何艷，李文靜，李娟

作者單位：成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，a皮膚科，b康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610100

尖銳濕疣（CA）是因人類乳頭瘤病毒（HPV）導(dǎo)致肛門、會陰、生殖器等部位感染，近年來，我國CA患病率有所增長［1］。該病在年齡16～35 歲群體中較常見，通常有2 周至8 個月潛伏期，可通過母嬰、間接接觸、性接觸等方式傳播［2］。HPV 在潮濕環(huán)境下非常容易繁殖，主要好發(fā)于肛門、生殖器部位，隨著病程延長，其皮損大小、顏色也會產(chǎn)生差異，初期發(fā)病時，大多為小丘疹，呈淡紅色，隨著病程進展，其數(shù)目逐漸增多，顏色多呈棕黑色、灰白色［3-4］。HPV 病毒特性比較特殊，它主要導(dǎo)致皮膚以及黏膜受累，通常不會參與血液循環(huán)，病毒抗原僅有極少的機會接觸免疫細胞，抗原遞呈、抗原釋放較少發(fā)生，病毒不易清除，從而增加了治療難度［5］。目前，光動力療法在CA 治療中體現(xiàn)出較多優(yōu)勢，這種治療方式通過特定光照射，促使光敏劑釋放能量，與局部分子產(chǎn)生反應(yīng)，達到治療目的［6］。然而，部分病人經(jīng)光動力療法干預(yù)后，效果仍不夠理想，病情復(fù)發(fā)?；诖耍R床需進一步了解該病的疾病特征，明確CA 短期復(fù)發(fā)的危險因素，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院2018年1月至2019年1月收治的CA 病人102例，均采用光動力療法。其中男68 例，女34 例，年齡范圍為18～60歲，年齡（32.29±10.76）歲；病程范圍為1周～6 個月，病程（3.39±1.54）個月；婚姻狀況：已婚69例，未婚33例；疣數(shù)目：≥10個44例，＜10個58例；疣大小：＜0.5 cm 41 例，≥0.5 cm 61 例；文化程度：小學(xué)33 例，初中28 例，高中22 例，大專及以上19 例；吸煙史：有30 例，無72 例；飲酒史：有24 例，無78例；熬夜：是26例，否76例；性伴侶數(shù)量：1個34例，2個51 例，≥3 個17 例；安全套使用：從不22 例，偶爾26 例，經(jīng)常46 例，每次8 例；同性戀：是5 例，否97例。免疫調(diào)節(jié)治療13例，HIV感染10例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②CA 診斷［7］明確，且初次發(fā)?。虎劢谖唇邮苓^其他系統(tǒng)治療；④病例資料完整；⑤知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚光過敏；②免疫能力低下；③惡性腫瘤；④凝血障礙；⑤瘢痕體質(zhì)；⑥妊娠期、哺乳期婦女；⑦光動力治療次數(shù)不足3次。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 （1）基礎(chǔ)治療：所有病人在首次使用光動力治療前先行1 次二氧化碳激光治療，治療前先采用5%醋酸溶液涂擦患處，之后對皮損進行常規(guī)消毒，再對基底部行2%利多卡因局部麻醉，采用二氧化碳激光碳化、氣化術(shù)對疣體進行清除，清除范圍及深度均超過疣體2～6 mm 為宜，術(shù)后采用莫匹羅星軟膏外擦創(chuàng)面，使其得以結(jié)疤脫落，術(shù)中出血者及時以紗布壓迫后使用二氧化碳激光對準(zhǔn)滲血處燒灼凝固止血，如滲血較多，以上方式無法處理時，采用明膠海綿壓迫傷口，后以消毒紗塊填塞止血。

（2）光動力治療：光動力治療在二氧化碳激光治療后進行，治療時機由臨床醫(yī)師依據(jù)二氧化碳治療創(chuàng)面大小進行判定，創(chuàng)面較小的可在二氧化碳治療當(dāng)天進行光動力照射，創(chuàng)面若是過大需在二氧化碳治療結(jié)束1 周后進行照射；藥物選用5-氨基酮戊酸制劑，儀器為光動力激光治療儀（LED1B 型，武漢亞格光電技術(shù)股份有限公司），輸出功率范圍為0～100 mW/cm2，輸出波長（635±3）nm。針對疣體以及周圍皮膚予以消毒，消毒溶液為醫(yī)用碘伏，選擇大小合適的脫脂棉球，置于疣體處，將皮損部位及周圍1 cm 范圍完全覆蓋，按照疣體數(shù)目、大小對治療所需的標(biāo)準(zhǔn)單位（TU）進行確定，1TU=118 mg 5-氨基酮戊酸，采用0.5 mL 注射用水溶液進行配置，使其濃度為20%［8］。取20%5-氨基酮戊酸制劑，滴至脫脂棉球，濕敷于疣體，醫(yī)用薄膜避光封包，待濕敷時間達3 h 后，經(jīng)光動力治療儀予以照射治療，按照病人耐受情況，對光照能量密度進行調(diào)整，下限不可小于80 mw/cm2。光動力治療每周1 次，3 次為一個療程。

