趙云青 陳婷婷 金東 何成潔 張慶 李婷 劉毅 戢秋明 李馳

(武漢市武東醫(yī)院(武漢市第二精神病醫(yī)院)，湖北 武漢 430084)

急性腸梗阻發(fā)生于腸道內(nèi)容物正常流動(dòng)被急性中斷時(shí)，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、腹痛及排氣排便停止，常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括近期手術(shù)、運(yùn)動(dòng)量小、腸道疾病、腸道腫瘤、低纖維飲食攝入和藥物等〔1〕。老年精神分裂癥患者飲食方式通常缺損膳食纖維且生活方式缺乏運(yùn)動(dòng)，再加上應(yīng)用多種藥物控制癥狀，如抗精神病藥物或抗膽堿能類(lèi)藥物，從而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力不足及便秘，可能增加急性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。此外，老年精神分裂癥患者對(duì)疼痛的忍耐能力較高且對(duì)嚴(yán)重便秘等疾病癥狀的認(rèn)識(shí)不足，從而易于從嚴(yán)重便秘發(fā)展為急性腸梗阻〔3〕。

抗精神病藥物引起胃腸動(dòng)力不足主要機(jī)制是因?yàn)榭鼓憠A能作用的拮抗效應(yīng)導(dǎo)致，而抗膽堿能作用的效果在不同抗精神病藥物之間存在顯著差異〔4〕。自2000年后投入臨床應(yīng)用的高效典型藥物或非典型藥物如齊拉西酮、阿立哌唑、帕潘立酮、伊潘立酮等對(duì)膽堿能受體的親和力較小，而氯氮平因有最多受體親和位點(diǎn)而具有最高的抗膽堿能活性〔5〕。除了抗精神病藥物可以造成抗膽堿能作用外，許多老年精神分裂癥患者還要接受額外的抗膽堿能藥物以治療藥物的錐體外系副作用(EPS)〔6〕。 老年精神病患者心理環(huán)境及疾病特點(diǎn)，常導(dǎo)致急性腸梗阻進(jìn)展至需手術(shù)治療〔7〕。而由于術(shù)前疾病及手術(shù)的影響，患者易出現(xiàn)難以耐受經(jīng)口進(jìn)食，而出現(xiàn)術(shù)后早期腸梗阻，從而誘發(fā)一系列其他并發(fā)癥如腸瘺、切口愈合不良、營(yíng)養(yǎng)不良等預(yù)后較差的情況〔8〕。

盡管目前有大量精神藥物使用與腸道功能障礙的研究〔9,10〕，但對(duì)老年精神分裂癥各種藥物相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)仍然較少。同時(shí)對(duì)老年精神分裂癥患者術(shù)后再發(fā)術(shù)后早期腸梗阻的研究較少，對(duì)經(jīng)口進(jìn)食耐受時(shí)間相關(guān)因素認(rèn)識(shí)不足。本研究旨在探究老年精神分裂癥患者急性腸梗阻發(fā)病及術(shù)后飲食耐受時(shí)間相關(guān)因素，從而早期識(shí)別老年精神分裂癥患者的腸梗阻診斷、治療藥物和術(shù)后早期腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年7月武漢市武東醫(yī)院因精神分裂癥住院并接受藥物治療的1 984例老年患者臨床資料。其中男995例，女989例，年齡60～87歲，平均(68.4±7.8)歲。所服用藥物分為第一代抗精神病藥物(FGA)、第二代抗精神病藥物(SGA)非典型抗精神病藥、抗膽堿能類(lèi)藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)。FGA可根據(jù)效能分為低效、中效和高效FGA。低效FGA包括氯丙嗪、左美丙嗪和氯丙噻嗪；中效FGA包括哌啶醇、丙氯拉嗪和奮乃靜；高效FGA包括氟哌啶醇、匹莫齊特、氟哌噻噸和氟奮乃靜。SGA包括奧氮平、喹硫平、氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮、舒必利和氯氮平?？鼓憠A能類(lèi)藥物包括阿托品、苯并托品、比哌立登、奧芬那君和丙環(huán)定。TCA包括阿米替林、氯米帕明、多慮平、丙米嗪和去甲替林組成。

1.2分組 根據(jù)患者在住院期間發(fā)生急性腸梗阻的情況分為腸梗阻組及對(duì)照組(非腸梗阻組)，腸梗阻107例，男72例，女35例。對(duì)照組1 877例，男923例，女954例。急性腸梗阻患者中采用手術(shù)方式治療72例，采用保守治療方式35例。

