黎卓涵 艾春玲 馬溯陽(yáng) 蔡娛飛

(1北華大學(xué)，吉林 吉林 132013；2吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院；3北華大學(xué)附屬醫(yī)院)

由于獲得宮頸癌篩查和醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)有限，致使在發(fā)展中國(guó)家宮頸癌發(fā)病率逐年上升。由于中國(guó)人口眾多，存在地域和社會(huì)經(jīng)濟(jì)不均等因素，致使中國(guó)宮頸癌疾病負(fù)擔(dān)重，地區(qū)間存在差異顯著〔1,2〕。宮頸癌主要發(fā)生于子宮頸部，常見(jiàn)類型為宮頸浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌。宮頸癌前期病變通常有輕度、中度及重度瘤變3種類型。輕度宮頸上皮細(xì)胞瘤變發(fā)展至浸潤(rùn)癌需10～15年〔3〕，由于早期宮頸癌的癥狀與體征多不明顯，患者常貽誤病情。由于宮頸癌是目前唯一明確病因的癌癥，癌前病理變化明顯，可在患者無(wú)自覺(jué)癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)，故早期篩查并進(jìn)行早期診治十分必要〔4〕。宮頸癌篩查主要為宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、人乳頭瘤病毒(HPV)檢測(cè)等，但由于受到多種因素影響，導(dǎo)致篩查依從性及參與率整體偏低。預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵是早期查出癌前病變，因此，了解影響宮頸癌篩查的相關(guān)因素顯得尤為重要。本文擬通過(guò)對(duì)影響國(guó)內(nèi)宮頸癌篩查的影響因素進(jìn)行文獻(xiàn)分析整理及思考，以期為提高宮頸癌篩查率提供設(shè)計(jì)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于影響宮頸癌篩查因素的文獻(xiàn)；②完整報(bào)告影響或拒絕宮頸癌篩查因素；③研究地區(qū)及樣本來(lái)自中國(guó)；④橫斷面研究；⑤中國(guó)適齡婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②研究設(shè)計(jì)不符合規(guī)范；③統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不正確；④無(wú)法從文章中得到研究所需的完整數(shù)據(jù)。結(jié)局指標(biāo)：拒絕篩查例數(shù)及拒絕篩查影響因素。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang Data)、維普(VIP)、PubMed、EMbase、Cochrane Library和CBM數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索從建庫(kù)至2021年12月14日有關(guān)中國(guó)女性宮頸癌篩查影響因素的文獻(xiàn)，同時(shí)追蹤相關(guān)參考文獻(xiàn)，防止漏檢。英文檢索詞包括：cervical cancer、uterine cervical neoplasms、cervical intraepithelial neoplasia、screening、compliance、adherence、willingness、intention等。中文檢索詞包括：宮頸癌、宮頸癌前病變、子宮頸腫瘤、篩查、意愿、因素、原因、依從性、順應(yīng)性等。運(yùn)用文獻(xiàn)管理軟件Note Express對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行查閱、去重等。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 分別由兩名研究員獨(dú)自進(jìn)行篩選文獻(xiàn)、提取資料后交叉核對(duì)，過(guò)程中發(fā)生意見(jiàn)不統(tǒng)一，則請(qǐng)教相關(guān)專家協(xié)助判斷，資料不全盡量與作者溝通予以補(bǔ)充。首先通過(guò)閱讀文題和摘要進(jìn)行初步文獻(xiàn)篩選，后閱讀全文以確定文獻(xiàn)最終是否納入。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本特征(第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究對(duì)象、樣本量、調(diào)查方法等)；②影響宮頸癌篩查因素；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)分析性橫斷面研究評(píng)價(jià)工具〔5〕：包含8個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為是、否、不清楚、不適用4個(gè)選項(xiàng)。其中“是”計(jì)1分，余選擇計(jì)0分，總分0～8分。根據(jù)總分評(píng)價(jià)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程 初步篩選相關(guān)文獻(xiàn)5 103篇(CNKI 1 275篇,VIP 166篇,CBM 1 253篇，WanFang 2 334篇,Pubmed 49篇,Cochrane Library 2篇,EMbase 24篇)，去除重復(fù)2 095篇，再根據(jù)題目和摘要排除2 858篇(其中，綜述180篇,非篩查類研究1 154篇，非依從性研究377篇,疫苗研究71篇，篩查技術(shù)研究20篇,療效研究137篇，診斷研究219篇,基礎(chǔ)研究346篇，動(dòng)物研究2篇,非中國(guó)大陸研究41篇，其他61篇)。全文閱讀文獻(xiàn)150篇。去除數(shù)據(jù)不完整41篇、非依從性研究11篇、僅有篩查人群特征分析67篇，最終收錄31篇〔6～36〕。

