陳 琳

（新余市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江西 新余，338000）

妊娠為女性正常的生理過程，臨床將妊娠周期分為早、中、晚3個(gè)周期，妊娠13周末以前稱為早期妊娠；第14～27周末稱為中期妊娠；第28周及以后稱為晚期妊娠。引產(chǎn)是指母體或胎兒異常無法繼續(xù)妊娠的情況需通過人工來誘發(fā)子宮收縮而終止妊娠的方式，多見于中晚期。中期妊娠引產(chǎn)臨床常以藥物干預(yù)為主，非藥物干預(yù)為輔，以促進(jìn)胎兒及其附屬物排出體外。目前臨床常用方法是采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，具有較好的臨床效果，引產(chǎn)成功率高達(dá)95%以上，但是其往往產(chǎn)程較長，且胎兒附屬物胎盤和胎膜不易完全排出，后續(xù)仍需采用清宮術(shù)，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)子宮出血，增加患者痛苦?？紤]到可能與患者的宮頸的成熟度有關(guān)，米非司酮作為孕酮競爭性結(jié)合藥劑存在促進(jìn)宮頸成熟的效果，可將其與聯(lián)合應(yīng)用于中期（16～26孕周）引產(chǎn)中來促進(jìn)患者宮頸成熟，減少人工清宮術(shù)，控制子宮出血率，保障患者安全。為進(jìn)一步了解米非司酮在中期（16～26孕周）引產(chǎn)中的臨床效果，本研究將依沙吖啶羊膜腔注射聯(lián)合米非司酮用于16～26孕周引產(chǎn)，與單獨(dú)使用依沙吖啶羊膜腔注射比較，觀察聯(lián)合使用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2022年2月在新余市人民醫(yī)院主動(dòng)要求終止妊娠的68例妊娠期婦女，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。所有患者均知情并同意參與本研究，簽署知情同意書；本研究經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具備引產(chǎn)指征；②處于妊娠中期（16～26周）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②無法正常溝通者；③存在嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者，如高血壓、糖尿病等；④存在免疫系統(tǒng)疾病者；⑤對(duì)本研究使用藥物禁忌者。

1.3 方法

對(duì)照組行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射。囑患者排空膀胱仰臥至檢查床上取截石位，用碘伏進(jìn)行常規(guī)消毒，囑患者保持放松，選用7～9號(hào)帶芯腰穿針頭行穿刺，進(jìn)入羊膜腔，進(jìn)藥前要確保能回抽羊水，然后注射依沙吖啶（生產(chǎn)企業(yè)：青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H63020043，規(guī)格：2 mL∶50 mg×10支），最大劑量不超過100 mg，妊娠20周以內(nèi)者可用50 mg，20周以上者用100 mg。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服米非司酮片（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950347，規(guī)格：25 mg×6片），50 mg/次，Q12 h，連續(xù)服用2 d，服藥前后2 h禁食。第3日行羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶，具體操作同對(duì)照組。并記錄注射時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

①引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)。對(duì)比記錄兩組患者用藥至規(guī)律宮縮時(shí)間、規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量、住院時(shí)間。

②引產(chǎn)效果。對(duì)比兩組患者引產(chǎn)效果，包括完全流產(chǎn)（胎兒、胎膜胎盤完全娩出）、清宮（胎膜胎盤仍有殘留）、流產(chǎn)失敗（用藥72 h后仍未見胎兒娩出）?？傄a(chǎn)成功率 =（完全流產(chǎn)+清宮）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③疼痛程度。采用Mulleetr法記錄兩組患者引產(chǎn)疼痛程度，評(píng)分0～4分，無痛為0分，輕度疼痛為1分，有明顯疼痛感但可忍受為2分，強(qiáng)烈疼痛感難以忍受為3分，疼痛難忍為4分。

④月經(jīng)恢復(fù)情況。對(duì)兩組患者進(jìn)行2個(gè)月的隨訪，對(duì)比兩組患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間。

⑤不良結(jié)局發(fā)生率。記錄觀察組和對(duì)照組妊娠中期孕婦引產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括軟產(chǎn)道損傷、生殖道或子宮感染、下腹疼痛、強(qiáng)直性宮縮、子宮破裂?？偛涣冀Y(jié)局發(fā)生率=（軟產(chǎn)道損傷+生殖道或子宮感染+下腹疼痛+強(qiáng)直性宮縮+子宮破裂）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組用藥至規(guī)律宮縮時(shí)間、規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間明顯短于對(duì)照組，產(chǎn)后2 h出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者引產(chǎn)效果情況比較

觀察組完全流產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組清宮率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者最終引產(chǎn)成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者疼痛程度比較

觀察組與對(duì)照組疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者月經(jīng)來潮及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間比較

觀察組與對(duì)照組月經(jīng)來潮及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 兩組患者不良結(jié)局發(fā)生率比較

