張梅娣 張婷婷 騰艷 俞萍 潘靜

(1皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000；2皖南康復(fù)醫(yī)院第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科；3蕪湖市婦幼保健院婦產(chǎn)科)

盆腔器官脫垂是指承托盆腔器官的盆底支撐結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，組織變得薄弱松弛，彈性降低，致使盆腔內(nèi)器官的位置移位，甚至是脫出到陰道口外的異常情況。主要發(fā)病人群大多為產(chǎn)后女性或老年女性〔1〕。目前臨床主要提倡采用手術(shù)作為盆腔器官脫垂的主要治療手段〔2〕。全子宮切除術(shù)作為傳統(tǒng)的術(shù)式其臨床療效毋庸置疑，但有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)行全子宮切除術(shù)后有患者出現(xiàn)陰道頂端脫垂等不良事件〔3〕，因此，臨床提出在接受全子宮切除術(shù)的同時(shí)加以進(jìn)行韌帶懸吊術(shù)，使得臨床療效有所保證〔4〕。本研究擬分析全子宮切除加骶韌帶懸吊術(shù)治療老年女性重度盆腔器官脫垂的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年3月至2021年4月于皖南康復(fù)醫(yī)院蕪湖市第五人民醫(yī)院進(jìn)行診治的60例罹患重度盆腔器官脫垂的老年女性患者，依照隨機(jī)數(shù)字抽簽法分為治療組及對(duì)照組各30例。對(duì)照組年齡60～80歲，平均(67.10±5.92)歲；住院時(shí)間4～11 d，平均(6.07±2.13)d；盆腔臟器脫垂程度分布：Ⅱ度19例(63.33%)，Ⅲ度11例(36.67%)。治療組年齡60～80歲，平均(66.90±5.67)歲；住院時(shí)間3～11 d，平均(7.30±1.93)d；盆腔臟器脫垂程度分布：Ⅱ度15例(50.00%)，Ⅲ度15例(50.00%)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院盆腔器官脫垂臨床實(shí)踐指南解讀》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，同時(shí)經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診；無明顯手術(shù)禁忌證，對(duì)麻醉及手術(shù)耐受；心肺功能狀況尚好，可良好配合手術(shù)治療；患者及其家屬均對(duì)研究知情并同意參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前曾接受激素替代治療；合并有子宮或卵巢等嚴(yán)重病變。

1.2方法 對(duì)照組：接受陰式全子宮切除術(shù)。首先做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作，包括設(shè)備、儀器等，腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取膀胱截石位，經(jīng)陰道行全子宮切除，于陰道和宮頸結(jié)合處及膀胱溝作一橫向切口，向兩側(cè)延伸至陰道穹隆處，鈍性分離陰道壁和膀胱，切開陰道壁后，將其剝離至宮頸兩側(cè)，再次行鈍性剝離膀胱宮頸間隙直至膀胱腹膜返折。再于陰道后穹隆處延長(zhǎng)至宮頸兩側(cè)行一切口，鈍性剝離膀胱宮頸間隙，對(duì)雙側(cè)主韌帶、子宮動(dòng)靜脈、宮旁結(jié)締組織及雙側(cè)闊韌帶等部位進(jìn)行鉗夾并切斷，縫扎選擇7號(hào)絲線。反折直腸陰道腹膜及膀胱腹膜并將其剪開，將盆腔從子宮前翻出，對(duì)雙側(cè)卵巢固有韌帶及輸卵管進(jìn)行鉗夾并切斷，同樣選擇7號(hào)絲線縫扎，留線尾，將子宮完整切除。治療組：接受陰式全子宮切除加骶韌帶懸吊術(shù)。陰式全子宮切除術(shù)操作步驟及方法同對(duì)照組。完成全子宮切除后，在中線處采用不可吸收線連續(xù)折疊并將兩側(cè)骶韌帶及腹膜縫合，至同側(cè)陰道斷端停止縫合，拉緊并打結(jié)，將陰道頂端懸吊于高位骶韌帶上。

1.3比較兩組盆腔臟器脫垂情況 ①通過門診婦科檢查即盆腔臟器脫垂(POP-Q)定量分期法(POP-Q)〔6〕來計(jì)算術(shù)前、術(shù)后POP-Q各指示點(diǎn)的具體數(shù)值：陰道前壁中線距處女膜3 cm處(Aa)、陰道后壁中線距處女膜3 cm處(Ap)、陰道前壁脫出距離處女膜最遠(yuǎn)處(Ba)、陰道后壁脫出距處女膜最遠(yuǎn)處(Bp)及宮頸最遠(yuǎn)端(C)值及后陰道長(zhǎng)度(TVL)。②通過POP-Q對(duì)術(shù)后盆腔臟器脫垂程度進(jìn)行判定〔7〕，0度：未有脫垂表現(xiàn)；Ⅰ度：脫垂的最遠(yuǎn)端距處女膜的距離<1 cm；Ⅱ度：脫垂的最遠(yuǎn)端已達(dá)處女膜；Ⅲ度：脫垂的最遠(yuǎn)端距處女膜≥1 cm，但<2 cm；Ⅳ度：脫垂的最遠(yuǎn)端已達(dá)2 cm并已完全脫出。

1.4并發(fā)癥 兩組術(shù)后并發(fā)癥包括有尿道感染、尿潴留、腸梗阻、切口感染等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采取SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前、術(shù)后POP-Q各指示點(diǎn)位置比較 兩組術(shù)前Aa、Ap、Ba、Bp及C等指示點(diǎn)位置及TVL距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術(shù)后盆腔臟器脫垂程度比較 治療組盆腔臟器脫垂程度分布0度6例(20.00%)，Ⅰ度17例(56.67%)，Ⅱ度7例(23.33%)；對(duì)照組盆腔臟器脫垂程度分布Ⅰ度9例(30.00%)，Ⅱ度16例(53.33%)，Ⅲ度5例(16.67%)，治療組術(shù)后情況較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組術(shù)后生并發(fā)癥發(fā)生率(0.00%)低于對(duì)照組〔16.67%，尿道感染、腸梗阻、切口感染各1例(3.33%)、尿潴留2例(6.67%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

