文◎本刊記者 王建影

老年性疾病是制約人類壽命延長的最主要因素。在眾多老年性疾病中，心臟瓣膜病發(fā)病率高，對健康影響大，將成為制約人類壽命進(jìn)一步延長的主要疾病之一。

在過去，冠心病和高血壓等兩種疾病一直受到重視，他們也被列為第一和第二重要的心血管疾病。如今隨著人口老齡化，老年性心臟瓣膜病也開始受到重視，西方學(xué)者提出瓣膜病已成為第三個重要的心血管疾病。一項(xiàng)研究顯示，在大于75 歲的人群中，心臟瓣膜病的發(fā)病率為13.2%。

人類長壽必須跨越的坎

心臟瓣膜衰?。ò昴げ。┦侨祟愰L壽必須跨越的一道坎。

心臟瓣膜指心房與心室之間或心室與動脈間的膜片組織，它相當(dāng)于一個單向閥門，在開放時允許血流向前流動，在關(guān)閉時阻止血液回流。

心臟瓣膜在每次關(guān)閉時，均受到血液的撞擊，而且這個撞擊力并不小。人類心臟一天大約收縮10 萬次，心臟瓣膜就受到10 萬次的撞擊，從力學(xué)損耗角度來講，這是相當(dāng)驚人的，因此對心臟瓣膜的要求相當(dāng)高。

心臟瓣膜置換所用的人工機(jī)械瓣，采用的材料為超級耐磨的熱解碳，即便如此依然有使用壽命。人工生物瓣膜的使用壽命則更短，一般10～15年。在體外性能評估中，瓣膜耐疲勞測試至關(guān)重要。一般，2 億次的體外開關(guān)模擬測試（模擬心跳2 億次），代表該瓣膜能用5年，4 億次則代表能用10年。

為什么生物瓣只能耐受4 億～5 億次心跳，而正常人體瓣膜多數(shù)能耐受25 億次以上的心跳呢？這是因?yàn)樯锇昴な侨ゼ?xì)胞的沒有活性的纖維組織，而正常人體瓣膜含有內(nèi)皮細(xì)胞及間充質(zhì)細(xì)胞，這兩種細(xì)胞可以使人體瓣膜組織具有再生和修復(fù)能力。

隨著機(jī)體的衰老，這兩種細(xì)胞的活力將明顯下降。人體自身瓣膜也很容易落入和生物瓣膜同樣的命運(yùn)，在夜以繼日的血流沖擊下出現(xiàn)衰敗。這種衰敗與生物瓣膜的衰敗一樣，和累積心跳有關(guān)系?？梢哉f，心臟瓣膜衰敗（瓣膜?。┦侨祟愰L壽必須跨越的一道坎。

《2020年中國心外科手術(shù)和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書》顯示，心臟瓣膜手術(shù)約占2020年心外科手術(shù)總量的29.6%。同時，老年患者和二次瓣膜手術(shù)患者逐年增加。

能“修”就盡量別“換”

遠(yuǎn)隨著藥物治療的進(jìn)步，冠心病的發(fā)病率及死亡率已開始下降，迎來了死亡率的拐點(diǎn)。而心臟瓣膜病是一種物理性結(jié)構(gòu)改變，藥物難以起到糾正作用，需要采用物理方式（如手術(shù)治療）才能得到根本治療。此外，目前也尚無明確有效的藥物可以預(yù)防瓣膜病。

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是瓣膜病中很常見的一類。風(fēng)濕病是一種鏈球菌感染引發(fā)的免疫反應(yīng)，“舔過關(guān)節(jié)，抓住心臟”是對風(fēng)濕病的形象描述。當(dāng)風(fēng)濕引起的免疫反應(yīng)侵犯到心臟瓣膜時，患者就會罹患風(fēng)濕性心臟病，最常見的正是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。

當(dāng)心臟內(nèi)原本柔軟光滑的二尖瓣發(fā)生鈣化、增厚、攣縮、融合等結(jié)構(gòu)性改變時，患者就會出現(xiàn)肺淤血、心臟擴(kuò)大，產(chǎn)生房顫、心衰等病理問題。臨床治療要靠手術(shù)，可以選擇瓣膜修復(fù)或者瓣膜置換。

如前所述，瓣膜置換就是用人工機(jī)械瓣膜或者生物瓣膜來替換病變的瓣膜。但無論是機(jī)械瓣置換還是生物瓣置換，均存在一些不可避免的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥：置換機(jī)械瓣的患者需要終身服用抗凝藥，會增加術(shù)后出血與血栓的風(fēng)險；置換生物瓣的患者存在生物瓣的耐久性問題和再次手術(shù)風(fēng)險。

二尖瓣的人工瓣膜置換還是遠(yuǎn)期心功能喪失的重要原因之一。國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，瓣膜置換術(shù)因破壞了瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，會嚴(yán)重影響左心室功能。

