曾月，杜悅

腎病綜合征是以腎病范圍內(nèi)的蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫和高膽固醇血癥為特點(diǎn)的一組綜合征，是兒童常見的慢性腎臟疾病，原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病率為（1～3）/100 000，約85%的患者接受糖皮質(zhì)激素治療后蛋白尿完全緩解，為激素敏感型腎病綜合征，部分最初激素敏感的患者可能會(huì)出現(xiàn)激素依賴，頻繁復(fù)發(fā)，更有甚者會(huì)發(fā)展為終末期腎臟?。?-2］。原發(fā)性腎病綜合征治療周期長(zhǎng)，易出現(xiàn)遷延、反復(fù)，影響患兒的心理及生理健康，治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)亦可影響患兒的生理、心理，進(jìn)而影響患兒的生活質(zhì)量。健康相關(guān)生活質(zhì)量（Health-related Quality of Life，HRQOL）從個(gè)體生理、情感、社會(huì)及角色功能4個(gè)維度主觀評(píng)價(jià)疾病和治療對(duì)患者自身的影響，同時(shí)還為療效評(píng)估提供重要依據(jù)。目前國(guó)外已有研究顯示腎病綜合征患兒的生活質(zhì)量量表得分明顯低于健康兒童［3-5］，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，本文將重點(diǎn)了解原發(fā)性腎病綜合征患兒HRQOL 的水平并進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年10 月至2020 年12 月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒腎臟風(fēng)濕免疫科的2～18 歲原發(fā)性腎病綜合征患兒為研究對(duì)象。本研究已經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2021PS669K）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn) 患兒診斷均參照原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，頻繁復(fù)發(fā)指半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)≥2 次或1 年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)≥3 次［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡2～18 歲，男女不限；（2）知情同意并自愿參與填寫PedsQL 4.0 核心通用量表；（3）所有臨床資料保持完整性；（4）無其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全及合并精神疾病。

1.3 研究方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的負(fù)責(zé)人發(fā)放和回收調(diào)查問卷，自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，主要內(nèi)容包括年齡、性別、病程、是否為頻繁復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)次數(shù)、是否應(yīng)用免疫抑制劑（包括環(huán)磷酰胺、他克莫司等）、居住地（城市、農(nóng)村、城鄉(xiāng)接合部）等，以原發(fā)性腎病綜合征患兒為研究對(duì)象，采用PedsQL 4.0 核心通用量表進(jìn)行橫斷面研究，了解原發(fā)性腎病綜合征患兒HRQOL 水平，未填寫條目超過各問卷?xiàng)l目的50%為無效問卷。

1.4 HRQOL 評(píng)估 采用PedsQL 4.0 核心通用量表來評(píng)估原發(fā)性腎病綜合征患兒的HRQOL，包括兒童自評(píng)量表及家長(zhǎng)報(bào)告量表，共4 個(gè)維度、23 個(gè)條目。生理功能8 個(gè)條目反映生理方面，情感功能5 個(gè)條目、社交功能5 個(gè)條目和角色（學(xué)校）功能5 個(gè)條目反映的是心理方面情況。根據(jù)患兒年齡段及認(rèn)知的不同，可分為5～7歲、8～12 歲、13～18 歲3 個(gè)年齡段量表；家長(zhǎng)報(bào)告量表分為2～4 歲、5～7 歲、8～12 歲、13～18 歲。PedsQL 4.0核心通用量表的每個(gè)條目均是調(diào)查近1 個(gè)月內(nèi)某一件事情的發(fā)生頻率，每個(gè)條目的回答選項(xiàng)有0～4 個(gè)等級(jí)：0（100 分）表示“從來沒有”，1（75 分）表示“幾乎沒有”，2（50 分）表示“有時(shí)有”，3（25 分）表示“經(jīng)常有”，4（0 分）表示“一直有”。各維度分?jǐn)?shù)為所含條目分?jǐn)?shù)的總和除以所含條目數(shù)，總表分?jǐn)?shù)為各條目分?jǐn)?shù)的總和除以全量表?xiàng)l目數(shù)，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。對(duì)于＜8 歲兒童無法自行配合完成問卷，由家長(zhǎng)報(bào)告量表代替。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用〔M（P25，P75）〕表示，多組間比較采用Kruskal Wails H 檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；兒童自我報(bào)告和家長(zhǎng)代理報(bào)告之間的一致性通過雙向混合效應(yīng)模型（絕對(duì)一致性、單一測(cè)量）確定的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），0 表示不可信，1 表示完全可信。ICC ≤0.40，一致性較差；ICC＞0.75，很好的一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放183 份問卷，回收有效問卷174份，有效回收率95.1%。174例患兒中男119例，女55例；中位年齡6（4，11）歲；復(fù)發(fā)患兒100例（57.5%），中位復(fù)發(fā)次數(shù)3（1，5）次；頻繁復(fù)發(fā)54例，非頻繁復(fù)發(fā)46例；應(yīng)用免疫抑制劑治療31例；常住地為城市86例，農(nóng)村63例，城鄉(xiāng)接合部25例。腎病綜合征患兒的一般情況及疾病特點(diǎn)見表1。