女性盆底功能障礙是目前中老年婦女的常見婦科疾病，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)病率已達(dá)到40%，尤其以盆底臟器脫垂為主要的臨床癥狀表現(xiàn)〔8〕。老年女性作為高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病人群，由于卵巢衰竭及雌激素水平低落，其骨盆支持組織本已較為松弛無力，加上部分患者曾經(jīng)分娩、具有產(chǎn)傷的基礎(chǔ)上，其盆腔器官脫垂的程度更為嚴(yán)重，從最初的陰道壁膨出到子宮部分脫出，更甚者會(huì)發(fā)生子宮全部脫出陰道口及膀胱和直腸亦被牽拉膨出等情況，大多屬于重度病癥〔9〕。手術(shù)是主要的治療手段。據(jù)臨床子宮盆腔結(jié)構(gòu)來剖析，可將盆腔結(jié)構(gòu)分為3個(gè)支撐層面〔10〕，①頂端支撐：子宮骶、主韌帶復(fù)合體垂直支持子宮及陰道上1/3處位置，此處是盆底最為重要的力量；②水平支撐：附著在兩側(cè)腱弓上的恥骨宮頸筋膜形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線支撐陰道上2/3處和直腸、膀胱等部位；③交縱支撐：直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸和恥骨宮頸筋膜體相互融合為一個(gè)會(huì)陰體，此處是支持尿道遠(yuǎn)端的位置。3個(gè)支撐層面及腔室互相構(gòu)成一個(gè)整體，一旦任何一個(gè)層面出現(xiàn)缺陷均會(huì)導(dǎo)致盆腔出現(xiàn)問題。

目前，傳統(tǒng)的治療術(shù)式主要為全子宮切除術(shù)進(jìn)行宮頸切除，其操作為將膨出器官和組織一并切除，但位于盆底中心位置的支持器官和組織的子宮主韌帶和骶韌帶在術(shù)中同樣被切除，患者的盆底缺陷并未得到徹底解決，還可對(duì)膀胱、直腸的神經(jīng)支配造成直接影響，存在一定弊端〔11〕，更有相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全子宮切除術(shù)不僅具有較高的術(shù)后盆腔器官脫垂復(fù)發(fā)率，另外還會(huì)合并如陰道殘端脫垂、陰道穹窿膨出增多等相關(guān)不良問題〔12〕。因此，臨床為解決常規(guī)術(shù)式存在的問題，近年來一直研究其他類型的術(shù)式以期克服相關(guān)不足，如骶韌帶懸吊術(shù)、經(jīng)陰道骶骨固定術(shù)、髂尾肌固定術(shù)等，特別是骶韌帶懸吊術(shù)因其操作簡(jiǎn)便、療效明確及并發(fā)癥發(fā)生率低等相關(guān)優(yōu)點(diǎn)受到臨床醫(yī)師及患者的青睞〔13〕。本研究結(jié)果證實(shí)老年女性患者采用聯(lián)合術(shù)式的臨床效果顯著，患者術(shù)后盆底支持結(jié)構(gòu)相對(duì)更為完整；另外，聯(lián)合手術(shù)可有效改善患者盆腔臟器脫垂程度。本研究對(duì)照組采用的全子宮切除術(shù)，將下推膀胱返折及直腸的過程中，術(shù)者盡可能保持患者腹膜組織的完整性及面積，另外，有研究提示，在切除子宮及陰道上段后，可以通過可吸收線的應(yīng)用和施以連續(xù)開放式的縫合手法縫合陰道殘端，將子宮膀胱、子宮直腸等縫合在適合的位置，從而達(dá)到將陰道延長(zhǎng)的目的〔14〕，因此，對(duì)照組在術(shù)后的相關(guān)臨床數(shù)值顯示較術(shù)前亦有所改善，而治療組加用的骶韌帶懸吊術(shù)操作方式，懸吊點(diǎn)的選取位置為子宮骶韌帶中央位置最堅(jiān)固處，目的是重建支持組織，恢復(fù)陰道第一水平支撐組織的完整性，同時(shí)預(yù)防腸膨出的問題，使陰道正常深度得以維持，盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)也得到保護(hù)；在骶韌帶懸吊術(shù)的操作過程中，患者的骶韌帶進(jìn)行如縮短、縫合及固定的動(dòng)作，子宮得到良好的支持，注意避免將宮骶韌帶作為唯一的加強(qiáng)支撐，使子宮的正常軸向得以保持，因此還可減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。本研究結(jié)果提示，聯(lián)合術(shù)式的安全性有所保證，且該類手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并未使用到復(fù)雜的器械等因素也是并發(fā)癥較少的原因。但有研究曾提出，骶韌帶懸吊術(shù)的手術(shù)操作位置靠近患者的輸尿管，可導(dǎo)致出現(xiàn)輸尿管扭曲或縫合處有損傷的問題，進(jìn)而導(dǎo)致感染問題發(fā)生〔16〕，雖本研究所選取的研究樣本顯示手術(shù)結(jié)果良好，但仍需給予關(guān)注，如做好術(shù)后對(duì)輸尿管的常規(guī)檢查，確保輸尿管情況良好。

綜上，全子宮切除加骶韌帶懸吊術(shù)在治療老年女性重度盆腔器官脫垂方面臨床療效顯著，同時(shí)具有良好的安全性。