吳蓓 張媛 馮欣

(天津市第四中心醫(yī)院感染疾病科，天津 300140)

經(jīng)抗生素治療后出現(xiàn)無法解釋的腹瀉現(xiàn)象稱為抗生素相關(guān)性腹瀉。此病的發(fā)生不僅與使用抗生素有關(guān)，還受年齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性干預(yù)等高危因素影響〔1〕。多數(shù)患者臨床癥狀較輕，僅出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腸鳴聲亢進(jìn)及排便次數(shù)增多等癥狀，通過服用微生物制劑或停用抗生素可改善〔2〕。 但對(duì)于肺炎繼發(fā)的抗生素相關(guān)腹瀉患者，多數(shù)情況下不允許停用抗生素，此時(shí)需要通過調(diào)整抗生素種類、給藥途徑及補(bǔ)充微生物制劑等治療，從而改善腸道微生態(tài)環(huán)境來控制該病的發(fā)生〔3〕。而序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)混懸液中富含膳食纖維、益生菌、蛋白質(zhì)和維生素等物質(zhì)，能有效調(diào)節(jié)機(jī)體負(fù)氮平衡，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增加蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)自身免疫功能〔4〕。本研究擬分析老年抗生素相關(guān)性腹瀉患者采用序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年5月至2020年10月天津市第四中心醫(yī)院收治的106例老年肺炎抗生素相關(guān)性腹瀉患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組51例和觀察組55例。觀察組男39例，女16例；年齡65～75歲，平均(69.34±5.13)歲；病程5～10 d，平均(8.07±1.32)d，抗生素使用時(shí)間(13.24±3.51)d。對(duì)照組男36例，女15例；年齡65～78歲，平均(69.97±5.26)歲；病程6～10 d，平均(8.53±1.51)d，抗生素使用時(shí)間(12.57±3.03)d。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《醫(yī)院感染管理辦法》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②入組前使用或正在使用抗生素治療，且在治療過程中發(fā)生腹瀉，大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有優(yōu)勢菌群；③病程>5 d;④近期內(nèi)未接受過相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等嚴(yán)重病變者;②合并胃腸道疾病或因其他原因引起的腹瀉;③嚴(yán)重營養(yǎng)不良及消化系統(tǒng)慢性疾病;④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，精神或意識(shí)狀態(tài)差者；⑤長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者。

1.2治療方法 所有患者給予抗炎、止瀉、調(diào)整飲食、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用微生態(tài)制劑益君康(復(fù)方嗜酸乳桿菌片，通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10940114,0.5 g/片)，口服，1 g/次，3 次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持。在對(duì)照組基礎(chǔ)上補(bǔ)充短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑百普素(德國Milupa GmbH公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20170170，125 g/袋)、制酸藥、胃腸動(dòng)力藥，用溫水混合均勻配制成營養(yǎng)液進(jìn)行泵注，初始泵送速率為20 ml/h，泵注量為250～400 ml，營養(yǎng)密度為2.5 kJ/ml，觀察1 d,如果沒有胃腸道不良反應(yīng),逐漸加到100 ml/h,營養(yǎng)密度調(diào)整3.2 kJ/m,泵注量為750～1 000 ml，經(jīng)過3 d治療后部分改用為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑能全素(德國Milupa GmbH公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20170172，320 g/袋)治療,初始劑量為40%能量比，觀察1 d無不良反應(yīng)后，可逐漸完全替代百普素，營養(yǎng)液的配制和泵注方法同上，兩組均治療1 w，隨訪2 w。

對(duì)采用序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)患者護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)胃管產(chǎn)生的影響調(diào)整胃管。乳糖不耐受患者，應(yīng)避免食用高滲透性、過敏性和刺激性食物。避免進(jìn)食過熱、過冷食物，防止刺激腸道引起腹瀉。嚴(yán)格控制食品衛(wèi)生，防止腸道感染。注意患者腹部保暖，避免過熱、過冷刺激腹部。根據(jù)環(huán)境溫度來調(diào)整患者衣物，用熱水袋熱敷患者腹部，促進(jìn)腸道緩慢蠕動(dòng)。避免對(duì)患者腹部進(jìn)行按摩，避免腹部受壓產(chǎn)生刺激。腹瀉患者肛門周圍皮膚容易糜爛，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肛門周圍皮膚的護(hù)理，患者每次上廁所時(shí)應(yīng)用溫毛巾或濕毛巾仔細(xì)清潔肛周皮膚，擦拭時(shí)應(yīng)盡量避免用力過猛，以防止肛周皮膚損傷，清洗后，在肛周皮膚處涂抹藥膏，以減少感染發(fā)生和防止糜爛。

1.3觀察指標(biāo) (1)腸黏膜屏障功能：收集干預(yù)前后晨起空腹靜脈外周血6 ml，3 500 r/min離心10 min后分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者細(xì)菌內(nèi)毒素(BT)、二胺氧化酶(DAO) 及 D-乳酸(D-LC)。(2)免疫功能：采集干預(yù)前后清晨空腹靜脈外周血5 ml,3 000 r/min離心10 min后分離血清，采用流式細(xì)胞儀(生產(chǎn)地址：2350 Qume Drive.San Jose.Califormia95131.USA,注冊(cè)編號(hào)：國械注進(jìn)20152401424，型號(hào)：BD FACSCanto Ⅱ)檢測T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+)水平。(3)患者出院前由患者填寫醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)理人員技術(shù)、態(tài)度、效果等，滿分100分，非常滿意85～100分，基本滿意60～84分，不滿意0～59分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組腹瀉情況比較 干預(yù)后觀察組腹瀉次數(shù)、腹瀉時(shí)間及腹瀉發(fā)生率均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組腹瀉情況比較

