李冰 李松軍 劉宇鵬 黃詩博 張弓 卞春喜

(1遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院骨一科，廣東 珠海 519000；2大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科)

老年患者腘窩囊腫形成大部分是因膝關(guān)節(jié)退行性變、感染性因素或膝關(guān)節(jié)損傷，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量〔1～4〕。目前，關(guān)節(jié)鏡囊壁切除術(shù)與引流術(shù)是治療腘窩囊腫主要手段，但二者效果仍存在較大爭議〔5,6〕。本研究分析全關(guān)節(jié)鏡下囊壁切除與內(nèi)引流術(shù)治療老年腘窩囊腫效果及對其生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2020年12月就診的老年腘窩囊腫患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為腘窩囊腫；②且均為單側(cè)發(fā)?。虎叟R床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)活動受限，且伴疼痛、酸脹；④根據(jù)腘窩部位囊腫位置分型為A型患者；⑤簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或創(chuàng)傷性損傷史；②存在關(guān)節(jié)感染者或伴重度骨性關(guān)節(jié)炎；③存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌者；④精神疾病者；⑤腘窩再發(fā)囊腫；⑥重要臟器嚴(yán)重異常者。隨機(jī)分為囊壁切除組與引流組各31例。囊壁切除組男10例，女21例；年齡61～73歲，平均(66.26±3.21)歲；囊腫Rauschning-Lindgren分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級19例，Ⅲ級6例；發(fā)病部位：左側(cè)19例，右側(cè)12例。引流組男12例，女19例；年齡60～74歲，平均(64.47±2.98)歲；囊腫Rauschning-Lindgren分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級20例，Ⅲ級4例；發(fā)病部位：左側(cè)16例，右側(cè)15例。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法 兩組分別由兩組醫(yī)護(hù)人員完成，均行腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，于患肢大腿根部上氣囊止血帶，壓力55～60 kPa，常規(guī)前內(nèi)及高位前外入路，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，根據(jù)術(shù)中具體情況，行骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理術(shù)、半月板修整切除、游離體取除、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)等。囊壁切除組：鏡頭置入高位前外側(cè)入路，從股骨內(nèi)髁、后叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，于患者左膝在9點(diǎn)鐘方向、右膝在3點(diǎn)鐘方向尖刀切8 mm左右切口，在第1個后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下建立第2 個后內(nèi)側(cè)入路，兩入路距離一般>3 cm，通過第2個后內(nèi)側(cè)入路，置入刨刀，以籃鉗、刨刀擴(kuò)大囊腫內(nèi)口1.0～1.5 cm，將囊壁刨除，并送部分囊壁組織行病理學(xué)檢查，待囊腫徹底切除后，等離子射頻局部止血?？p合皮膚切口，以彈力繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)。引流組：關(guān)節(jié)內(nèi)病變處理完畢后，高位前外入路鏡頭進(jìn)入后內(nèi)間室，輔助膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，并且確認(rèn)于后關(guān)節(jié)囊返折部位與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭交界處，使用藍(lán)鉗及滑膜刨刀擴(kuò)大裂隙開口至約1.5 cm，盡可能徹底切除交通口組織，保證內(nèi)外通暢見黃色黏稠液向關(guān)節(jié)內(nèi)溢出，則完成內(nèi)引流術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察圍術(shù)期指標(biāo)變化；(2)觀察術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后1 w疼痛視覺模擬評分(VAS)變化，評分0～10分，評分越高疼痛越明顯；(3)觀察術(shù)前和術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動范圍和膝關(guān)節(jié)功能評分變化，測量膝關(guān)節(jié)活動范圍，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價膝關(guān)節(jié)功能，總分100分，評分越高膝關(guān)節(jié)功能越好；(4)觀察術(shù)前和術(shù)后6個月生活質(zhì)量(QOL)變化，運(yùn)用QOL-74量表從4個方面評估，滿分100分，評分越高則QOL越好。(5)觀察術(shù)后6個月復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 囊壁切除組手術(shù)時間〔(57.19±6.54)min〕明顯長于引流組〔(46.00±5.41)min，t=8.78，P<0.05〕。囊壁切除組與引流組住院時間〔(11.45±1.28)vs(12.00±1.09)d〕無顯著差異(t=4.107，P>0.05)。

2.2兩組VAS比較 兩組術(shù)后24 h和術(shù)后1 w VAS較術(shù)前明顯降低，且囊壁切除組明顯低于引流組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組膝關(guān)節(jié)活動范圍和膝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動范圍和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分較術(shù)前明顯升高，且囊壁切除組明顯高于引流組(均P<0.05)。見表1。

2.4兩組術(shù)前術(shù)后QOL比較 兩組術(shù)后6個月精神健康、社會功能、軀體功能和生理功能評分較術(shù)前明顯升高，且囊壁切除組明顯高于引流組(均P<0.05)。見表2。

2.5兩組復(fù)發(fā)率比較 囊壁切除組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率(0.00%)明顯低于引流組(16.13%，χ2=3.981，P<0.05)。

表1 兩組VAS及膝關(guān)節(jié)活動范圍和膝關(guān)節(jié)功能評分比較分,n=31)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后QOL比較分,n=31)

3 討 論

腘窩囊腫病理基礎(chǔ)主要是腓腸肌半膜肌滑囊，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)病變時，則腓腸肌半膜肌滑囊與膝關(guān)節(jié)囊后壁間出現(xiàn)裂隙且形成單向瓣膜，從而造成關(guān)節(jié)液單方向進(jìn)入腓腸肌瓣膜肌滑囊，以此形成腘窩囊腫〔7～9〕。目前，針對腘窩囊腫主要采用保守治療和手術(shù)治療，而保守治療無效癥狀性腘窩囊腫通常多采用后方入路開放手術(shù)將整個囊壁給予切除，雖可明顯改善臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且復(fù)發(fā)率高〔10～12〕。

關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用使得腘窩囊腫手術(shù)逐漸實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快，術(shù)后無明顯瘢痕等特點(diǎn)〔13〕。而采用關(guān)節(jié)鏡治療的目標(biāo)主要在于對關(guān)節(jié)內(nèi)疾病處理上，且可行囊腫切除術(shù)，或?qū)煌谛袛U(kuò)張、切除或閉合處理，有效提高治療效果〔14〕。趙文斌等〔4〕根據(jù)腘窩部位囊腫位置的不同將其分為3種類型：A型，囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)；B型，囊腫包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外兩側(cè)；C型，囊腫位于腘窩神經(jīng)血管束的外側(cè)。本文將入組患者限定為A型病例，有效避免B、C型病例因囊腫位置導(dǎo)致的引流不暢或者囊壁不能完全切除，造成統(tǒng)計(jì)失效。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)治療腘窩囊腫患者雖可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；但研究發(fā)現(xiàn)采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)會使術(shù)后復(fù)發(fā)率增加〔15,16〕。而采用關(guān)節(jié)鏡下囊壁切除術(shù)可明顯降低復(fù)發(fā)率，且獲得良好臨床效果〔17～20〕。