，也容易給幼小的患兒留下心理陰影[16-18]。本研究使用透明眼罩，使得患者術(shù)后就可以視物，大大降低了黑暗恐懼所造成的不良心理反應(yīng)，從而間接緩解了患者的術(shù)后疼痛與擔(dān)憂。與術(shù)后直接不用遮蓋物相比，眼罩外表堅(jiān)固，還能夠起到一定保護(hù)作用，減少患兒術(shù)后揉眼所造成的眼部感染和機(jī)械外傷。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d 2組患者結(jié)膜創(chuàng)口均對合良好，使用透明眼罩對于結(jié)膜創(chuàng)口修復(fù)較醫(yī)用紗布相比，并無明顯優(yōu)勢。一方面可能是由于手術(shù)中均使用8-0可吸收線細(xì)致地縫合結(jié)膜創(chuàng)口，減少了術(shù)后由于眼球運(yùn)動(dòng)損傷結(jié)膜創(chuàng)口的可能性；另一方面，術(shù)后配戴透明眼罩時(shí)間均小于24 h（包括睡眠時(shí)間），如此短的時(shí)間內(nèi)，很難體現(xiàn)出滅菌透明眼罩的優(yōu)勢，可能需要更長時(shí)間的臨床觀察才能獲得結(jié)論。

本研究的結(jié)果顯示，斜視矯正術(shù)后看近與看遠(yuǎn)雙眼視功能在使用透明眼罩與醫(yī)用紗布的患者中，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面是因?yàn)樾g(shù)后第1天檢查，時(shí)間較短，雙眼視功能尚未恢復(fù)；另一方面也提示術(shù)后使用透明眼罩可能對于改善患者視功能的效果有限。有學(xué)者[19-20]報(bào)道，在外斜視矯正術(shù)后2周患者具有遠(yuǎn)立體視比例從術(shù)前13%提升至 49%，術(shù)后6周提升至77%；而近立體視在術(shù)后6周幾乎全部得到了改善。而內(nèi)斜視矯正術(shù)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，2歲前接受手術(shù)的先天性內(nèi)斜視患兒有53.8%建立了周邊融合，26.9%建立了粗立體視[21]；2～3歲接受手術(shù)的患兒，僅有12.5%獲得了近立體視；3歲以后接受手術(shù)者無一例獲得立體視[22-23]。本研究中包含了部分內(nèi)斜視患者，術(shù)后雙眼視功能的改善不明顯，這也是2組視功能的改善差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因之一。

本研究也存在一定局限性。其一，雖然本研究樣本量較多，但仍為單中心研究，多中心標(biāo)準(zhǔn)化的入組有利于減少數(shù)據(jù)偏倚。其二，本研究雖然為隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，但是觀察時(shí)間較短，長期效果并不明確，對受試者的長期隨訪具有更大的臨床意義。

綜上所述，本研究表明斜視矯正術(shù)后使用透明眼罩遮眼比使用醫(yī)用紗布能更好地減少患者的焦慮情緒，并且具有相同的衛(wèi)生安全性，為臨床上術(shù)后遮眼物的選擇提供了理論依據(jù)，也為提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)提供了有效方法。