車希隆 鄭劍南 張林鑫 張 麟 陳洪波 李 佳 彭 銳 周廣文△

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 400065；2.湖北省疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢 400069；3.湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

劉克忠教授畢業(yè)于河南洛陽平樂正骨學(xué)院，從事中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)、臨床、科研65年，對中醫(yī)骨傷、正骨手法、理法方藥有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，曾任第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，榮獲“湖北中醫(yī)名師”“武漢中醫(yī)大師”稱號(hào)，曾被中共湖北省委授予有突出貢獻(xiàn)中青年專家，同年享受國務(wù)院特殊津貼。2018年獲批第二批全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，2021年9月通過驗(yàn)收并獲得優(yōu)秀。其傳承工作室形成優(yōu)勢?。i肩腰腿痛）5種診療方案，在湖北中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂、武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨運(yùn)動(dòng)?？?、武漢張鴻民骨傷?？漆t(yī)院、金藥堂中醫(yī)院等門診部指導(dǎo)得到廣泛應(yīng)用。筆者跟從劉克忠教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療頸椎病的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)思想總結(jié)簡述如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

頸椎病是頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管等）并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的疾病，神經(jīng)根型頸椎病是各型中發(fā)病率最高、臨床最多見的一種。在中醫(yī)學(xué)中雖然沒有頸椎病的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痹證”“痿證”“項(xiàng)強(qiáng)”“眩暈”等[1-2]。劉教授從平樂正骨“氣血共調(diào)平衡論”“五臟協(xié)調(diào)平衡論”和“筋骨互用平衡論”出發(fā)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為神經(jīng)根型頸椎病其本在氣血不和，其標(biāo)是筋骨失衡，頸椎脈絡(luò)不通。脈行氣血，濡養(yǎng)周身，當(dāng)風(fēng)、寒、濕邪侵襲人體而影響經(jīng)絡(luò)血脈暢通，進(jìn)而導(dǎo)致筋肉痙攣、經(jīng)絡(luò)循行不暢；或久坐伏案，傷及筋骨血脈，致使血液離經(jīng)外溢，瘀于筋肉腠理之間，阻閉經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)阻滯，則血行瘀阻更重[3]；或久病者氣血耗傷，而經(jīng)脈空虛，精氣不達(dá)周身，致筋骨失養(yǎng)[4]；或勞逸失度者，脾虛健運(yùn)失職，則水濕停滯，蘊(yùn)而成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，而致肢體腫脹、痿軟無力[5]；或年老體弱、久病體虛者，腎精虛損，肝血不足，肢體失于濡養(yǎng)，筋脈拘急，關(guān)節(jié)不利，終致骨痿筋軟[6]。故劉教授將頸椎病分為風(fēng)寒痹阻證、氣滯血瘀證、氣血虧虛證、痰濕阻絡(luò)證和肝腎不足證5種證型。

2 治療神經(jīng)根型頸椎病的三原則九步驟

劉教授根據(jù)神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病特點(diǎn)和病因病機(jī)，確立手法治療3個(gè)基本原則“舒筋、正骨、通經(jīng)絡(luò)”，使用手法恢復(fù)椎間平衡穩(wěn)定，緩解神經(jīng)受壓，舒緩頸椎周圍筋肉，調(diào)理人體經(jīng)絡(luò)氣血。