2.2兩組干預(yù)前后腸黏膜屏障功能比較 干預(yù)前，兩組BT、DAO及D-LC水平差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組干預(yù)前后免疫功能比較 干預(yù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CD3+、CD4+水平顯著升高，CD8+水平顯著降低，且觀察組變化幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組干預(yù)前后腸黏膜屏障功能比較分)

表3 兩組干預(yù)前后免疫功能比較

2.4兩組不良反應(yīng)比較 觀察組惡心嘔吐1例，食欲下降2例，其他1例；對(duì)照組胃腸脹氣2例，惡心吐嘔吐1例，其他2例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率〔4例(7.27%)、5例(9.80%)〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.218，P=0.640)。

2.5兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度〔53例(96.36%)，非常滿意29例、基本滿意24例、不滿意2例〕高于對(duì)照組〔42例(82.35%)，非常滿意20例、基本滿意22例、不滿意9例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.585，P=0.018)。

3 討 論

臨床濫用抗生素導(dǎo)致患者腸道菌群紊亂，這是導(dǎo)致患者腹瀉的主要因素。 此外，抗生素的濫用會(huì)造成腸道內(nèi)生理性細(xì)菌流失，減少多糖發(fā)酵為短鏈脂肪酸，未發(fā)酵的糖在體內(nèi)不易吸收，滯留在腸道內(nèi)并引起通透性腹瀉，抗生素引起的毒性作用和變態(tài)反應(yīng)可直接導(dǎo)致腸上皮纖毛萎縮和腸黏膜損傷，降低細(xì)胞內(nèi)酶活性〔6,7〕。此外，臨床有些抗生素是胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，可刺激十二指腸和胃竇收縮，改變腸蠕動(dòng)，進(jìn)而引起患者嘔吐、腸痙攣和腹瀉癥狀。 特別是近年來，臨床廣譜抗菌藥物的種類逐漸增多,抗生素的過度使用也在增加，廣譜抗生素在患者中的聯(lián)合使用導(dǎo)致抗生素相關(guān)腹瀉的高發(fā)病率〔8〕。

老年肺炎患者通常一體生病,各種疾病共存,且隨著年齡的增長，人體器官、組織結(jié)構(gòu)開始出現(xiàn)老化，生理功能和免疫功能逐漸下降，肝臟代謝功能紊亂，腎臟功能逐漸衰退，胃腸黏膜逐漸萎縮，胃腸蠕動(dòng)減弱，感染后免疫力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致廣譜抗生素殺傷腸道共生菌，破壞腸道屏障功能，最后引起腸道菌群紊亂，導(dǎo)致抗生素相關(guān)腹瀉〔9〕。因此，老年患者更易出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉。腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持的主要目的是通過提供組織細(xì)胞新陳代謝對(duì)營養(yǎng)底物與能量的需求，以維持患者器官組織的正常功能與生理結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果說明腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持可以減少抗生素對(duì)腸胃的刺激作用，且整體安全性好。這是由于營養(yǎng)序貫護(hù)理干預(yù)主要采用持續(xù)胃腸減壓操作方法,能促進(jìn)胃內(nèi)容物充分引流,實(shí)現(xiàn)胃腸減壓的目的,同時(shí)要求護(hù)士觀察記錄每小時(shí)引流液的性質(zhì),以控制引流速度和引流量，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)懸液輸液“四度三沖洗”的原則，最佳的輸液濃度、溫度、速度和與床頭角度為“四度三沖洗”，即注射腸內(nèi)營養(yǎng)懸液進(jìn)行沖洗，特別是在注藥和輸液過程中〔10,11〕?？股叵嚓P(guān)性腹瀉患者腸道黏膜受損，導(dǎo)致內(nèi)毒素和腸道病原體異位遷移，同時(shí)釋放大量炎癥因子，加劇全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病情惡化。據(jù)報(bào)道腸黏膜屏障功能可有效防止全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，提高機(jī)體免疫功能〔12〕。 DAO是一種高活性的酶，占據(jù)絨毛和小腸上皮細(xì)胞90%以上，保護(hù)腸道黏膜，血清中DAO的含量只有在腸道功能受損和上皮細(xì)胞破裂后才會(huì)升高。D-LC是腸道細(xì)胞的發(fā)酵代謝物。 正常情況下血清中D-LC含量較低，一旦發(fā)生腸道感染、缺氧缺血時(shí)，腸道黏膜通透性增加，腸道細(xì)菌代謝的D-LC進(jìn)入血液，使其含量上升；BT主要存在于細(xì)胞壁的外層，只有當(dāng)細(xì)菌大量死亡或繁殖時(shí)才會(huì)釋放內(nèi)毒素，引起不同程度的炎癥反應(yīng)〔13,14〕。 本研究表明,序貫營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)可以減少患者的腸黏膜屏障損傷程度和修復(fù)腸道通透性。另外,營養(yǎng)連續(xù)護(hù)理干預(yù)可以增強(qiáng)患者免疫功能，發(fā)揮顯著抗炎效果。而且人文關(guān)懷能較好地改善患者不良情緒，降低焦慮和抑郁的發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度〔15〕。 本研究雖獲得一定成果，但由于研究時(shí)間尚短，樣本量少，未能進(jìn)行后續(xù)長期觀察。