時玉梅

（淄博市婦幼保健院外科，山東 淄博，255000）

尿道下裂的發(fā)生機制主要為胚胎發(fā)育過程中，在垂體與雄激素共同的作用下，陰莖腹側的尿生殖溝會產生分裂和融合，而一旦機體缺乏雄激素，在融合的過程當中易出現(xiàn)異常，因此尿道腹側壁缺損，尿道開口于正常尿道口的后方，形成尿道下裂。隨著人們對于尿道下裂解剖結構的認知的深入以及手術器械與手術技巧的提升，在治療尿道下裂手術方面，手術的成功率也越來越高。圍術期的護理在避免并發(fā)癥的發(fā)生方面起到重要的作用，這也是臨床采用護理干預作為輔助和支持的原因。常規(guī)護理干預往往只關注患兒的生理指標、生命體征的變化，而忽略了患兒的心理維度、生活維度等方面的照護，臨床局限性較大。綜合護理在臨床上具有預見性和細致性，在臨床護理工作中被廣泛采用，其護理效果在多項研究中顯示效果優(yōu)良，并發(fā)癥發(fā)生情況減少。本研究通過分析綜合護理在尿道下裂圍術期患兒的應用效果以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，選擇2019年4月～2021年4月淄博市婦幼保健院進行尿道下裂手術治療的72例患兒，使用隨機數表法將其分為對照組和試驗組，每組36例。其中，對照組年齡1.8～11歲，平均年齡（5.14±1.13）歲；陰莖頭型10例，陰莖體型12例，陰囊型10例，會陰部型4例。試驗組年齡1.7～10歲，平均年齡（5.12±1.18）歲；陰莖頭型9例，陰莖體型13例，陰囊型9例，會陰部型5例。根據統(tǒng)計學分析結果顯示，兩組患兒、患兒對應家長的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。本研究已通過淄博市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。所有患兒家長均對本研究知情，且簽署相關的知情同意書。

1.2 納入與排除標準

患兒納入標準：①經診斷為尿道下裂。②為首次接受手術治療。

患兒排除標準：①心臟肝腎等重要器官功能嚴重不全者。②精神類疾病或者癡呆者。③凝血功能異常者。④手術禁忌證者。

患兒家長納入標準：為高中及以上學歷。

患兒家長排除標準：①單親或一方無法全程跟蹤研究者。②初中及以下學歷者。

1.3 方法

對照組的患兒采用常規(guī)的圍術期護理。主要方法為：①術前：監(jiān)測患兒的生命體征；常規(guī)檢測血常規(guī)、血生化、大小便常規(guī)、輸血前4項、凝血功能等檢查，根據結果評估患兒的手術可行性；手術部位及其周圍皮膚的術前消毒、備皮；飲食指導和床上大小便訓練。②術后：密切監(jiān)測生命體征；術后切口以無菌紗布包裹，并以彈力繃帶固定外裹使陰莖處于輕度背伸位，密切關注切口和陰莖龜頭的血運情況。排尿排便訓練。排尿訓練：協(xié)助患兒取半臥位，站于患兒右側，用雙手托住陰莖，用噓聲刺激排尿，再過渡到半蹲位、直立位，掌握排尿狀況，有尿意及時協(xié)助患兒如廁；主訴有尿痛，觀察到尿急或排尿障礙，警惕感染；若尿道射程短、排尿不流暢，警惕尿道狹窄。加強會陰和陰莖的清潔工作，及時擦除分泌物，用碘伏消毒。排便訓練：取平臥位，在臀下方放置便盆，指導患兒閉氣做用力排便的動作，直至能夠床上排便，兩種訓練配合視頻的方式，并與家長積極配合，獲得更好的訓練效果。

試驗組采取綜合護理。①患兒心理護理。因患兒的特殊性（年紀小、自控性差、主動配合度低等），需保持高度的愛心和耐心，盡量由已婚已育的護理人員和患兒進行有效溝通，采用兒童性語言和互動方法，多進行鼓勵和夸獎，予以家人般的關懷和照顧，哭鬧不止的患兒，了解原因，滿足合理需求，并由家長配合一同穩(wěn)定患兒情緒，年齡稍大的患兒，用簡單易懂且充滿童趣的語言，向其介紹疾病危害和及時手術的必要性，例如詢問患兒想不想和其他小朋友玩、想不想上學、想不想吃各種好吃的等，患兒點頭或者回答“想”，再繼續(xù)說：“那只有積極配合叔叔阿姨的治療才可以哦”，獲得患兒的積極配合；②家長心理護理。對家長的擔憂、焦慮等情緒表示理解，向家長強調：家長的言行舉止會很大程度上影響患兒心理狀態(tài)，故盡量不要在患兒面前表現(xiàn)出過分的擔心，以及不要在患兒面前爭吵，詳細地介紹疾病和手術相關知識，交代術前術后注意事項，家長的配合與患兒的配合同等重要；③飲食護理。從家長層面了解到患兒的日常飲食狀況和相關喜好，結合病情確定飲食。術后清醒并且體征穩(wěn)定的前提下，喂服少量溫開水，無嗆咳和嘔吐癥狀，即可吃維生素含量高且營養(yǎng)豐富的流食，術后3 d過渡到半流食，可吃適量的新鮮蔬果，7 d后慢慢恢復到普食，除正常飲食外，每天額外添加1個香蕉、半斤左右的葡萄、1個雞蛋以及1份瘦肉湯、雞湯或者魚頭湯，晨起空腹狀態(tài)下、夜晚臨睡前，用15～20 g的蜂蜜兌100～250 mL溫開水，即100～200 mL左右的溫蜂蜜水喝下，或者可以用溫熱的酸牛奶（200～250 mL）代替，注意嚴禁喝碳酸飲料、濃茶以及各種冰冷飲；④皮膚護理。手術后熱敷肛周皮膚，外涂潤膚油，緩解瘙癢癥狀，督促患兒不要隨意抓撓導致出血及預防感染；⑤引流管護理。手術區(qū)域利用護理架做支撐保護，從護理架一側穿出導尿管，懸掛在床頭，減少體位變換對引流管的影響，持續(xù)監(jiān)測引流液性狀、顏色、量并及時記錄，若發(fā)現(xiàn)絮狀物需取樣本送檢并上報，若尿液中出現(xiàn)大量的沉淀物或絮狀物，適當按壓導尿管保持通暢，鼓勵患兒多喝水；⑥疼痛護理。針對年紀比較小的患兒，通過看動畫片、玩玩具等方式，轉移對疼痛的注意力，稍大的患兒，在此基礎上配合語言交流法、心理安慰法，進一步緩解疼痛，避免因疼痛出現(xiàn)掙扎等激動行為，影響切口愈合，甚至導致切口裂開、引流管脫落等。創(chuàng)傷性疼痛、置管所致的膀胱痙攣性疼痛、陰莖勃起引起的切口痛，遵醫(yī)囑應用相關藥物來緩解；⑦切口護理。內外層切口分別用非閉合性脂質水膠敷料、普通敷料加壓包扎，陰莖和腹壁呈90°夾角，尿道支架管連接引流袋。術后第4天，拆除陰莖外敷料，拔出尿道支架管，至尿道外括約肌下方，起尿道支撐作用，會陰局部、切口用0.5%的碘伏做消毒處理，待其自然晾干，再均勻涂抹2%夫西地酸乳。