臨床提出提牽松活法九步驟為第1步——頭枕部壓揉法：患者呈坐位，直視前方，醫(yī)者立于患者身后，雙手五指呈扇形展開，壓住患者頭顱兩側(cè)，其中拇指壓住風(fēng)池穴，環(huán)指壓住太陽穴，從內(nèi)向外壓揉，力度適中，剛?cè)岵?jì)，持續(xù)用力。第2步——頸項(xiàng)部捏揉法：患者呈坐位，直視前方，醫(yī)者立于患者身后，一手按住頭頂百會(huì)穴，另一手捏揉頸部，從上至下，均勻滑動(dòng)，手不離膚，力道持續(xù)，沒有間隙；用力適中，力達(dá)筋骨。第3步——頭枕部提牽法：患者呈坐位，直視前方，醫(yī)者立于患者一側(cè)，一手托住患者下頜部，一手托住后枕部，逐漸向上牽拉，以解除椎體間的壓迫，維持拔伸牽引數(shù)秒后，輕柔和緩地放下。第4步——三定旋轉(zhuǎn)扳法：結(jié)合影像學(xué)，判斷錯(cuò)位椎體的偏向方向及角度，通過觸診在錯(cuò)位椎體體表進(jìn)行定位。以椎體左偏為例：患者呈坐位，直視前方，醫(yī)者立于患者身后，一手扶于患者額部，另一手拇指定位于患者椎體棘突左側(cè)，其余四指放松置于右側(cè)頸部，使患者頸部向前微屈，而后右手姿勢不變，醫(yī)者左手以掌心放置于患者右側(cè)頦結(jié)節(jié)處，使患者頸部左旋至主動(dòng)極限位。囑患者頭頸部放松，左手瞬時(shí)輕微用力加大左旋，同時(shí)右手拇指向右側(cè)輕輕頂推橫突，右手拇指下有輕微滑動(dòng)感，術(shù)畢（圖1）。第5步——肩臂部拿捏法：患者呈坐位，直視前方，醫(yī)者立于患者一側(cè)，一手握患者肘部、腕部，另一手自上臂向前臂，從上向下拿捏，緩解臂叢神經(jīng)的壓迫引起的上肢放射痛或麻木癥狀，每次手法做3～5次，兩側(cè)臂部均行此法治療。第6步——前臂牽抖法：患者呈坐位，直視前方，醫(yī)者立于患者一側(cè)，一手握患者環(huán)指、小指，提拉患者腕部向上，同時(shí)使用同側(cè)肘部頂住患者肘部下壓，另一手抵住患者頭部，對向牽引，下壓；快速放松患肢至伸直位，并續(xù)行牽抖法治療。整個(gè)動(dòng)作講究連貫，一氣呵成。第7步——肩頸放松法：患者呈坐位，直視前方，醫(yī)者立于患者身后，以雙手按、揉患者雙側(cè)肩胛部，放松斜方肌、岡上肌等，并點(diǎn)按肩井、肩貞、肩外俞、肩中俞、天宗等穴位。第8步——額部放松法：患者坐位，仰頭，醫(yī)者雙手拱起，以指腹壓患者皮膚，自眉沖穴到攢竹穴，以擦法快速、輕柔、連續(xù)摩擦放松額部筋肉，并繞眼周畫圈，逐一點(diǎn)按睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、太陽穴、瞳子髎、承泣、四白等穴位，放松眼周筋肉，并最終停于太陽穴，刺激眼眶神經(jīng)。第9步——頭部叩擊法：患者坐位，直視前方，醫(yī)者雙手五指拱起，形如環(huán)狀，快速叩擊頭皮，刺激頭部神經(jīng)，起到提神醒腦的作用。

圖1 三定旋轉(zhuǎn)扳法操作示意圖

3 手法“松”“活”“巧”，要領(lǐng)“準(zhǔn)確”“持久”“柔和”的理解

劉教授認(rèn)為，正骨手法調(diào)整筋骨，強(qiáng)調(diào)骨關(guān)節(jié)以正為度，軟組織以柔為度，特別注重“松”“活”“巧”3個(gè)要領(lǐng)及“準(zhǔn)確”“持久”“柔和”的原則[5-7]。

所謂“松”，即松弛、放松、松動(dòng)，“痛者不松，不松則痛”。如頸椎病的頭枕部壓揉法、頸項(xiàng)部捏揉法、肩臂部拿捏法、前臂牽抖法即屬此類，使受壓迫神經(jīng)得以釋放，局部筋肉由緊張到松弛，疼痛立即緩解，即為“松則不痛”“去痛致松”的第一要領(lǐng)[7-9]。

所謂“活”，即活利、活動(dòng)、靈活，使頸椎關(guān)節(jié)減少僵硬、增加活動(dòng)度?！盎睢辈攀鞘址ǖ闹饕獙?shí)施部分，如頸部的提牽法、三定旋轉(zhuǎn)扳法等皆屬于此。但在臨證時(shí)，根據(jù)具體情況掌握輕重適度。劉教授強(qiáng)調(diào)，一個(gè)好的骨傷科醫(yī)師就應(yīng)掌握松活得宜、適可而止[7-9]。

所謂“巧”，即輕巧、巧妙之意，是手法是否成功的關(guān)鍵。在手法治療過程中，劉教授主張用巧力、寸勁，反對用拙力和暴力。醫(yī)師不僅要盡可能地采取合適的體位，而且借助自身的重力、腰力、腿力、手力并用，達(dá)到省力的目的。同時(shí)還強(qiáng)調(diào)平常必須多練習(xí)點(diǎn)、按、揉、捏、推、拿、彈、抖、搓等基本功，這是手法能調(diào)理人體氣血的關(guān)鍵所在，需要操作者持之以恒的長久練習(xí)功法[7-9]。

在頸椎手法操作過程中，都需要做到“準(zhǔn)確”“持久”“柔和”，在準(zhǔn)確的辨證、立法基礎(chǔ)上施術(shù)，具體手法操作要連續(xù)、持久，手法操作應(yīng)輕重適度，切忌強(qiáng)暴粗魯。

4 頸椎病的辨證論治及用藥特點(diǎn)

