卜春紅 段立娟 付強 陳琳光

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000；2肝膽外科)

隨著世界人口老齡化程度的不斷提高，腦卒中已成為危害老年人生命的主要疾病，其發(fā)病、致殘、致死率高，是我國居民的主要致死因素，并對家庭、社會造成了巨大經(jīng)濟壓力〔1～5〕。腦卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者住院時間延長、病情惡化、甚至死亡的主要因素。引起呼吸道細菌感染最常見的因素是醫(yī)院感染，重癥加強護理病房(ICU)是目前臨床上最主要的治療場所，臨床上發(fā)現(xiàn) ICU內(nèi) SAP的發(fā)生率和病原體感染與一般病房不同，說明 ICU具有特有的 SAP病原組成，并存在多藥耐藥菌(MDRO)感染的危險〔6，7〕。本研究旨在探討ICU中MDRO感染的危險因素及老年SAP患者病原菌分布情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2018年1月至2021年6月在ICU病房治療的110例SAP患者。其中男60例，女50例，年齡60～73歲，平均(65.04±2.74)歲。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)分會制定的診斷標準〔8〕；(2)符合SAP專家共識制定的診斷標準〔9〕；(3)患者各項臨床資料完整。排除標準：(1)肺部感染發(fā)生在腦卒中1個月后者；(2)肺部感染發(fā)生在腦卒中之前者；(3)合并肺部腫瘤、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.2方法 進行病原菌的鑒別和藥敏試驗，通過收集患者呼吸道分泌物，并將其送到化驗室進行細菌培養(yǎng)，并采用法國梅里埃公司(VitEK-2COMPACT)進行分析。藥敏試驗采用紙片擴散法(藥敏紙片購于英國OXOID公司)及法國梅里埃公司的VITEK-2COMPACT儀器檢測菌種耐藥情況，并根據(jù)美國臨床試驗室標準化研究所(CLSI)標準進行結(jié)果判讀。其中MDRO是指對3種或更多種抗生素同時產(chǎn)生耐藥性的細菌。

1.3資料收集 收集納入患者的一般資料，包括性別、姓名、年齡、飲酒吸煙史及腦卒中類別。記錄患者入住ICU后處理情況，包括ICU住院時間、患者意識水平、相關(guān)性肺炎類型(入院后72 h內(nèi)為早發(fā)肺炎；>72 h為晚發(fā)肺炎)等臨床資料。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、單因素分析比較、Logistic回歸。

2 結(jié) 果

2.1老年SAP患者MDRO分布情況 110例老年患者中MDRO感染63例(57.27%)，共檢出MDRO 135株。其中革蘭陰性菌104株(77.04%)，以鮑曼不動桿菌〔36株(26.67%)〕、銅綠假單胞菌〔28株(20.74%)〕和肺炎克雷伯桿菌〔22株(16.30%)〕為主，嗜麥芽窄食單胞菌12株(8.89%)，其他6株(4.44%)；革蘭陽性菌23株(17.04%)，以金黃色葡萄球菌為主〔13株(9.63%)，糞球菌3株(2.22%)，其他7株(5.19%)；真菌8株(5.93%)〕。

2.2MDRO感染內(nèi)因因素分析 相關(guān)性肺炎類型、糖尿病史、意識水平對發(fā)生 MDRO感染有影響(P<0.05)；年齡、性別、腦卒中類型、飲酒史對發(fā)生 MDRO感染無顯著影響(P>0.05)。見表1。

表1 MDRO感染內(nèi)因因素分析(n)

2.3MDRO感染外因因素分析 ICU留住時間、氣管插管、尿管、胃管均對發(fā)生 MDRO感染有顯著影響(P<0.05)。見表2。

2.4患者MDRO感染多因素Logistic回歸分析 晚發(fā)型SAP、昏迷、氣管插管是發(fā)生MDRO感染的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 MDRO感染外因因素分析(n)