2.2納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 31篇文獻(xiàn)共納入48 067例調(diào)查對(duì)象，調(diào)查方式主要以問(wèn)卷調(diào)查為主，符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分為4～7分。

表1 納入研究的基本特征

2.3影響人群篩查的因素分析 經(jīng)采用定性薈萃分析方法可以得出，影響居民拒絕接受宮頸癌篩查的主要因素有個(gè)人認(rèn)知因素(沒(méi)必要無(wú)所謂、沒(méi)時(shí)間、不知道篩查意義、沒(méi)聽過(guò)、確診也不能治愈、關(guān)心已有疾病沒(méi)顧及宮頸癌)、個(gè)人心理因素(害怕導(dǎo)致感染、害怕陽(yáng)性結(jié)果、害怕疼痛、感覺(jué)尷尬或男醫(yī)生在場(chǎng)尷尬、心理不適)，社區(qū)醫(yī)院影響因素(沒(méi)有醫(yī)師建議、對(duì)醫(yī)生不信任、不知道地點(diǎn)、去醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻煩、檢查手段簡(jiǎn)陋、免費(fèi)篩查人滿為患)、物質(zhì)環(huán)境(篩查費(fèi)用高、家庭收入低)及社會(huì)環(huán)境影響因素(丈夫不支持、無(wú)人陪伴自己不敢、交通不便、擔(dān)心受騙及泄露隱私)等。

2.3.1個(gè)人認(rèn)知因素 已有很多研究表明，個(gè)人對(duì)宮頸癌知識(shí)的認(rèn)知水平是影響宮頸癌篩查的重要因素〔6～21，22～31，33～36〕，沒(méi)必要、無(wú)所謂、沒(méi)時(shí)間、沒(méi)癥狀、沒(méi)聽過(guò)均是篩查意識(shí)欠缺的表現(xiàn)〔6～21，24～26，28～31，33～36〕，有研究顯示〔8，12，13，23，30，34，35〕婦女不清楚宮頸癌篩查的意義，認(rèn)為即使確診也不能治愈。以上結(jié)果表明，個(gè)人認(rèn)知程度對(duì)宮頸癌篩查態(tài)度及行為均有顯著影響。

2.3.2個(gè)人心理因素 由于對(duì)檢查過(guò)程的認(rèn)識(shí)不足，會(huì)產(chǎn)生一系列緊張、恐懼等心理障礙因素，這也是影響婦女參加篩查不可忽視的因素之一〔6，8，12，13，19-25，30，31，33～36〕；同時(shí)對(duì)于篩查結(jié)果陽(yáng)性的恐懼也促使其拒絕篩查〔6～8，16，21-22，27，28，30，33～36〕。部分研究顯示，感覺(jué)尷尬或男醫(yī)生在場(chǎng)會(huì)尷尬是另一重要心理障礙，由于宮頸癌篩查部位及篩查方式與一般疾病篩查有區(qū)別。故女性的羞恥心理影響了對(duì)于宮頸癌篩查的依從性〔16，19，21～24〕。

2.3.3社區(qū)醫(yī)院影響因素 有部分居民相比社區(qū)醫(yī)院更相信?？漆t(yī)院甚至三甲醫(yī)院的水平及篩查技術(shù)，同時(shí)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)宮頸癌早期篩查不夠重視，對(duì)醫(yī)生不信任、檢查手段簡(jiǎn)陋使居民不相信篩查的益處〔7，21，23，28〕，同時(shí)由于沒(méi)有醫(yī)生推薦、不知道篩查地點(diǎn)、免費(fèi)篩查的人太擁擠等，都是導(dǎo)致居民不接受到定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行免費(fèi)篩查的重要原因〔7，9，20，26〕。

2.3.4社會(huì)環(huán)境影響因素 婦女未參加宮頸癌篩查主要社會(huì)因素為周圍人都沒(méi)有篩查、無(wú)人陪伴自己不敢及丈夫不支持〔6～8，26，30〕；同時(shí)交通不便也導(dǎo)致居民拒絕到醫(yī)院篩查〔7，18，21，23，25〕。部分研究顯示，擔(dān)心受騙、擔(dān)心隱私泄露也是居民拒絕參加免費(fèi)篩查的原因〔7，30〕。

