李辰龍 李圣利 張?zhí)煊?/p>

[1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科研究院 眼耳鼻整形外科 國家衛(wèi)生健康委員會聽覺醫(yī)學重點實驗室(復旦大學) 上海 200031；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科 上海 200011]

各種原因所致的器官畸形是常見病、多發(fā)病，對器官功能和外形產(chǎn)生嚴重的影響，由于外形的美學修復、器官的功能重建以及疾病的治療復雜而困難，尤其是在頭面部的五官，通常需要眼科、耳鼻喉科、整形外科、頜面外科等多學科協(xié)同參與。除此之外，婦產(chǎn)科、泌尿外科、普外科等?？埔才c整形外科在理論和技術上相互學習與滲透，不斷交叉與融合。融合?？婆c整形外科，以畸形性疾病的治療、修復與重建為重點的“整形外科?？苹睉\而生，并在實踐中不斷發(fā)展和完善[1-2]。

1 整形外科?？苹睦砟顏碓?/h2>

“整形外科?？苹崩砟顏碓从谂R床，來源于患者對疾病治療獲得健康和外觀美學改善的要求。?？漆t(yī)師在對畸形性疾病進行治療的過程中，必然要面臨整形修復，如果僅考慮“治療疾病”和“重建功能”，忽視“恢復形態(tài)”和“美學修復”，則將產(chǎn)生一系列問題，也難以滿足患者的需要。如耳科醫(yī)師對先天性外中耳畸形患者行外耳道及聽力重建，由于耳周皮瓣的破壞影響了耳廓的美學再造；鼻科醫(yī)師在徹底切除鼻腔、鼻竇腫瘤后，如未修復鼻面部貫通性缺損，患者可表現(xiàn)為“開天窗”，嚴重影響其社會功能；以及口腔科唇腭裂修復的鼻唇美學不足等。而當專科醫(yī)師涉足整形修復領域時，由于缺乏系統(tǒng)完整的整形外科訓練，加上理念和技術的不同均可能導致整形術后皮瓣存活不佳、美學細節(jié)欠缺等問題[3]。

同樣，由于缺乏?？葡到y(tǒng)性的知識學習和技能訓練，整形外科在專科疾病治療方面也很難游刃有余(圖1)。整形外科在治療畸形性疾病的過程中，必然要面臨功能重建，如果僅考慮“恢復形態(tài)”和“美學修復”，忽視“治療疾病”和“重建功能”，也將產(chǎn)生一系列問題。如整形外科醫(yī)師對先天性外中耳畸形患者行全耳廓再造，術后聽力無法重建，并且有引起外耳道膽脂瘤感染及面癱的風險；全鼻再造后如僅修復形態(tài)，而忽視鼻腔通氣功能，也將導致患者術后生活質(zhì)量嚴重下降?；谶@樣認識的整形外科醫(yī)師，早已專注于某些特定疾病的美學重建，并開始探索與?？漆t(yī)師合作形成MDT模式的疾病治療方案[4-5]。

圖1 整形外科?？苹砟钍疽鈭D

2 整形外科專科化的發(fā)展階段

整形外科?？苹陌l(fā)展可以分為3個階段，即合作階段、整合階段和融合階段。“合作階段”的初期是?？婆c整形外科醫(yī)師，由于各自技術的局限性而自發(fā)互相合作，如整形外科先對先天性外中耳畸形患者開展全耳廓再造，耳科醫(yī)師再行外耳道成形及聽力重建；口腔科先開展唇腭裂修復，整形外科再行唇腭裂鼻畸形修復等。合作階段的后期則是逐步走向規(guī)范，代表性事件之一是2015年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會耳科學組、兒童耳鼻喉學組和中華醫(yī)學會整形外科學分會耳再造學組，完成了《先天性外中耳畸形臨床處理策略專家共識》[6]的制訂。“合作階段”的不足在于，會因合作對象的不同，而在患者診治上出現(xiàn)較大的差異。

“整合階段”是同時具有?？萍罢瓮饪迫瞬诺膱F隊或?qū)W科的形成。由于滿足了患者的基本需要，病例集中度和患者認可度逐步形成優(yōu)勢，團隊在“治療疾病、重建功能、恢復形態(tài)、美學修復”的序貫化診療方面快速形成自己的系統(tǒng)和規(guī)范。以小耳畸形為例，實現(xiàn)小耳畸形的“功能性再造”需要耳科及整形外科共同參與[7]。但耳科、整形外科分屬于2個二級學科，存在學科特點、知識結(jié)構(gòu)、執(zhí)業(yè)范圍、人才培養(yǎng)、管理模式方面的差異，如果能夠整合耳科以及整形外科中“耳整形與重建”部分并合二為一，就疾病而言，診治將會更加系統(tǒng)、規(guī)范?！罢想A段”代表性事件之一是2017年復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院針對先天性外中耳畸形這一臨床疑難疾病，成立了國內(nèi)首家以耳鼻面部畸形疾病治療為特色的“眼耳鼻整形外科”。每年，全國大量先天性外中耳畸形新發(fā)病例來該科就診，建成信息完善、規(guī)范的先天性外中耳畸形樣本資源庫，手術量持續(xù)增加，術后效果迅速提高，與國內(nèi)同行一起推進該領域的規(guī)范與發(fā)展。目前國內(nèi)大多數(shù)優(yōu)秀整形外科?？苹瘓F隊均處于該階段[8]。