1.3.2 研究方法 光動力治療每周1 次，治療3 次后進行評估，觀察有無新疣體反復(fù)。根據(jù)病人治療后1 個月的復(fù)發(fā)情況，將其分成復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組，收集所有納入者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、婚姻狀況、疣數(shù)目、疣大小、文化程度、吸煙史、飲酒史、熬夜、性伴侶數(shù)量、安全套使用、同性戀、是否接受免疫調(diào)節(jié)治療、是否合并HIV 感染。比較復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組的上述資料，分析各因素與CA 病人經(jīng)光動力療法治療后短期復(fù)發(fā)的關(guān)系，明確其可能的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 經(jīng)SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。經(jīng)logistic 回歸模型分析各因素與CA 病人經(jīng)光動力療法治療后短期復(fù)發(fā)的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 102 例病人治療后復(fù)發(fā)情況分析 在102 例病人中，有23（22.55%）例復(fù)發(fā)，79（77.45%）例未復(fù)發(fā)。據(jù)此分成復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組。

2.2 兩組基線資料比較 復(fù)發(fā)組疣數(shù)目≥10 個、疣大小≥0.5 cm、性伴侶數(shù)量≥3 個、從不使用安全套的占比顯著高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），見表1。

2.3 CA 病人光動力治療后短期復(fù)發(fā)的危險因素分析 利用logistic回歸模型對表1內(nèi)有統(tǒng)計學(xué)意義的變量行量化賦值，見表2。結(jié)果顯示，疣數(shù)目≥10個、疣大小≥0.5 cm、性伴侶數(shù)量≥3 個、從不使用安全套是CA 病人光動力治療后短期復(fù)發(fā)的危險因素（P＜0.05），見表3。

表1 尖銳濕疣102例基線資料比較/例（%）

表2 CA病人光動力治療后短期復(fù)發(fā)的危險因素量化賦值

表3 CA病人光動力治療后短期復(fù)發(fā)的危險因素分析

3 討論

CA 的平均潛伏期約3 個月，在男性CA 病人中，皮損部位主要集中于陰囊、冠狀溝、尿道口、包皮等部位，女性皮損部位大多集中于前庭、大小陰唇、肛周、宮頸等部位［8］。臨床針對CA 治療已提出了多種治療方案，如冷凍治療、激光治療、藥物治療等，現(xiàn)階段，臨床常用的一種干預(yù)方式為光動力療法。5-氨基酮戊酸能在增生旺盛的組織內(nèi)聚集，且促進原卟啉Ⅸ生成，通過光照作用，導(dǎo)致單線氧活性物質(zhì)生成，進一步促使局部病灶細胞受損而不影響正常細胞，達到治療目的。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該治療方式安全可靠，耐受性較理想，不會引起嚴重不適反應(yīng)［10］。

研究表明，從現(xiàn)階段CA 治療情況上看，任何方式均不能完全避免復(fù)發(fā)［11］。本次研究針對CA 病人行光動力療法，結(jié)果顯示，有22.55%的病人經(jīng)治療后復(fù)發(fā)。通過分析病人復(fù)發(fā)因素，提示主要與疣數(shù)目、疣大小、性伴侶數(shù)量、安全套使用情況存在關(guān)聯(lián)。本次結(jié)果提示，疣數(shù)目≥10 個、疣大小≥0.5 cm是CA 復(fù)發(fā)的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，HPV 在潮濕、溫暖環(huán)境中繁殖速度非?？?，隨著病情進展，繁殖數(shù)量越多，皮損面積擴大，可導(dǎo)致局部出現(xiàn)潛伏感染，引起機體免疫失衡［12］。另有研究提示，免疫功能低下者的CA 治療后復(fù)發(fā)率非常高，且復(fù)發(fā)時間較免疫功能正常者縮短［13］。這為本次結(jié)論提供了支持，若病人皮疹反復(fù)復(fù)發(fā)，則需及時確定復(fù)發(fā)原因，在給予常規(guī)處理時，輔以免疫調(diào)節(jié)劑治療，提升其機體免疫力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

本結(jié)果顯示，性伴侶數(shù)量多是CA 復(fù)發(fā)的危險因素。研究指出，CA 好發(fā)于性活躍群體，且以非婚性接觸居多。在性接觸過程中，生殖器摩擦為HPV接種提供了條件［14］。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，性交過度頻繁、性伴侶數(shù)量多均可導(dǎo)致CA 復(fù)發(fā)風(fēng)險增加［15］。這與本次結(jié)論一致，醫(yī)師需對這類群體加強健康教育，講述安全性行為的重要性。本研究發(fā)現(xiàn)，從不使用安全套是CA 復(fù)發(fā)的危險因素。研究表明，在安全套使用率超過50%的情況下，便可降低性傳播疾病發(fā)生風(fēng)險［16］。此外，本研究仍存在不足，有研究表明在光動力治療前二氧化碳激光次數(shù)可能對CA治療后復(fù)發(fā)也有影響，激光次數(shù)過少病人復(fù)發(fā)率更高，但本研究二氧化碳激光照射次數(shù)均為1次，原因在于激光治療過多時，可能無法完全對光動力治療對病灶的作用進行觀察，從而影響研究結(jié)論，因此，后續(xù)研究中還需對二氧化碳激光治療次數(shù)進行危險因素分析。

綜上所述，二氧化碳激光+光動力療法對CA 有一定治療價值，其治療后短期復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，包括疣數(shù)目、疣大小、性伴侶數(shù)量、安全套使用情況。