兩組患者均未發(fā)生強(qiáng)直性宮縮、子宮破裂等嚴(yán)重不良結(jié)局。兩組患者總不良結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

3 討論

國家計(jì)劃生育發(fā)展多年，隨著人們的優(yōu)生優(yōu)育觀念逐漸增強(qiáng)以及思想意識(shí)的逐漸開放，中期妊娠引產(chǎn)臨床案例逐漸增多。中期妊娠引產(chǎn)難點(diǎn)較多，如妊娠中期孕婦體內(nèi)胎兒骨骼已經(jīng)開始發(fā)育變硬，難以通過未經(jīng)擴(kuò)張或者擴(kuò)張不全的宮頸管，而胎盤形成分泌的孕酮與子宮受體結(jié)合，導(dǎo)致宮縮誘發(fā)難度增大；胎盤面積大而薄，且胎盤小葉尚未完全形成，蛻膜組織較厚，容易出現(xiàn)殘留。最需要注意的是病原微生物容易通過胎盤進(jìn)入血液循環(huán)擴(kuò)散至全身，引起嚴(yán)重感染和膿毒血癥。因此應(yīng)慎重選擇中期妊娠引產(chǎn)方案，并且引產(chǎn)一定要在有相應(yīng)急救技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)療單位進(jìn)行。本研究結(jié)果表明，觀察組完全流產(chǎn)21例，對(duì)照組完全流產(chǎn)6例，兩組引產(chǎn)成功率均較高，觀察組完全流產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，且兩組均未發(fā)生強(qiáng)直性宮縮、子宮破裂等嚴(yán)重不良結(jié)局。這提示兩組患者采用的引產(chǎn)方案均是安全有效的，并且依沙吖啶羊膜腔注射聯(lián)合米非司酮臨床效果更佳。

經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐證明，依沙吖啶臨床引產(chǎn)成功率和安全有效性很高，故其已成為臨床中期妊娠首選引產(chǎn)方法。然而近年來的大量臨床數(shù)據(jù)表明，依沙吖啶具有宮縮與宮頸成熟不同步的缺點(diǎn)，導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程長、清宮率高、出血多等不足。基于以上缺點(diǎn)，臨床應(yīng)尋找更安全、科學(xué)有效的引產(chǎn)方法。米非司酮作為一種強(qiáng)效抗孕激素藥物，能和孕酮受體以及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)于孕酮受體親和力比孕酮高5倍，可與孕酮競爭結(jié)合孕酮受體，終止妊娠。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該藥可增加子宮對(duì)前列腺素的敏感性，同時(shí)具有軟化和促進(jìn)宮頸成熟擴(kuò)張的作用，顯著提高完全流產(chǎn)率。本研究結(jié)果表明，觀察組孕婦用藥至規(guī)律宮縮時(shí)間、規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)后2 h出血量及清宮率明顯低于對(duì)照組。分析原因，觀察組聯(lián)用的米非司酮具有引產(chǎn)效應(yīng)，競爭性結(jié)合孕酮受體，阻斷孕酮作用，影響蛻膜組織中前列腺的代謝，使子宮局部的前列腺素水平提高，最終促進(jìn)宮頸成熟擴(kuò)張，從而彌補(bǔ)單用依沙吖啶引起的子宮收縮和宮頸成熟擴(kuò)張不同步的缺點(diǎn)。本研究中觀察組口服米非司酮2 d 后，進(jìn)行依沙吖啶羊膜腔注射，當(dāng)宮縮出現(xiàn)時(shí)，子宮頸已在米非司酮作用下處于成熟狀態(tài)，同時(shí)增加機(jī)體對(duì)內(nèi)源性前列腺素的敏感度，從而使分娩相關(guān)時(shí)間大大縮短，而且子宮頸的軟化避免了軟產(chǎn)道損傷。同時(shí)米非司酮可以進(jìn)一步促進(jìn)子宮蛻膜變性壞死，使其更易完全排出，提高完全流產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血量，從而降低了清宮率。因此依沙吖啶羊膜腔注射聯(lián)合米非司酮比單用依沙吖啶完全流產(chǎn)率更高，兩者具備協(xié)同作用。兩組患者的疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但從數(shù)據(jù)來看，觀察組1分的比例略高于對(duì)照組，可能與宮頸成熟度有關(guān)。兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況及不良結(jié)局發(fā)生情況無異，提示米非司酮的加入不增加不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，依沙吖啶羊膜腔注射聯(lián)合米非司酮用于16～26孕周的中期妊娠引產(chǎn)臨床效果確切，使宮頸軟化擴(kuò)張和子宮收縮相互協(xié)調(diào)，縮短引產(chǎn)相關(guān)時(shí)間，減少陰道出血量，減少清宮率，提高完全流產(chǎn)率。推薦臨床加以應(yīng)用。