2.3.5物質(zhì)環(huán)境影響因素 我國(guó)部分地區(qū)宮頸癌為免費(fèi)篩查，部分地區(qū)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，但從工作總結(jié)來(lái)看，普及率不高，仍有適齡婦女對(duì)該政策不信任，且因篩查費(fèi)用貴拒絕檢查〔8，10，12，13，15-18，20，23，25，27～29，31，32，34，36〕，部分原因是擔(dān)心治療費(fèi)用貴〔8，17，18 〕，部分研究發(fā)現(xiàn)家庭年收入小于1.5萬(wàn)元居民對(duì)宮頸癌篩查依從性較低〔6，14，15，17～19，24，32〕，表明物質(zhì)環(huán)境影響宮頸癌的篩查。

3 討 論

3.1個(gè)人認(rèn)知因素 宣傳教育是一種提高個(gè)人對(duì)健康意識(shí)的低成本、高收益方式。通過(guò)提供全面的健康教育來(lái)改善女性的生活習(xí)慣及健康意識(shí)〔37〕，結(jié)合加大篩查力度改善宮頸癌發(fā)病率會(huì)事半功倍。沒(méi)必要、無(wú)所謂、沒(méi)時(shí)間、沒(méi)癥狀、沒(méi)聽過(guò)、即使確診也不能治愈等原因反映出我國(guó)女性對(duì)于宮頸癌認(rèn)知不足，尤其可能發(fā)病的危險(xiǎn)人群對(duì)于引起宮頸癌發(fā)生高危因素認(rèn)識(shí)不足，甚至有人認(rèn)為，宮頸癌只會(huì)發(fā)生在個(gè)人衛(wèi)生不良或性生活不健康的人群〔14，19〕，均給婦女參加宮頸癌篩查帶來(lái)嚴(yán)重障礙。Kim等〔38〕研究顯示缺乏相關(guān)知識(shí)是女性參加篩查的重要障礙，同時(shí)表明，普及宮頸癌相關(guān)知識(shí)是女性主動(dòng)篩查的決定因素，如果沒(méi)有使女性真正理解篩查的意義，單一鼓勵(lì)女性進(jìn)行篩查的行為將無(wú)長(zhǎng)期獲益〔39，40〕。因此，要通過(guò)電視、報(bào)紙、宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等相關(guān)途徑提升宣傳教育力度，提高個(gè)人認(rèn)知程度(宮頸癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素、早期篩查便能早期診治、定期篩查的必要性、篩查方法及流程)，鼓勵(lì)全民堅(jiān)持定期參加篩查，可從根源降低宮頸癌發(fā)病率。

3.2個(gè)人心理因素 由于部分調(diào)查人群有“諱疾忌醫(yī)，談癌色變”的想法，導(dǎo)致從不咨詢癌癥篩查問(wèn)題。同時(shí)部分婦女對(duì)婦科檢查存在緊張、焦慮情緒使得篩查工作困難重重。結(jié)果表明，如女性曾有過(guò)一次檢查時(shí)感到尷尬或不舒服的經(jīng)歷，將不愿意再次參加篩查〔12，16，21，23，24〕。醫(yī)生作為女性在健康問(wèn)題上最信任的樞紐角色，應(yīng)利用自身優(yōu)勢(shì)積極推動(dòng)篩查行為，反之將成為阻礙因素。這就意味醫(yī)生需在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)推薦婦女進(jìn)行篩查，告知其重要性，同時(shí)自身須注意服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量，與患者多溝通交流以緩解其焦慮緊張情緒。

3.3社區(qū)醫(yī)院影響因素 雖然部分人群對(duì)社區(qū)醫(yī)院篩查技術(shù)及醫(yī)生的能力持否定態(tài)度，但社區(qū)醫(yī)院仍然是提供基本醫(yī)療服務(wù)的最佳衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。應(yīng)鼓勵(lì)建設(shè)專業(yè)人才隊(duì)伍、提倡社區(qū)醫(yī)院積極組織免費(fèi)篩查，不僅可以消除女性經(jīng)濟(jì)方面的顧慮，同時(shí)可以有效提醒女性定期參加檢查。