瓣膜修復(fù)則是通過外科手術(shù)方法修復(fù)二尖瓣，恢復(fù)二尖瓣功能，并且最大程度地保留了患者自身的二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)。瓣膜修復(fù)成形使用的是患者自身組織，沒有排異性?；颊咝g(shù)后無需服用抗凝藥，很大程度上減少了出血與血栓的風(fēng)險。成形術(shù)后患者心功能恢復(fù)更佳，生存質(zhì)量大大提高，生存期更長。

相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，風(fēng)濕性瓣膜修復(fù)術(shù)患者圍術(shù)期的死亡率不到換瓣術(shù)的50%，遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率為換瓣術(shù)的1/3，患者術(shù)后10年的生存率超過換瓣術(shù)30%。

理念常給臨床治療“拉后腿”

盡管近年來我國風(fēng)濕性二尖瓣瓣膜修復(fù)技術(shù)的推廣取得了一定進(jìn)展，但目前仍然只有少數(shù)的大中心能開展。該技術(shù)的普及率和知曉率非常低。由于治療理念及手術(shù)修復(fù)技術(shù)落后等原因，國內(nèi)對于風(fēng)濕性心臟瓣膜病的治療仍以瓣膜置換手術(shù)為主。二尖瓣修復(fù)手術(shù)僅占10% 左右，而在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家，這一比例大約為70%。

經(jīng)常在網(wǎng)絡(luò)上看到患者咨詢哪家醫(yī)院瓣膜置換手術(shù)做得好？鮮少有患者知道瓣膜還可以修復(fù)，甚至很多醫(yī)生對這項(xiàng)修復(fù)技術(shù)的可行性也認(rèn)識不足。有不少人持這樣的觀點(diǎn)：風(fēng)濕性二尖瓣病變的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，沒有修復(fù)的可行性。事實(shí)上，是否具有修復(fù)的可行性需要根據(jù)實(shí)際病變程度來判定。依照2006年美國病理分型，風(fēng)濕性二尖瓣病變根據(jù)病變程度可依次分為隔膜型、隔膜增厚型、漏斗增厚型和漏斗型，只有最嚴(yán)重的漏斗型不能進(jìn)行修復(fù)。

一項(xiàng)關(guān)于風(fēng)濕性二尖瓣病變調(diào)查的研究顯示，只有14%的患者為漏斗型，也就是說80%以上的患者有可能通過修復(fù)得到救治。

北京安貞醫(yī)院瓣膜外科中心負(fù)責(zé)人王堅(jiān)剛介紹，目前他們的二尖瓣退行性病變修復(fù)率保持在95%以上，風(fēng)濕性瓣膜病變修復(fù)率在75%以上，修復(fù)成功率及遠(yuǎn)期療效均達(dá)到國際先進(jìn)水平。

“四步法”將手術(shù)化繁為簡

2010年，北京安貞醫(yī)院瓣膜外科中心將國際先進(jìn)技術(shù)與國人風(fēng)濕性二尖瓣病理特點(diǎn)相結(jié)合，創(chuàng)造性地將風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)總結(jié)為“四步法”，將手術(shù)規(guī)范為一種標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)性強(qiáng)、適用性廣、易于推廣的新型治療技術(shù)。這大大降低了風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)難度及二次手術(shù)率，同時促進(jìn)了該治療理念及技術(shù)在國內(nèi)的推廣。

通過一系列繼續(xù)教育項(xiàng)目，風(fēng)濕性心臟瓣膜病的手術(shù)修復(fù)理念被越來越多的醫(yī)生接受。國內(nèi)10 余個地區(qū)中心型心臟外科中心都已能熟練應(yīng)用“四步法”開展風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)。接受培訓(xùn)的心臟外科中心已累計(jì)完成風(fēng)濕性二尖瓣成形術(shù)3000 余例，使其所在地區(qū)的風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)修復(fù)率由2012年的10%左右提高到現(xiàn)在的60%～80%。

目前在北京安貞醫(yī)院瓣膜外科中心，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)術(shù)式，日均手術(shù)量4～5 臺。眾多患者也因此獲得了更好的臨床預(yù)后和更高的生存質(zhì)量。

主動脈瓣也能“修補(bǔ)”

一位年輕的女性在孕檢時意外發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣重度關(guān)閉不全且伴升主動脈擴(kuò)張。醫(yī)生建議其終止妊娠。這樣的病例在臨床屢見不鮮。

大多數(shù)年輕未育女性最終會選擇生物瓣膜置換，目的是避免植入機(jī)械瓣膜假體后終身抗凝治療所帶來的復(fù)雜的妊娠期管理、并發(fā)癥和華法林的潛在致畸等問題。然而，由于生物瓣膜衰敗問題尚未解決，這些年輕患者卻躲不過二次手術(shù)的傷害。針對這一難題，北京安貞醫(yī)院瓣膜外科中心給出了新的答案。

閥板開關(guān)柄設(shè)計(jì)：采用1m長的角鋼（規(guī)格為40＊40＊5）作為閥板開關(guān)柄，開關(guān)柄與閥板主板通過焊接連在一起，在開關(guān)柄末端進(jìn)行開孔，孔徑為20mm，末端孔通過綁定尼龍繩并引至沉箱頂預(yù)留鋼筋處。在沉箱進(jìn)水控制時，只需要操作人員站在沉箱頂拉緊或放松尼龍繩，即可進(jìn)行沉箱進(jìn)水控制。

