李玲 高楊 陳媛媛

遼寧省腫瘤醫(yī)院(中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院) 泌尿外科，遼寧 沈陽 110001)

膀胱癌是最常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，帶有淋巴結(jié)清掃的根治性膀胱切除(RC)和可控尿流改道作為肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)的標(biāo)準(zhǔn)療法，與手術(shù)期的高發(fā)病率和死亡率相關(guān)〔1〕。與其他外科手術(shù)相比，人群特征通常受到多種合并疾病的影響。其中，術(shù)后腸梗阻是 RC 后最常見的并發(fā)癥之一〔2〕。此外，疼痛和活動延遲可能會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥并延長住院時間和康復(fù)時間〔3〕。因此，RC采用加速康復(fù)外科理念(ERAS)，通過多學(xué)科、多要素的護(hù)理途徑，旨在減少手術(shù)患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并改善其健康結(jié)果〔4〕。需要RC的患者通常是患有合并疾病的老年患者，由于對疾病認(rèn)識不足，極易產(chǎn)生焦慮等消極情緒，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)〔5〕。因此，在整個圍術(shù)期過程中既要關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理，也要對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行積極有效的干預(yù)。本研究擬分析ERAS結(jié)合心理干預(yù)對膀胱癌根治術(shù)患者消極情緒及希望水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月至2021年4月在中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行非MIBC擇期手術(shù)的102例老年患者，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均在中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療；(2)經(jīng)臨床病理組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)診斷，所有患者確診膀胱癌；(3)患者意識清晰，具有與他人交流的能力，能獨立完成量表和問卷評價；(4)患者病例資料齊全；(5)患者至少有1名直系親屬陪同；(6)患者估計生存時間>6個月；(7)患者了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心臟、肝、腎等重要器官功能障礙者；(2)凝血功能障礙者；(3)患者有原發(fā)性精神疾病或家庭精神疾??；(4)合并其他部位惡性腫瘤者；(5)有酒精或藥物依賴者；(6)未簽署知情同意書者。按照隨機數(shù)字法分為ERAS組和聯(lián)合組各51例。聯(lián)合組男25例，女26例；年齡60～75歲，平均(64.32±3.18)歲。ERAS組男32例，女27例；年齡60～76歲，平均(65.56±3.21)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理：(1)手術(shù)前1 d為患者進(jìn)行手術(shù)知識相關(guān)宣教，協(xié)助患者清理術(shù)區(qū)毛發(fā)，手術(shù)當(dāng)日為患者進(jìn)行灌腸和術(shù)前腸道準(zhǔn)備；(2)手術(shù)過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，術(shù)區(qū)消毒符合外科手術(shù)消毒要求。若術(shù)中患者傷口出現(xiàn)分泌物，醫(yī)護(hù)人員要在無菌操作的原則下進(jìn)行處理，避免污染術(shù)區(qū)；(3)對患者進(jìn)行術(shù)后宣教及飲食指導(dǎo)，根據(jù)抗菌藥物適應(yīng)證、劑量遵醫(yī)囑合理使用抗生素及止痛方式和藥物。ERAS組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予ERAS：(1)術(shù)前泌尿科醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士耐心對患者進(jìn)行術(shù)前宣教與指導(dǎo)，患者可咨詢疾病相關(guān)知識，做好手術(shù)期望管理；(2)術(shù)前1個月采取溫和的方式鼓勵患者戒煙，向患者講述戒煙是必須的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)手術(shù)要求增減體重及合并疾病等要素，做好術(shù)前醫(yī)療優(yōu)化與營養(yǎng)；(3)非糖尿病患者手術(shù)前需增加碳水化合物攝入量，術(shù)前碳水化合物負(fù)荷可以減少口渴，保持肌肉含量，有助于早期腸道功能的恢復(fù)；(4)手術(shù)前6～8 h禁食固體實物和蔬菜，降低手術(shù)期間肺部誤吸風(fēng)險；(5)根據(jù)患者血栓風(fēng)險評估，在術(shù)前給予藥物預(yù)防、使用彈力襪，并在術(shù)后延長預(yù)防；(6)給予72 h胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，替代增加阿片類藥物采用的圍術(shù)期疼痛管理；(7)術(shù)中皮膚切開前1 h給予預(yù)防性抗菌藥物，并用酒精制劑進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備；(8)在術(shù)中要為患者進(jìn)行保溫，預(yù)防術(shù)中體溫過低，并保持患者術(shù)后正常體溫；(9)術(shù)后通過多模式方案優(yōu)化胃腸功能，預(yù)防術(shù)后腸梗阻；(10)鼓勵患者術(shù)后及早進(jìn)行早期活動，減少術(shù)后心肺并發(fā)癥并促進(jìn)腸道活動。聯(lián)合組在ERAS組基礎(chǔ)上給予聯(lián)合心理干預(yù)，主要包括：(1)患者疾病認(rèn)知干預(yù)，術(shù)前在對患者進(jìn)行疾病宣教時，對患者提出的問題結(jié)合患者本身文化程度及理解能力進(jìn)行合理講述，過程要耐心溫和；(2)可采用音樂療法緩解患者疼痛程度，采用正能量語言鼓勵患者術(shù)后及早進(jìn)行早期活動；(3)可成立患者術(shù)后康復(fù)小組，在術(shù)后康復(fù)過程中，組內(nèi)成員互相鼓勵支持；(4)責(zé)任護(hù)士需在患者圍術(shù)期間關(guān)注患者心理情緒變化，根據(jù)患者行為及狀態(tài)變化給予及時的個體化心理干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo) ①采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)〔6〕統(tǒng)計兩組干預(yù)前后消極情緒程度，評價焦慮程度和抑郁程度各7個條目，每個條目分別按照正常、輕度、中度、重度分別賦0、1、2、3分，分值與焦慮抑郁嚴(yán)重程度呈正比；②采用Herth 希望量表(HHI)〔7〕評價兩組干預(yù)前后希望水平，量表包括積極態(tài)度、親密關(guān)系、積極行為3個維度，每個維度包含4個條目，每個條目分別賦1、2、3、4分，分值與患者希望水平呈正比；③采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組護(hù)理前后疼痛程度〔8〕，0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛，疼痛程度與分值呈正比；④調(diào)查兩組護(hù)理滿意度〔9〕：采用自制問卷評估兩組護(hù)理滿意度，總分100分，其中90～100分為非常滿意度，80～89分為滿意，50～79分為基本滿意，<50分為不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%；⑤統(tǒng)計兩組切口感染、腸梗阻、腎盂腎炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后 HAD 得分比較 兩組干預(yù)前HAD 總分、焦慮得分、抑郁得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組均顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組顯著低于ERAS組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAD得分比較分)