研究表明存在沒(méi)有醫(yī)生推薦等客觀因素〔16〕，說(shuō)明當(dāng)前仍有社區(qū)醫(yī)生對(duì)宮頸癌的及時(shí)篩查意識(shí)不夠警覺(jué)，尤其針對(duì)無(wú)癥狀人群。因此，整體提高基層社區(qū)醫(yī)生的防治水平，定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以避免遺漏陽(yáng)性患者。醫(yī)生積極主動(dòng)推薦可促使女性主動(dòng)參加篩查的重要因素，且醫(yī)生通過(guò)溝通能夠填補(bǔ)一些婦女對(duì)健康認(rèn)知的缺乏，從而改善篩查態(tài)度。社區(qū)積極開展健康教育，加深女性對(duì)宮頸癌相關(guān)知識(shí)及篩查流程的了解，提高篩查的積極性。對(duì)于不信社區(qū)醫(yī)生技術(shù)的女性，可安排?？漆t(yī)生答疑解惑。同時(shí)存在免費(fèi)篩查，人滿為患的問(wèn)題，應(yīng)合理安排篩查時(shí)間，使免費(fèi)篩查服務(wù)持續(xù)存進(jìn)行。

3.4社會(huì)環(huán)境因素 有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，社會(huì)環(huán)境因素是影響婦女宮頸癌篩查的障礙因素〔41，42〕。周圍人都沒(méi)有篩查、無(wú)人陪伴自己不敢及丈夫不支持是宮頸癌篩查的阻礙因素，表明同伴教育可能對(duì)參與篩查發(fā)揮重要作用。已篩查過(guò)的同伴會(huì)以自身經(jīng)歷把篩查的流程講述出來(lái)，以此來(lái)消除女性的顧慮和緊張等負(fù)向情感反應(yīng)。有研究證實(shí)，來(lái)自丈夫的支持是促進(jìn)婦女主動(dòng)參與篩查不可忽視的因素〔43〕。男性在情感及經(jīng)濟(jì)上給予支持，也使女性感到自己的健康被重視和關(guān)心，提高妻子對(duì)自身健康保護(hù)意識(shí)。生殖健康的研究也已證實(shí)，丈夫給予支持是促使干預(yù)效果理想的關(guān)鍵因素〔43，44〕，因此，在推廣健康宣傳教育項(xiàng)目中，本人和家庭成員特別是丈夫也能充分理解早期篩查的必要性。本研究顯示，部分人群擔(dān)心受騙、擔(dān)心隱私泄露成為篩查的阻礙因素。一些醫(yī)院打出免費(fèi)篩查廣告，借此來(lái)增加病源，但在實(shí)際服務(wù)收取更多治療費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者喪失對(duì)免費(fèi)篩查的信任，拒絕參加篩查。我國(guó)居民普遍沒(méi)有常規(guī)的保健醫(yī)生，但如果將篩查服務(wù)安排在社區(qū)居民較信任的醫(yī)院中進(jìn)行，可以消除居民這一顧慮〔45〕。

3.5物質(zhì)環(huán)境因素 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題仍然是女性拒絕參加篩查的因素，健康保健在經(jīng)濟(jì)條件不好時(shí)往往不會(huì)被放到家庭關(guān)心的位置。因此，應(yīng)更多關(guān)注弱勢(shì)群體，提供免費(fèi)篩查，甚至進(jìn)行經(jīng)濟(jì)上的援助。家庭的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是影響篩查不可忽視的因素。目前國(guó)家已將“兩癌”篩查定為重大婦幼公共衛(wèi)生項(xiàng)目，各級(jí)政府都積極宣傳動(dòng)員促使該項(xiàng)目的全面開展。

宮頸癌篩查是一個(gè)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持并受認(rèn)知、心理、物質(zhì)及社會(huì)環(huán)境多方面影響的健康事項(xiàng)。改善女性對(duì)篩查的個(gè)人認(rèn)知能力、提高醫(yī)生對(duì)宮頸癌篩查的意識(shí)、提供免費(fèi)篩查服務(wù)等多方面措施，對(duì)于宮頸癌早期篩查具有積極意義。在關(guān)注女性自身健康的同時(shí)，加強(qiáng)宣教、鼓勵(lì)家人及朋友一同參加入，有針對(duì)性的加強(qiáng)弱勢(shì)群體的免費(fèi)定期篩查，可有效提高宮頸癌篩查率，減少宮頸癌發(fā)病率。