劉教授針對神經(jīng)根型頸椎病的診療，在傳承“筋骨并重”理論的同時(shí)又強(qiáng)調(diào)“治病求本”，即在治療疾病的過程中探尋發(fā)病的根本原因、探求疾病的本質(zhì)[10]。根據(jù)頸椎病氣血不和病理基礎(chǔ)，治療上首重氣血，其次也非常重視筋骨互用平衡論[9]。中醫(yī)學(xué)“筋出槽”和“骨錯(cuò)縫”的“筋骨平衡”理論為理筋、正骨手法治療頸椎病提供了理論基礎(chǔ)[11-12]。目前學(xué)者們一致認(rèn)為，頸椎“骨錯(cuò)縫，筋出槽”是“結(jié)構(gòu)異常”和“功能異?！倍叩慕Y(jié)合，其診斷也應(yīng)該以上述兩方面作為基礎(chǔ)。骨錯(cuò)縫既存在影像學(xué)檢查的結(jié)構(gòu)異常，又存在不同程度的功能障礙[13]。因此，臨床上治療神經(jīng)根型頸椎病，應(yīng)根據(jù)其癥狀體征不同，使用手法治療重在舒筋、正骨，通過理筋類手法對頸部肌群進(jìn)行松解，解除肌肉痙攣，調(diào)節(jié)頸部動(dòng)力平衡；繼而用相應(yīng)的正骨手法來改善小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，松解深部組織粘連和滑膜嵌頓，釋放椎間盤內(nèi)源性壓力，減輕周圍血管、神經(jīng)性刺激等。調(diào)整脊柱及其相關(guān)組織結(jié)構(gòu)病理和功能病理，從而達(dá)到改善筋骨關(guān)系，脊椎關(guān)節(jié)位置復(fù)常，最終恢復(fù)到“骨正筋柔”“筋骨和合”“氣血流暢”的正常狀態(tài)[14]，恢復(fù)頸椎的正常功能。

除了以手法治療為基礎(chǔ)治療以外，劉教授也非常重視藥物配合治療。縱觀神經(jīng)根型頸椎病的病因病機(jī)不離氣血，其次注重外邪阻絡(luò)[13]，因此針對氣血虧虛證、痰濕阻絡(luò)證、氣滯血瘀證、肝腎不足證，其藥物治療也多采用補(bǔ)益氣血、化痰祛濕、活血祛瘀、補(bǔ)益肝腎的方藥，其常用藥物包括逍遙竹、當(dāng)歸、雞血藤、延胡索、制香附、枸杞子、桑寄生等。同時(shí)劉教授根據(jù)太陽經(jīng)循行特點(diǎn)，認(rèn)為太陽經(jīng)脈痹阻不通是頸椎病發(fā)病的關(guān)鍵，正如《傷寒論》“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”[15]，因此選用葛根湯加減治療風(fēng)寒痹阻證神經(jīng)根型頸椎病，臨床中取得了滿意的臨床療效。

此外，基于經(jīng)絡(luò)理論，在手法操作過程中，也非常注重辨證取穴，治療神經(jīng)根型頸項(xiàng)部主穴為風(fēng)池、曲池、懸鐘、天柱等，還可以根據(jù)患者的兼證取配穴治療，如風(fēng)寒痹阻證取合谷、列缺；氣血虧虛證取氣海、血海；痰濕阻絡(luò)證取豐隆；氣滯血瘀證取膈俞、合谷；肝腎不足證取肝俞、腎俞等[16]。

5 愈后注重良好醫(yī)患關(guān)系及后期的康養(yǎng)防護(hù)

除了頸椎病的治療外，劉教授還非常重視頸椎病的預(yù)防與調(diào)護(hù)?，F(xiàn)代社會(huì)由于手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的普及，使得頸椎病的發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢，發(fā)病率逐年高升?；凇拔床∠确?，既病防變”的“治未病”思想、“醫(yī)患合作”的中醫(yī)骨傷科治療原則及對情志影響病情預(yù)后的認(rèn)識(shí)，劉教授特別重視對患者的健康宣教、功能鍛煉指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)[17]。劉教授首先明其醫(yī)理，使患者對頸椎病有正確的認(rèn)識(shí)，建立信心，并指導(dǎo)患者在日常生活中應(yīng)避免長期低頭的姿勢，使用電腦、手機(jī)工作每超過1 h，即應(yīng)休息15 min以上，起身活動(dòng)筋骨，達(dá)到身心的全面放松；每日早晚如有閑余，還應(yīng)擠出30 min時(shí)間在戶外做抬手?jǐn)[臂、扭腰錯(cuò)步的行走動(dòng)作，不僅能夠增加整個(gè)脊柱的穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)慢性勞損合并肩、腰、腿的疼痛，還能有效緩解某些患者因疾病引起的焦慮、憂郁的癥狀。睡眠是人不可或缺的生存保證，充分利用睡眠時(shí)間矯正頸椎異常的生理曲度甚為重要。劉教授指導(dǎo)患者使用自主研發(fā)的氣囊矯正枕，既可以在平時(shí)與睡前通過拱形枕體給予頸部的支撐與力學(xué)矯正，又可以在入睡時(shí)調(diào)整為普通的枕頭，提供整晚的安眠。此外，還囑托患者注意頸部保暖，避免風(fēng)寒，尤應(yīng)注意夏季空調(diào)的冷風(fēng)，其害甚勝秋冬之寒。