表3 患者MDRO感染多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腦卒中是一種以急性發(fā)作、局灶性或彌散性腦功能減退為主要特點的腦血管疾病，主要表現(xiàn)為腦出血、腦梗死等，在我國老年人中比較常見。主要是由于腦動脈系統(tǒng)病變而造成的血管痙攣、閉塞或斷裂，從而導(dǎo)致局部腦循環(huán)障礙的急性發(fā)展，并造成肢體功能損傷。腦卒中不但對患者身體和心理造成很大影響，也給家庭和社會帶來了更大的壓力〔10～12〕。腦卒中可能會引起多種器官功能和免疫功能紊亂，從而引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎、急性上消化道出血、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥，其中SAP是導(dǎo)致腦卒中患者預(yù)后差和死亡的重要原因。有關(guān)研究表明 SAP的患病率為7%～38%，SAP的防治是國內(nèi)外臨床工作中的一個重大課題〔7〕。老年腦卒中患者的基礎(chǔ)疾病普遍增多，免疫功能低下，加之近年來廣泛使用的廣譜抗菌藥物使得病原菌耐藥性持續(xù)上升，MDRO檢出率不斷增加，使得該病的診治難度大，難以控制，病情惡化。 MDRO感染可明顯延長 SAP患者的住院時間，大大增加了住院成本和死亡率。ICU住院患者病情危重，由于患者本身免疫功能降低，MDRO的感染率很高，病原體種類也不同于一般病房，這對治療造成了很大難度。

本研究結(jié)果與趙麗娜等〔6〕的病原檢測結(jié)果類似，但因醫(yī)院或病房內(nèi)的院內(nèi)傳播情況不同，導(dǎo)致MDRO感染檢出率及病原菌分布種類占比有所差異。本研究回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣管插管、昏迷、晚發(fā)型SAP是發(fā)生MDRO感染的危險因素。分析原因，(1)意識處于昏迷狀態(tài)：臨床上，SAP的發(fā)病主要是由誤吸引起，嚴重的意識障礙患者，有較高的嘔吐概率，故有較高的誤吸概率及SAP感染率〔7〕；重復(fù)吸入和微誤吸入引起的肺部感染，長期使用抗生素和藥物的選擇，會引起耐藥性基因變異，從而引起 MDRO感染〔13，14〕；另外，嚴重意識障礙患者病情較重，臥床時間較長，經(jīng)常接受有創(chuàng)傷性的手術(shù)，如氣管插管、尿管、胃管等，反復(fù)的侵入性操作，會使細菌產(chǎn)生耐藥性，從而引發(fā) MDRO感染。(2)氣管插管：侵入性操作是引起MDRO感染的危險因子，不僅會使病原菌進入人體，而且會對機體的免疫力產(chǎn)生一定影響，增加感染率。因此，合理消毒隔離、規(guī)范操作步驟，是有效減少 MDRO感染的主要措施。ICU住院時間越久，患者的病情就越嚴重，不僅需要大量的侵入性操作，而且長期住院還會導(dǎo)致腸道菌群紊亂，免疫力降低〔15〕。(3)晚發(fā)型SAP：晚發(fā)型SAP檢測到的主要病原菌為MDRO，歸因于患者病情嚴重、免疫力低下、長期住院、造成抗生素的選擇壓力，同時因進行侵襲性治療的概率增加，從而提升了MDRO肺部感染風(fēng)險〔6〕。因此，必須重視上述高危因素，加強管理，積極開展篩查，定期收集相關(guān)標本，合理應(yīng)用抗生素，提高對 MDRO的認識，及早發(fā)現(xiàn)、治療和有效隔離，預(yù)防 MDRO的傳播。

綜上，ICU中SAP患者 MDRO感染率較高，晚發(fā)型SAP、氣管插管、患者昏迷均可能提高ICU感染 MDRO的風(fēng)險,臨床上應(yīng)對具有高危因素的患者進行密切觀察，進行合理干預(yù)，預(yù)防MDRO感染。