2.2兩組干預(yù)前后希望水平評分比較 兩組干預(yù)前積極態(tài)度、親密關(guān)系、積極行動評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組均顯著提高(P<0.05)，且聯(lián)合組顯著高于ERAS組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后希望水平評分比較分)

2.3兩組干預(yù)前后疼痛評分比較 干預(yù)前ERAS組與聯(lián)合組疼痛評分〔(5.37±1.26)、(5.35±1.29)分〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.079，P>0.05)；干預(yù)后，兩組均顯著降低(t=7.133、13.953，均P<0.001)，且聯(lián)合組〔(2.31±0.87)分〕低于ERAS組〔(3.74±1.03)分〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.574，P<0.001)。

2.4兩組護(hù)理滿意度比較 聯(lián)合組護(hù)理滿意度〔98.04%，非常滿意31例(60.78%)、滿意12例(23.53%)、基本滿意7例(13.73%)、不滿意1例(1.96%)〕顯著高于ERAS組〔86.27%，非常滿意19例(37.25%)、滿意13例(25.49%)、基本滿意12例(23.53%)、不滿意7例(13.73%)；χ2=4.883，P=0.027〕。

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率〔3例(5.88%)，切口感染、腸梗阻、腎盂腎炎各1例(1.96%)〕低于ERAS組〔8例(15.69%)，切口感染3例(5.88%)、腸梗阻3例(5.88%)、腎盂腎炎2例(3.92%)〕，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.547，P=0.110)。