1.3觀察指標(biāo) 急性腸梗阻并接受手術(shù)的老年患者進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)腸梗阻癥狀持續(xù)時(shí)間、手術(shù)前24 h留置鼻胃管引流量、術(shù)中細(xì)節(jié)及術(shù)后臨床數(shù)據(jù)。耐受飲食時(shí)間定義為術(shù)后經(jīng)口耐受食物攝入而未發(fā)生惡心或嘔吐的時(shí)間。手術(shù)時(shí)間定義為劃皮開(kāi)始到閉合切口的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多元Logistic回歸分析及Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組年齡、男性數(shù)量、氯氮平、低效能FGA、高效能FGA、TCA及抗膽堿能藥物服用史發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 精神分裂癥患者急性腸梗阻發(fā)病單因素分析〔n(%)〕

2.2老年精神分裂癥患者急性腸梗阻手術(shù)組臨床信息 72例接受手術(shù)治療，年齡60～87歲，中位年齡71歲，其中男34例，女38例?；颊呤中g(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間0～18 d，中位時(shí)間4 d。所有患者接受手術(shù)前留置鼻胃管，手術(shù)前24 h鼻胃管引流100～3 720 ml，中位量800 ml；手術(shù)時(shí)間53～354 min，中位時(shí)間146 min。所有患者于術(shù)前行CT掃描，其中24例存在影像學(xué)可觀察的腹水，因合并腸段缺血壞死或穿孔行腸段切除20例，使用腹腔鏡探查并治療16例，使用剖腹探查并治療56例，術(shù)后飲食時(shí)耐受時(shí)間1～21 d，中位時(shí)間5 d。

2.3老年精神分裂癥患者急性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)多因素分析 男性患者數(shù)量和年齡增長(zhǎng)與風(fēng)險(xiǎn)增加也有關(guān)，故藥物風(fēng)險(xiǎn)比在使用統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算時(shí)針對(duì)年齡和性別進(jìn)行了調(diào)整。多元分析后發(fā)現(xiàn)單因素分析中與急性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的如服用低效能FGA、高效能FGA與風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。而氯氮平、抗膽堿類(lèi)藥物及TCA與老年精神分裂癥患者急性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4老年精神分裂癥患者急性腸梗阻術(shù)后飲食耐受時(shí)間相關(guān)因素分析 手術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、是否存在腹水、術(shù)中切除腸段與飲食耐受時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.67、0.63、0.81，P=0.03、<0.01、0.02)。手術(shù)時(shí)間與飲食耐受時(shí)間呈弱正相關(guān)(r=0.24，P=0.03)。術(shù)前鼻胃管的引流量與飲食耐受時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(r=-0.01，P=0.95)。

表2 老年精神分裂癥患者急性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)多因素分析

3 討 論

精神分裂癥常起病于青壯年時(shí)期，具有病程長(zhǎng)、治療困難且易復(fù)發(fā)特點(diǎn)，對(duì)患者及其家屬生活心理都造成了巨大影響〔11,12〕。目前研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者比一般人群健康狀況差且預(yù)期壽命更短〔2〕。各種不良健康影響中，一個(gè)很重要但目前未被充分認(rèn)識(shí)的疾病是胃腸動(dòng)力不足，其導(dǎo)致了胃腸道肌肉收縮的動(dòng)力和腸傳輸緩慢，包括便秘、腸梗阻和缺血性腸病〔2〕。目前對(duì)精神分裂癥患者治療過(guò)程中引起便秘臨床上有所關(guān)注并研究，但目前對(duì)于精神分裂癥患者特別是老年患者出現(xiàn)急性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)研究較少，而精神分裂癥患者往往缺乏表達(dá)能力不能正確主動(dòng)描述問(wèn)題，且難以配合臨床檢查，也易導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，因此臨床上迫切需要了解其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)從而幫助臨床早期預(yù)防診斷治療急性腸梗阻患者。在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中信息顯示，年齡較大和男性患者與急性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。年齡大在精神分裂癥患者中不具有特殊性，而性別的影響在以前的文獻(xiàn)中報(bào)道較少，且結(jié)論多有互相矛盾〔8〕?？傮w而言，發(fā)生急性腸梗阻的精神分裂癥患者年齡相對(duì)較大，病程相對(duì)更長(zhǎng)。

研究發(fā)現(xiàn)氯氮平和TCA可以增加急性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與其有抗毒蕈堿特性有關(guān)〔13〕。氯氮平多應(yīng)用于難治性精神分裂癥患者，嚴(yán)重的精神負(fù)面癥狀影響了患者感知和溝通且氯氮平的鎮(zhèn)靜作用導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)量進(jìn)一步減少也與風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。本研究也提示使用氯氮平治療時(shí)需合并使用增加腸道運(yùn)動(dòng)的治療方案，并對(duì)治療過(guò)程中腸梗阻的癥狀需要警覺(jué)。盡管氯氮平有較嚴(yán)重的副作用，但仍是難治性精神分裂癥的首選藥物〔4〕。