主動脈瓣成形技術(shù)是近年來的研究熱點(diǎn)。它能夠較好地保留和維持瓣膜及心臟的生理功能，保持良好的血流動力學(xué)。但是，主動脈根部和主動脈瓣結(jié)構(gòu)復(fù)雜；主動脈瓣膜菲薄，承受的血流壓力大，因此主動脈瓣成形技術(shù)難度高，手術(shù)容錯率低。正因?yàn)檫@樣，該技術(shù)在國際上都僅在少數(shù)醫(yī)院開展。

Ozaki 自體心包主動脈瓣成形術(shù)（AVneo 手術(shù)）是由Ozaki 醫(yī)生和他的同事在2007年開始推廣并使用。用患者自體心包修剪成主動脈瓣，可保證足夠的瓣葉游離緣長度，增加了主動脈瓣葉有效對合面積，提高了瓣葉對合儲備，并且保留了主動脈根部的正常運(yùn)動功能。手術(shù)后沒有血栓和排異問題，患者也無需服用抗凝藥物。

北京安貞醫(yī)院瓣膜外科中心目前已能夠常規(guī)開展AVneo 手術(shù)，為育齡期女性群體的生育決策帶來更多可能。

瓣膜置換也非一無是處

近年來，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換技術(shù)突飛猛進(jìn)，已成為最熱門的醫(yī)學(xué)技術(shù)之一。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣微創(chuàng)治療在2018年和2019年曾連續(xù)2年被美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心列為十大醫(yī)學(xué)創(chuàng)新方向之一，與癌癥免疫治療、人工智能醫(yī)療、基因組學(xué)預(yù)防等齊名。

主動脈瓣狹窄是常見的心臟瓣膜病。重度主動脈瓣狹窄患者會出現(xiàn)胸悶、胸痛、暈厥等癥狀，死亡率極高。開胸手術(shù)是治療主動脈瓣狹窄的常規(guī)手段，需要在開胸、體外循環(huán)、心臟停跳下進(jìn)行。而高齡患者以及合并其他臟器功能障礙的患者手術(shù)風(fēng)險大，死亡率高。

2002年法國專家完成了全球首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI 手術(shù)）。該手術(shù)通過外周血管將支架瓣膜植入體內(nèi)，心臟不停跳，不用體外循環(huán)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，給眾多危重癥患者和高齡患者帶來了重獲新生的機(jī)會。

如今，臨床上已經(jīng)可以對心臟的4個瓣膜（主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣）進(jìn)行介入手術(shù)治療。

瓣膜介入手術(shù)的一個局限性問題是，在X 線透視及超聲指導(dǎo)下，術(shù)者無法直視瓣膜及心臟結(jié)構(gòu)，對于復(fù)雜病例、解剖定位不清楚的病例，會增加手術(shù)難度和風(fēng)險。針對這一難題，北京安貞醫(yī)院瓣膜外科中心介入團(tuán)隊(duì)利用手術(shù)虛擬融合技術(shù)，成功地將術(shù)前三維CT 掃描與術(shù)中透視相融合，在術(shù)中虛擬出心臟三維結(jié)構(gòu)，這大大增強(qiáng)了瓣膜及其周邊結(jié)構(gòu)的可視性，提高了瓣膜介入手術(shù)的精準(zhǔn)度、安全性和成功率。

相關(guān)問答：

Q：二尖瓣修復(fù)后，患者是否還需要服用抗凝藥物？還會栓塞嗎？

A：華法林抗凝3～6 個月即可，栓塞風(fēng)險極低。

Q：與人工瓣膜置換或其他治療手段相比，二尖瓣修復(fù)手術(shù)有什么劣勢？哪些人群不適用？

A：原則上不存在劣勢，只是在技術(shù)層面，對手術(shù)操作準(zhǔn)確性要求高于人工瓣膜置換。嚴(yán)重的二尖瓣結(jié)構(gòu)損害和嚴(yán)重的心功能低下患者有可能不適合做修復(fù)手術(shù)。

Q：二尖瓣修復(fù)手術(shù)在老年患者中有何特殊之處？相較于年輕患者，高齡患者是否更傾向于置換呢？

A：二尖瓣修復(fù)手術(shù)對于老年人沒有什么特殊之處。能否做修復(fù)手術(shù)，主要取決于患者的心臟大小和功能，只要條件允許均應(yīng)爭取做修復(fù)治療。

Q：二尖瓣修復(fù)手術(shù)的普及率高不高？是否全國各大醫(yī)院都可以做？

A：目前不是所有大醫(yī)院都可以開展，技術(shù)要求高是主要原因。

Q：主動脈瓣修復(fù)手術(shù)比二尖瓣修復(fù)手術(shù)更難嗎？

A：由于主動脈血流速度快，手術(shù)操作要求更精細(xì)，因此難度更大。