“融合階段”是整形外科?？苹磥淼陌l(fā)展方向。哈佛大學麻省眼耳醫(yī)院整形外科全體?？普吾t(yī)師同時具有耳鼻喉科住院醫(yī)師培訓和整形外科?？婆嘤柦?jīng)歷，并獲得美國醫(yī)師協(xié)會認證的耳鼻喉科和整形外科雙重執(zhí)照。團隊在面神經(jīng)疾病診治等領域走在世界前列，該團隊是整形外科?？苹诤想A段的代表之一。現(xiàn)任美國克利夫蘭醫(yī)學中心頭頸研究所主任Patrick Byrne，曾任美國約翰·霍普金斯大學面部整形重建外科主任；上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科學帶頭人范先群教授，同時具有眼科和整形外科學習執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，北京中日友好醫(yī)院整形外科負責人王成元教授，同時也在耳鼻喉科執(zhí)業(yè)。當團隊中具有一批將?？坪驼瓮饪评碚摵图寄苋跁炌ǖ膭?chuàng)新人才時，整形外科?？苹陌l(fā)展將會更上一個臺階[9-10]。

3 整形外科?？苹娜瞬排囵B(yǎng)

雖然“整形外科?？苹崩砟钜呀?jīng)逐步成熟并深入人心，但是它在發(fā)展過程中還面臨一系列的挑戰(zhàn)，包括人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新、教材建設、學術組織、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、管理模式、科研能力建設等。人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新是“整形外科?？苹卑l(fā)展的核心所在，目前國內(nèi)青年醫(yī)師在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓之后，通常需要在原專業(yè)繼續(xù)開展專科化培訓，而“整形外科專科化”需要將?？坪驼瓮饪评碚摵图寄苋跁炌?，目前模式下很難培養(yǎng)出真正的“整形外科?？苹比瞬拧Ｃ绹鸫髮W醫(yī)學院獨立類整形外科住院醫(yī)師培養(yǎng)，需要在完成耳鼻喉科、顱頜面外科等?？频呐嘤柡蠓娇缮暾?，在培訓結(jié)束之后還可以再接受亞?？婆嘤枴Ｔ凇罢瓮饪茖？苹比瞬排囵B(yǎng)中，該培養(yǎng)模式值得借鑒。人才培養(yǎng)過程中還可以通過第二主治醫(yī)師考試、整形外科或?qū)？七M修，訪問學習等方式完善?？坪驼瓮饪评碚摵图寄?。

“整形外科?？苹鳖I域的教材同樣是人才培養(yǎng)方面的一個重點。原先的各?？埔约罢瓮饪平滩氖侵匾膶W術參考，而且目前市面上已經(jīng)出現(xiàn)《眼整形外科學》、《鼻整形美容外科學》、《唇腭裂序列治療叢書》等?？普螘Ｍ瑫r一批類似于《耳畸形整復外科學》的整形外科?？苹滩囊苍诰幾脒^程中。整形外科?？苹滩牡膬?nèi)容在深度上應聚焦于某一類疾病，在廣度上覆蓋該類疾病所涉及的相關領域。

“整形外科?？苹钡膶W術組織建設是整形外科?？苹l(fā)展的基石。需要依托?？苹蛘哒瓮饪平W組或分會。目前已建立有中華醫(yī)學會眼科學分會眼整形眼眶病學組、中華醫(yī)學會整形外科學分會耳再造學組、上海市醫(yī)學會耳鼻喉科分會耳鼻面整形重建學組等。這些學術組織是整形外科?？苹瘜嵺`和發(fā)展中的重要組織保障。

4 整形外科?？苹膱?zhí)業(yè)資質(zhì)

執(zhí)業(yè)資質(zhì)是“整形外科專科化”發(fā)展中需要面對的一個法規(guī)問題。《醫(yī)療美容服務管理辦法》(2016修正)第二十九條中明確提出，“外科、口腔科、眼科、皮膚科、中醫(yī)科等相關臨床學科在疾病治療過程中涉及的相關醫(yī)療美容活動不受本辦法調(diào)整”。2022年2月1日起施行的《上海市醫(yī)療美容主診醫(yī)師管理辦法》，進一步明確醫(yī)療美容主診醫(yī)師應具備的條件，完成備案后會在醫(yī)師電子化注冊系統(tǒng)中登記核定的專業(yè)和時間。以畸形性疾病治療、修復、重建為重點的“整形外科?？苹?，?？漆t(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中并無資質(zhì)問題。而整形外科醫(yī)師通常執(zhí)業(yè)注冊為二級學科外科學，能否開展涉及功能的?？圃\療還需要進一步明確。

5 整形外科?？苹膶W科建設模式

由于患者高度集中，且病種相對固定，整形外科專科化的科研能力建設需要以某一類疾病為基礎，深入開展臨床單中心或多中心研究。基礎研究方面，可針對疾病的特點，開展遺傳學和表觀遺傳學研究以及組織工程等相關研究。通過以上研究充分挖掘疾病的內(nèi)在規(guī)律，為臨床診療提供支持[11-12]。

專科醫(yī)師和整形外科醫(yī)師在整形外科專科化的發(fā)展過程中互為補充，二者協(xié)同發(fā)展的趨勢必然是整形外科專科化。整形?？坪蛯？普?，無論是從形態(tài)到功能，還是從功能到形態(tài)，雖然出發(fā)點不同，但目的都是以疾病為基礎，推動整形外科?？苹瘜W科的發(fā)展[1]。在發(fā)展過程中，還需要權衡綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的特點，開展創(chuàng)新人才培養(yǎng)。學科建設模式可分為3種：綜合性醫(yī)院?？苹Ｊ?、專科醫(yī)院“整形外科?？苹蹦Ｊ胶驼螌？漆t(yī)院模式。整形外科和?？频膬?yōu)勢力量需要發(fā)揮出“國家隊”的引領作用，規(guī)范整個行業(yè)的發(fā)展。