表1 腎病綜合征患兒的一般情況〔n（%）〕Table 1 General condition of children with nephrotic syndrome

2.2 兒童自評(píng)量表與家長(zhǎng)報(bào)告量表一致性分析 通過雙向混合效應(yīng)模型（絕對(duì)一致性、單一測(cè)量）確定ICC值均大于0.75，見表2。

表2 PedsQLTM4 的兒童自我報(bào)告和家長(zhǎng)代理報(bào)告之間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)Table 2 Intraclass correlation coefficient （ICC） between child selfrating and parent-reported for PedsQLTM4.0 generic core scales.

2.3 不同特征腎病綜合征患兒HRQOL 得分 本研究原發(fā)性腎病綜合征患兒生理得分、情感得分、社會(huì)得分、角色得分、總分分別為78.13（66.41，90.63）、80.00（61.25，90.00）、95.00（75.00，100.00）、70.00（60.00，80.00）、77.71（68.48，88.86）分。不同性別生理得分、情感得分、社會(huì)得分、角色得分、總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同年齡生理得分、情感得分、社會(huì)得分、總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡角色得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同病程生理得分、情感得分、社會(huì)得分、角色得分、總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；頻繁復(fù)發(fā)與非頻繁復(fù)發(fā)患兒生理得分、情感得分、社會(huì)得分、角色得分、總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；應(yīng)用免疫抑制劑患兒和未應(yīng)用免疫抑制劑患兒情感得分、社會(huì)得分、總分得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；未應(yīng)用免疫抑制劑生理得分、角色得分與應(yīng)用抑制劑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同居住地生理得分、情感得分、社會(huì)得分、角色得分、總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同特征腎病綜合征患兒HRQOL 得分比較〔M（P25，P75），分〕Table 3 Comparison of HRQOL scores among children with NS of different characteristics

3 討論

研究顯示原發(fā)性腎病綜合征患兒的生活質(zhì)量降低，在接受類固醇和類固醇保留劑治療的患兒中，HRQOL持續(xù)降低［3-5］。然而國(guó)內(nèi)目前鮮少見關(guān)于腎病綜合征患兒HRQOL 水平的相關(guān)研究。

健康兒童HRQOL 平均得分為83.84 分［7］，本研究中原發(fā)性腎病綜合征患兒得分為77.71（68.48，88.86）分，生理功能和角色功能得分較低，與既往研究結(jié)果一致［8-10］。原因可能為：一方面，患兒主要承受著疾病給身體帶來的打擊，病程小于1 個(gè)月或復(fù)發(fā)腎病綜合征均存在不同程度的水腫，部分可影響日常生活，因此生理功能得分較低；另一方面，因?yàn)榧膊《险n時(shí)間減少，不能集中注意力、全部完成學(xué)校的活動(dòng)，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)，導(dǎo)致患兒的角色功能得分顯著降低。

本研究結(jié)果顯示，性別不影響總分及各個(gè)維度得分，而國(guó)外有研究顯示，女性是家庭功能得分低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］，可能與女性主要承擔(dān)照顧患兒的角色有關(guān)。不同年齡生理得分、情感得分、社會(huì)得分、總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是在生理及情感方面，這可能與隨著年齡增長(zhǎng)，患兒身體功能及自我心理調(diào)節(jié)能力不斷增強(qiáng)有關(guān)。