盡管奧氮平具有有效的抗膽堿能活性，但其在本研究未顯示出增加腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)的能力。這可能是奧氮平使用患者病情相對(duì)較輕，且抗膽堿能親和力相對(duì)氯氮平僅有1/5〔13〕。

TCA在選擇性五羥色胺再攝取抑制劑進(jìn)入臨床后，使用量已顯著下降，其中部分原因是抗膽堿能副作用如口干和便秘等的患者耐受性問(wèn)題。這也與本研究中其增加腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但盡管如此TCA對(duì)情緒和疼痛障礙仍然有重要用途，臨床上需審慎使用。盡管臨床上非典型抗精神病藥物使用量不斷增加，椎體外系癥狀風(fēng)險(xiǎn)不斷減低，但抗膽堿藥物仍在臨床上廣泛使用〔14〕，本研究發(fā)現(xiàn)抗膽堿能藥物使用與急性腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，提示需要審慎評(píng)估這些藥物的持續(xù)使用并盡量使用治療有效情況下的最小劑量。

此外，在手術(shù)組中本研究評(píng)估了影響患者術(shù)后經(jīng)口飲食耐受時(shí)間的因素，這對(duì)早期診斷預(yù)防術(shù)后腸梗阻有極大幫助，這也是導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳、醫(yī)療資源浪費(fèi)的一個(gè)原因。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前癥狀的總持續(xù)時(shí)間與飲食耐受時(shí)間相關(guān)，這可能與更長(zhǎng)的疾病時(shí)間對(duì)腸道生理運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)能力造成破壞有關(guān)，導(dǎo)致腸道恢復(fù)到其正常生理大小和狀態(tài)時(shí)間更長(zhǎng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腹水與術(shù)后飲食耐受時(shí)間呈強(qiáng)正相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)違反臨床上的一貫認(rèn)知，因?yàn)橥ǔ８顾砟c道生理功能更大的破壞甚至出現(xiàn)腸缺血。更嚴(yán)重的疾病狀態(tài)一般導(dǎo)致更差的恢復(fù)結(jié)果，然而這與本研究結(jié)果相反?？赡芘c臨床醫(yī)生在識(shí)別影像學(xué)上腹水時(shí)，先判斷腸缺血的狀態(tài)，從而更早更積極主動(dòng)地進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，因而得到早期治療的這部分患者術(shù)后正常腸道生理活動(dòng)更早恢復(fù)。即早期手術(shù)干預(yù)的預(yù)判規(guī)則出現(xiàn)了選擇偏倚，從而導(dǎo)致這一部分人群術(shù)后腸梗阻減少。

由于鼻胃管引流量多與腸梗阻阻塞程度和保守治療下恢復(fù)時(shí)間有關(guān)，本研究也對(duì)此進(jìn)行了關(guān)注。然而研究結(jié)果表明術(shù)前24 h鼻胃管引流量與術(shù)后飲食耐受時(shí)間無(wú)關(guān)。這種差異可能與鼻胃管的放置位置深度沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，更深的鼻胃管放置位置可能會(huì)引流更多，或卷曲于胃中或貼于胃壁上造成混亂的結(jié)果。這可能是鼻胃管引流量未觀察到與術(shù)后飲食耐受之間相關(guān)性的原因。

本研究還評(píng)估了存在腸缺血壞死或穿孔情況下行腸切除術(shù)是否與術(shù)后腸梗阻有關(guān)。對(duì)腸道解剖生理結(jié)構(gòu)的破壞延長(zhǎng)了正常生理活動(dòng)的恢復(fù)時(shí)間。此外手術(shù)時(shí)間與術(shù)后耐受飲食時(shí)間存在弱關(guān)聯(lián)。目前尚無(wú)法排除手術(shù)技術(shù)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)在外科醫(yī)生之間不同而造成偏倚或真正與術(shù)后腸梗阻相關(guān)。

本研究也存在一定局限性手術(shù)樣本量較小、患者異質(zhì)性較大、缺少健康對(duì)照組及一些未知混雜因素的影響，如疾病的嚴(yán)重程度或飲食情況等。需要進(jìn)一步加大樣本量減少偏倚，并充分考慮患者的個(gè)體性和異質(zhì)性。

綜上，在開(kāi)具某些抗精神病藥物和抗膽堿能活性的精神藥物時(shí)，需要對(duì)急性腸梗阻這種副作用進(jìn)行常規(guī)預(yù)防和持續(xù)監(jiān)測(cè)，以更早預(yù)防識(shí)別和治療急性腸梗阻。本研究也證實(shí)減少術(shù)前癥狀時(shí)間早期識(shí)別，重視患者腹水可能可以減少術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)病率，且對(duì)腸段切除患者進(jìn)行更好的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以早期恢復(fù)腸道生理功能，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率。