3 討 論

RC仍是MIBC患者的一線治療方法〔10〕。RC 是泌尿腫瘤大手術(shù)中最先進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)程序，涉及男性切除膀胱連同前列腺和精囊，女性切除陰道前壁、子宮和附件，并結(jié)合擴大淋巴結(jié)清掃和構(gòu)建尿流改道。然而，MIBC患者通常合并其他疾病，因此需要在預(yù)定手術(shù)前的預(yù)評估期間加以考慮〔11〕。實施RC的患者(有或沒有術(shù)前新輔助化療)構(gòu)成了一個短期圍手術(shù)期風(fēng)險高、長期健康狀況不佳的群體。因為患者特征是年齡在 70 歲左右，且查爾森合并癥指數(shù)得分較高〔12〕；大約27%有嚴(yán)重的營養(yǎng)風(fēng)險，30%是吸煙者?？傮w而言，RC 患者被認(rèn)為是圍術(shù)期發(fā)病率高的虛弱人群，術(shù)后前3個月內(nèi)報告的總并發(fā)癥發(fā)生率為 64%～90%〔13,14〕。與高齡相結(jié)合，惡性腫瘤的影響可能更具破壞性，因為老年患者的生理儲備往往已經(jīng)減少，合并疾病會限制治療選擇并引發(fā)并發(fā)癥，從而導(dǎo)致康復(fù)過程中更大的損害。

越來越多RC患者采用ERAS方案，主要包括麻醉和疼痛管理技術(shù)、手術(shù)方法和增強的術(shù)后護(hù)理計劃，包括漸進(jìn)式活動和營養(yǎng)護(hù)理。從麻醉的角度來看，建議不要使用長效鎮(zhèn)靜劑，并建議使用壓力襪和低分子肝素預(yù)防血栓形成。推薦采用機器人輔助根治性膀胱切除術(shù)的微創(chuàng)方法。液體限制和在恢復(fù)過程中移除鼻胃管預(yù)防體溫過低。膀胱切除術(shù)后第2～4天，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，使用口香糖和不限制飲食。引流液在第2天常規(guī)送檢肌酐，如果引流液顯示血清肌酐水平，則移除引流管。使用壓力襪和低分子量肝素預(yù)防血栓形成。早期動員每日營養(yǎng)補充劑，鼓勵自我保健。但與其他癌癥部位相比，MIBC患者在癌癥診斷和治療中經(jīng)歷了更高的身體和心理社會副作用。這些負(fù)面影響對其健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生了至關(guān)重要的影響〔15〕。因此，需要對患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)。在進(jìn)行RC等侵入性手術(shù)之前，患者對即將進(jìn)行的手術(shù)信息需求占主導(dǎo)地位。對于面臨不確定性的患者來說，了解術(shù)后存在的問題并適應(yīng)疾病可能是最重要的。所以患者對疾病的認(rèn)識越高，其管理積極行為的能力就越強。如果患者能夠在潛意識中采取自主行為，其可能更加努力進(jìn)行疾病管理〔16〕。本研究結(jié)果表明，通過積極的心理干預(yù)可有效緩解患者焦慮抑郁等負(fù)面情緒，重塑患者對自身疾病的認(rèn)識，可以進(jìn)一步增強個體對疾病治療的希望，更有利于疾病向積極的方向發(fā)展，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床護(hù)理滿意度。與既往研究〔17〕一致。本研究還表明心理干預(yù)可以幫助患者以積極的態(tài)度面對和管理疾病，并對疾病的結(jié)果和預(yù)后產(chǎn)生正確預(yù)期，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而以更好的身心狀態(tài)面對診療；與崔瓊等〔18〕研究大致相同。

綜上，在膀胱癌根治術(shù)患者中引入ERAS結(jié)合心理干預(yù)，可有效緩解患者焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，提高患者心理健康水平，進(jìn)而提高對疾病治療的希望，同時，在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生情況。