6 注意事項(xiàng)

劉教授認(rèn)為在進(jìn)行提牽松活法九步驟前應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）通過頸部影像學(xué)明確頸椎病類型，脊髓型頸椎病患者避免進(jìn)行扳法，可采用輕巧的調(diào)整手法；2）針對患有中重度骨質(zhì)疏松的患者，操作手法和力度應(yīng)在達(dá)到療效下盡量輕柔，避免骨折發(fā)生；3）患者因緊張或其他因素導(dǎo)致頸部僵直無法松弛時(shí)，切忌強(qiáng)硬旋轉(zhuǎn)扳法，同時(shí)不可過于追求扳法后的“咔噠”聲，避免造成頸部嚴(yán)重?fù)p傷；4）有習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)脫位者，慎用前臂牽抖法。

7 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，72歲，因“頸部疼痛伴右上肢放射痛3年，加重1月”就診，自述曾確診頸椎病，至今3年余；1月前曾發(fā)落枕，稍事休息后未做處理。后頸部疼痛逐漸加重，活動(dòng)不利，漸覺右上肢無法主動(dòng)抬起，經(jīng)口服藥物及理療治療后癥狀仍未緩解，夜間痛甚，無法入睡，遂至外院就診。行頸椎CT示：頸4/5，5/6椎間盤突出，神經(jīng)根受壓，口服扶他林后癥狀無明顯緩解。體檢可見頸項(xiàng)部僵直，頸部生理曲度變直，頸部及肩周廣泛壓痛（+），并放射至右上肢，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），放射至右前臂尺側(cè)，右側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)（+），肌腱反射左側(cè)正常，右上肢肌力減弱，感覺正常，雙側(cè)Hoffmann（-）?；颊呙嫔薨?，神疲乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦。診斷為：頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型），肝腎虧虛、氣血不和、寒濕阻絡(luò)證。予以補(bǔ)益肝腎，調(diào)氣血、祛濕止痛治療。初診遂三步九法治療，右側(cè)肢體重用拔伸牽抖法、肩臂部拿捏法，治療持續(xù)30 min，并給予葛根湯加減（葛根12 g，桂枝6 g，生姜9 g，炙甘草6 g，芍藥6 g，大棗10枚，制香附10 g，枸杞子20 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸 20 g，川芎10 g，伸筋草10 g，逍遙竹10 g，夜交藤20 g）內(nèi)服，外敷太極膏、配合理療儀治療。每周2次，4次為1療程。1個(gè)療程后復(fù)診，頸肩部及右上肢疼痛明顯減輕，右肩部疼痛范圍及程度較前減輕，左上肢疼痛基本消失，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦澀較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)給予中藥口服，處方：葛根12 g，炙甘草6 g，芍藥6 g，逍遙竹10 g，制香附10 g，枸杞子30 g，桑寄生16 g。繼服7劑后癥狀消失。

按：臨床很多醫(yī)生認(rèn)為頸椎病是局部疾病，忽視人體是一個(gè)有機(jī)的整體，注重有形的頸部筋骨平衡調(diào)理而忽視內(nèi)在的氣血調(diào)理，重視血瘀而忽視痰阻。本例患者根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷可確診為神經(jīng)根型頸椎病，而根據(jù)其病史、頸肩部的疼痛及舌脈辨證為肝腎虧虛、氣血不和、寒濕阻絡(luò)證，故予以除濕止痛、調(diào)氣血、補(bǔ)益肝腎的藥物，在葛根湯的基礎(chǔ)之上加入活血、止痛的藥物，溫經(jīng)通絡(luò)；加入茯苓等祛濕利水的藥物，還能減輕神經(jīng)根受壓產(chǎn)生的神經(jīng)根水腫的情況；加入枸杞子、桑寄生等補(bǔ)肝腎的藥物，培補(bǔ)元?dú)?。同時(shí)囑咐患者治療期間限制頸部活動(dòng)，一定注意保暖防風(fēng)寒，疼痛緩解后可循序漸進(jìn)地逐步加強(qiáng)頸部及雙側(cè)肩背部的功能鍛煉。