張道忠 王樹軍 曹亮 劉金山 姜淮 王義

(淮南新華醫(yī)院胸心外科，安徽 淮南 232052)

肺癌多發(fā)于長期吸煙或接觸電離輻射的老年人群，若未得到及時(shí)有效診治會(huì)發(fā)生癌細(xì)胞浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，威脅患者預(yù)后〔1〕。目前，胸腔鏡手術(shù)為臨床治療老年肺癌患者的常用方案，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，能夠在電視攝像系統(tǒng)的輔助下切除病灶，可抑制病情進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量〔2，3〕。但有研究表明，胸腔鏡術(shù)后具有較高的肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、甚至咯血等，影響患者術(shù)后恢復(fù)〔4〕。因此，積極探尋老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張的影響因素并給予針對(duì)性防治措施至關(guān)重要。本研究分析老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后肺不張發(fā)生及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2017年1月至2021年3月安徽省淮南新華醫(yī)院收治的120例老年肺癌患者作為研究對(duì)象。男73例，女47例；年齡60～75歲，平均(67.31±4.26)歲；體重指數(shù)(BMI)18.01～26.67 kg/m2，平均(21.14±1.04)kg/m2；臨床分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期71例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌29例，腺癌78例，大細(xì)胞癌13例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌符合《臨床腫瘤學(xué)》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸部CT檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查、病理學(xué)檢查證實(shí)；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③接受胸腔鏡手術(shù)治療，符合手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)后定期至院接受隨訪；④患者及家屬對(duì)研究知情且自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月或術(shù)后病死患者；②術(shù)前已存在肺不張患者；③合并其他部位惡性腫瘤患者；④凝血功能異常者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；⑥術(shù)前已接受化療、放療治療者。

1.3老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)及肺不張?jiān)u估方法 患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，選擇腋中線和腋后線平行連線的第7～8肋間行1.5 cm長切口，置入30°胸腔鏡探查胸腔、腫瘤情況；腋前線偏前第4或第5肋間4.0～5.0 cm長切口為主操作孔，必要時(shí)于肩胛下角平行第8肋間作1.5 cm長切口為副操作孔，于鏡下完成亞肺葉或肺葉切除、肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后觀察4～5 d，參照《呼吸病學(xué)(第2版)》〔6〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肺不張發(fā)生情況：①患病一側(cè)可見胸廓向下塌陷，兩肋骨之間間隙變窄；②肺界叩診時(shí)可出現(xiàn)濁音；③胸部X線可見葉間裂向患處移位，患側(cè)密度均勻升高，患側(cè)肋骨之間空隙變窄。將發(fā)生肺不張的患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生肺不張的患者納入未發(fā)生組。

1.4基線資料收集分析方法 詢問并記錄患者基線資料，內(nèi)容主要包括年齡、性別、BMI、病理類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、臨床分期、2型糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L)、高血壓(收縮壓≥140 mmHg、舒張壓≥90 mmHg)、吸煙史(一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上則可定義有吸煙史)；采集患者術(shù)前1 d空腹外周肘靜脈血6 ml，分別置于兩支試管中，每管3 ml，其中一管以3 000 r/min速率離心10 min(賽默飛Pico-17微量離心機(jī))，使用Sysmex XXT-1800i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血清白蛋白(ALB)；另一管采用顯微鏡計(jì)數(shù)法測定全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)；于術(shù)后次日，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)〔7〕對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高則表示術(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t、χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生組、未發(fā)生組基線資料對(duì)比 發(fā)生組術(shù)前WBC水平、術(shù)后VAS、有吸煙史占比均高于未發(fā)生組，手術(shù)時(shí)間長于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張影響因素的多元Logistic回歸分析 將2.1經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量(吸煙史：有=“1”，無=“0”)，將老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后肺不張發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=“1”，未發(fā)生=“0”)，經(jīng)二元回歸分析后，將2.1中比較結(jié)果P值放寬至<0.20，納入符合條件的變量(年齡、ALB)，全部納入作為自變量并賦值；經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前WBC水平高、術(shù)后VAS高、手術(shù)時(shí)間長、有吸煙史均可能為老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 發(fā)生組、未發(fā)生組基線資料對(duì)比

表2 老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張的多元Logistic回歸分析

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已逐漸成為臨床治療部分肺癌患者的首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)〔8〕。盡管胸腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，但在肺葉、肺段切除過程中有一定物理牽張作用，肺組織難免受到一定影響，患者術(shù)后心、肺功能可能會(huì)發(fā)生不良改變〔9〕。本研究結(jié)果表明老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后具有一定的肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需積極探討肺不張發(fā)生的影響因素并采取合理干預(yù)措施。