一項(xiàng)包含127例腎病綜合征患兒的HRQOL 研究發(fā)現(xiàn)病程和生活質(zhì)量相關(guān)［7］。本研究在疾病持續(xù)時(shí)間上雖未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但病程小于1 個(gè)月腎病綜合征患兒的HRQOL 總分降低，病程小于12 個(gè)月的患兒HRQOL評(píng)分又有所回升，這個(gè)病程中患兒多數(shù)在鞏固維持階段，激素逐漸減量停藥過程中可更好的理解疾病，得到正面反饋，進(jìn)而在生理和心理適應(yīng)能力有所改善。而病程在12～36 個(gè)月及37～60 個(gè)月的生理、情感及角色維度和總體得分較低，可能與疾病反復(fù)發(fā)作、需要重新誘導(dǎo)或應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。對(duì)于病程在60 個(gè)月以上的患兒，與國(guó)外研究一致，ARONU 等［4］發(fā)現(xiàn)病程＞30 d 和＜30 d腎病綜合征患兒的平均HRQOL 得分分別為68.6（52.6，84.6）分和73.7（55.9，91.5）分，病程長(zhǎng)的患兒得分降低。與病程長(zhǎng)患兒多數(shù)為頻繁復(fù)發(fā)，由于長(zhǎng)時(shí)間患病，隨著年齡的增加，患兒也逐漸加強(qiáng)了對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，不斷調(diào)整自己的生理功能及心理狀態(tài)有關(guān)。

對(duì)于激素耐藥型等難治性腎病綜合征常加用免疫抑制劑治療，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用免疫抑制劑患兒的HRQOL 得分顯著降低為73.91（66.67，86.96）分，與ROUSSEL 等［12］報(bào)告的口服免疫抑制劑腎病綜合征患兒的平均HRQOL 得分（76.2 分）相似，同樣KHULIAR等［3］的縱向列隊(duì)研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間使用激素藥物會(huì)導(dǎo)致HRQOL 得分降低，以及使用激素代替制劑，如他克莫司、嗎替麥考酚酯等，均可降低HRQOL 得分；在隨訪中沒有服用任何藥物的兒童HRQOL 得分顯著升高，表明藥物與HRQOL 之間存在直接關(guān)系。

本研究中，對(duì)于頻繁復(fù)發(fā)和非頻繁復(fù)發(fā)患兒的HRQOL 得分未見顯著差異，同樣在AGRAWAL 等［13］的研究中也未發(fā)現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā)和非頻繁復(fù)發(fā)患兒各個(gè)維度得分的差異。本研究顯示頻繁復(fù)發(fā)患兒社會(huì)功能和角色功能維度得分降低，有研究發(fā)現(xiàn)疾病控制不佳是角色功能差的主要原因，考慮與腎病綜合征本身復(fù)發(fā)和緩解的疾病性質(zhì)有關(guān)，頻繁復(fù)發(fā)患兒需要持續(xù)的管理和治療，需重新誘導(dǎo)治療或應(yīng)用免疫抑制劑［5］。由于長(zhǎng)時(shí)間的激素治療會(huì)改變外貌（痤瘡、條紋、體質(zhì)量增加），這會(huì)影響患兒自我形象、自尊、社會(huì)關(guān)系，進(jìn)而影響情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量。

本研究未發(fā)現(xiàn)居住地對(duì)原發(fā)性腎病綜合征患兒HRQOL 得分的影響，與波蘭的一項(xiàng)研究［14］結(jié)果一致，這可能與城鄉(xiāng)均能享受到相同的醫(yī)療衛(wèi)生條件，達(dá)到相同的治療效果有關(guān)。

除常規(guī)治療外，實(shí)施混合訓(xùn)練對(duì)提高患兒的HRQOL 得分十分重要。KHANJARI 等［15］采用不同的教學(xué)方法如講座、小組討論等對(duì)腎病綜合征患兒及其父母進(jìn)行培訓(xùn)，以提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受混合訓(xùn)練項(xiàng)目的腎病綜合征患兒HRQOL 得分比沒有接受此類干預(yù)措施的腎病綜合征患兒明顯升高，特別是在生理維度。因此腎臟專業(yè)醫(yī)生除治療疾病外，還可考慮聯(lián)合心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)學(xué)醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生，多學(xué)科對(duì)疾病進(jìn)行管理，以提高腎病綜合征患兒的生活質(zhì)量。

本研究就目前本院腎病綜合征兒童HRQOL 的水平進(jìn)行初步了解和分析，發(fā)現(xiàn)其在生理及心理等各個(gè)維度得分均有降低。研究仍存在不足，藥物分類、激素耐藥及激素敏感、家庭經(jīng)濟(jì)條件及父母文化程度等對(duì)HRQOL 是否有影響，有待進(jìn)一步探究。臨床醫(yī)生在治療疾病同時(shí)，需關(guān)注患兒的生理、心理及社會(huì)適應(yīng)能力，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以改善患兒的生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：曾月進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施，數(shù)據(jù)整理與分析，論文撰寫，論文修改；杜悅進(jìn)行文章的構(gòu)思、研究、設(shè)計(jì)，論文修改，審校，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。