1.4 觀察指標

①疼痛評估。術后3～12 h，采用《Wong-Baker面部表情疼痛量表》評估疼痛程度，0～5分，從不痛至疼痛難忍。

②統(tǒng)計術后并發(fā)癥。如尿道狹窄、尿瘺、切口感染等。并發(fā)癥發(fā)生率 =（尿道狹窄+尿瘺+切口感染）例數/總例數×100%。

③家長護理滿意度。采用淄博市婦幼保健院自制的調查問卷，家長根據主觀意識進行評分，分值上限為10分，其中，很滿意是9分、10分，滿意是7分、8分，一般滿意是6分，不滿意是＜6分。滿意度=（很滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒術后疼痛評分比較

兩組患兒術后1 h疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3 h、6 h、12 h以及24 h疼痛評分比較，試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒家長的護理滿意度比較

試驗組的滿意度顯著高于對照組的滿意度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） 。見表3。

3 討論

3.1 綜合護理干預能夠顯著改善患兒的疼痛感

本研究結果顯示，兩組患兒術后1 h疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后 3 h、6 h、12 h以及 24 h疼痛評分比較，試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是因為，術后疼痛原因較多，針對具體的疼痛原因，采取對應的護理方法，并配合注意力轉移法，最大程度上緩解、減少因疼痛引起的躁動，進而預防因躁動導致切口裂開等不良后果。與許淑君等人的研究結果一致。

3.2 綜合護理干預能夠顯著降低患兒的并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結果顯示，試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是因為，綜合性護理干預充分考慮個體差異，從患兒自身的需求和需要出發(fā)，以患兒為中心，采用人性化的管理和護理，以患兒的需求、患兒的利益為根本原則。針對小兒尿道下裂的圍術期綜合護理，包括患兒心理護理、家長心理護理、飲食護理、皮膚護理、引流管護理以及疼痛護理、切口護理、排尿排便護理。和患兒親密互動溝通，獲取信任感，并安撫家長情緒，使其積極配合臨床工作。制訂個人飲食計劃，補充身體營養(yǎng)，增強抵抗力，促進身體康復，做好皮膚護理，預防感染等并發(fā)癥，加強引流管護理，保持引流通暢。切口愈合狀況是術后恢復程度的觀察指標之一，做好切口的敷料管理和用藥，促進切口早期愈合。術后排尿障礙、便秘是導致切口裂開、發(fā)生尿瘺的原因之一，觀察排尿排便情況，提前發(fā)現(xiàn)尿道狹窄、尿瘺等風險，加強排尿排便護理，保持大小便通暢。與李旭等學者的研究結果一致。

3.3 綜合護理干預能夠顯著提升患兒家長的護理滿意度

本研究結果顯示，試驗組的滿意度顯著高于對照組的滿意度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） 。這是因為，綜合護理干預是目前臨床上采用較為廣泛的護理干預措施，特點在于綜合性強，能夠從各個維度、各個層次對患兒提供護理干預措施，并且專業(yè)性強、針對性強，從而大大幫助患兒康復和恢復。采用綜合護理豐富了基礎護理的內容，在基礎護理之上，添加了更多的維度，使得基礎護理進行了細節(jié)上的完善和擴充，納入更多的護理手段，充實了護理方案。且通過綜合護理干預，能夠讓患兒家長感受到護士更為積極有效的護理和關懷，加之患兒的早期康復有利于家長與護士構建積極的護理關系，提高護理滿意度。與黃芬等學者的研究結果一致。

綜上所述，小兒尿道下裂患兒給予圍術期綜合護理的效果顯著。而在實際的臨床運用當中，還是應當結合患兒的實際情況進行綜合性的分析，本研究存在一定的局限性，比如樣本量過小、研究時間過短等，臨床仍需要加大樣本量進一步研究。