本研究經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前WBC水平高、術(shù)后VAS高、手術(shù)時(shí)間長、有吸煙史均可能為老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張的影響因素。逐個(gè)分析上述因素可能為：①術(shù)前WBC水平高。WBC為炎性反應(yīng)標(biāo)志物，術(shù)前WBC水平較高可造成廣泛的炎癥性破壞，鄰近間質(zhì)及肺泡受損，組織出現(xiàn)再生和纖維化，最終致使肺容積縮小，進(jìn)而誘發(fā)肺不張〔10〕。同時(shí)，WBC水平高導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性炎癥時(shí)，細(xì)胞浸潤、黏膜充血和水腫等均可導(dǎo)致支氣管管壁增厚，分泌物異常增多，從而引起管腔狹窄，氣道阻力增加，并進(jìn)一步增加肺不張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此建議，老年肺癌患者應(yīng)于胸腔鏡術(shù)前檢測WBC水平，并積極采取抗生素、體位引流等干預(yù)措施，嚴(yán)格控制肺部炎癥，預(yù)防呼吸道阻塞，降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率。②有吸煙史。長期吸煙會(huì)影響人體呼吸功能，導(dǎo)致支氣管黏膜鱗狀上皮化生，支氣管上皮纖毛變短，進(jìn)而纖毛運(yùn)動(dòng)受限，患者呼吸功能及排痰能力減弱，增加術(shù)后肺不張風(fēng)險(xiǎn)〔11,12〕。此外，吸煙會(huì)促進(jìn)支氣管杯狀細(xì)胞增生，黏膜腺體肥大，分泌物增多，肺泡中吞噬細(xì)胞功能減弱，利于病原微生物侵襲，最終降低肺功能，增加術(shù)后肺不張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔13,14〕。對(duì)此建議，對(duì)于有吸煙史的老年肺癌患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知術(shù)前戒煙至少2 w以上，減輕呼吸道慢性炎癥，增強(qiáng)呼吸道防御系統(tǒng)，促進(jìn)黏膜纖毛功能的恢復(fù)，進(jìn)而避免術(shù)后肺不張的發(fā)生。③手術(shù)時(shí)間長。胸腔鏡手術(shù)時(shí)間越長，組織暴露的時(shí)間越久，患者創(chuàng)傷應(yīng)激程度較高，從進(jìn)而增加手術(shù)對(duì)機(jī)體功能的影響；同時(shí)，手術(shù)時(shí)間越長，患者的失血量可能越大，體溫降低時(shí)間更長，并直接對(duì)患者心肺功能造成影響，提高術(shù)后肺不張發(fā)生率〔15,16〕。對(duì)此建議，術(shù)前應(yīng)評(píng)估肺癌患者各項(xiàng)指標(biāo)并制定合理的手術(shù)方案，術(shù)中加強(qiáng)呼吸道管理，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后密切觀察患者呼吸頻率、呼吸深度、血氧飽和度等，時(shí)刻預(yù)防肺不張的發(fā)生，必要時(shí)可使用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰處理，清除氣道內(nèi)分泌物和痰塊，促進(jìn)肺復(fù)張。④術(shù)后VAS高。術(shù)后切口疼痛的老年患者不敢用力咳嗽、排痰和深呼吸，進(jìn)而導(dǎo)致支氣管尤其是肺段支氣管內(nèi)痰液、黏液、血凝塊無法有效排出，使得分泌物阻塞支氣管管腔，外界空氣無法進(jìn)入肺泡，最終誘發(fā)肺不張〔17,18〕。因此，術(shù)后應(yīng)結(jié)合老年肺癌患者耐受情況適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛泵，效果不佳者可肌注鎮(zhèn)痛藥；并給予胸帶包扎固定減輕切口疼痛，但切勿過緊而影響呼吸功能；術(shù)后每2 h翻身叩背1次，指導(dǎo)患者反復(fù)用力吹氣球以促使肺葉重新膨脹，對(duì)于痰液難以排出者，應(yīng)及時(shí)采取霧化祛痰處理，保持呼吸道通暢，這對(duì)于預(yù)防胸腔鏡術(shù)后肺不張的發(fā)生可能具有積極意義。

綜上，老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前WBC水平高、術(shù)后VAS高、手術(shù)時(shí)間長、有吸煙史均可能為老年肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后發(fā)生肺不張的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)就此展開相應(yīng)的防治措施以降低胸腔鏡術(shù)后肺不張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。