林嘉俊 彭旭明 陳龍安

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣東省東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

髕股關(guān)節(jié)炎是髕股關(guān)節(jié)單間室的退行性病變，主要因髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂導(dǎo)致軟骨磨損退變、骨下及軟骨下骨反應(yīng)、骨質(zhì)反應(yīng)性增生等，典型表現(xiàn)膝前痛，尤其是負重屈膝時，其為膝骨關(guān)節(jié)炎的重要組成部分[1]。髕股關(guān)節(jié)炎具有獨特的臨床表現(xiàn)和病理特點，隨著研究的不斷深入，目前髕股關(guān)節(jié)炎逐漸受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[2]。目前對于其治療尚無統(tǒng)一共識，包含手術(shù)治療和非手術(shù)治療，以非手術(shù)治療為主，治療存在一定局限性[3]。髕股關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)屬“膝痹”“筋痹”范疇，“膝為筋之府”，而“病在筋，調(diào)之筋”，針刺療法廣泛應(yīng)用于髕股關(guān)節(jié)炎的治療[4]?；疳樖轻槾讨匾M成部分，常應(yīng)用經(jīng)筋疾病，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》記載“病在筋，調(diào)之筋，病在骨，調(diào)之骨，燔針劫刺”?！鹅`樞·四時氣》記載“轉(zhuǎn)筋于陽治其陽，轉(zhuǎn)筋于陰治其陰，皆卒刺之”。因此，本研究旨在探討毫火針針刺經(jīng)筋結(jié)點治療急性期髕股關(guān)節(jié)炎的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]中有關(guān)內(nèi)容擬定。納入標準：符合上述診斷標準；近1周未接受影響實驗觀測的治療；簽署知情同意書。排除標準：由髕骨軟化癥、髕骨不穩(wěn)、感染、結(jié)核、風(fēng)濕、腫瘤等疾病引起的膝痛者；既往膝關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)史者；合并嚴重內(nèi)科疾病者；有手術(shù)指征者；有消化道潰瘍者；局部皮膚破損不適合針刺者。

1.2 臨床資料 選取2019年8月至2021年2月于筆者所在醫(yī)院就診的急性期髕股關(guān)節(jié)炎患者90例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各45例。觀察組男性16例，女性29例；年齡50～72歲，平均（58.75±8.37）歲；病程2～48個月，平均（15.24±3.54）個月；急性病程1～7 d，平均（4.36±0.52）d；患側(cè)為左側(cè)17例，右側(cè)28例。對照組男性18例，女性27例；年齡52～74歲，平均（57.32±7.84）歲；病程3～47個月，平均（15.72±3.28）個月；急性病程1～7 d，平均（4.62±0.48）d；患側(cè)為左側(cè)19例，右側(cè)26例。兩組間的年齡、性別、病程、患側(cè)等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會審批。

1.3 治療方法 對照組參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[5]予常規(guī)治療。遵醫(yī)囑予口服雙氯芬酸鈉緩釋片（國藥集團致君深圳坪山制藥有限公司，國藥準字H10970209，0.1 g/片），每次0.1 g，每天1次；泮托拉唑鈉腸溶片（沈陽圣元藥業(yè)有限公司，國藥準字H20067169，40 mg/片），每次40 mg，每天1次；硫酸氨基葡萄糖片（新興同仁藥業(yè)有限公司，國藥準字H20041317，0.314 g/片），每次0.314 g，每天3次。連續(xù)治療2周。觀察組在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下采用毫火針針刺經(jīng)筋結(jié)點治療，具體如下：患者取仰臥位，膝下墊枕，暴露施術(shù)部位，參考《中國經(jīng)筋學(xué)》[6]中的經(jīng)筋理論，采用經(jīng)筋結(jié)點觸診法以拇指指腹循找膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋結(jié)點[7]，足陽明經(jīng)筋結(jié)點（以髕外、髕外上、髕外下為主穴），足太陽經(jīng)筋結(jié)點（以委陽次、合陽次、委中次為主穴），足少陽經(jīng)筋結(jié)點（以成腓間、陽陵次為主穴）和足三陰經(jīng)筋結(jié)點（以血海次、膝關(guān)次主穴）。每次選用5～10處筋結(jié)點，明確位置后，常規(guī)消毒，選取0.3 mm×25 mm華佗牌針灸針，利用酒精燈將毫針燒至透亮，對準標記的筋結(jié)點迅速刺入后快速出針，消毒棉簽按壓，并按揉周圍肌肉緩解疼痛。每天1次，連續(xù)治療2周。兩組均囑改變不良生活方式，避免上下樓梯、長時間行走、爬山、反復(fù)跳躍等可能加重髕股關(guān)節(jié)負荷的動作，避免負荷，控制體質(zhì)量，注意膝部保暖等健康教育。

1.4 觀察指標 1）疼痛評分。采用視覺模擬量表（VAS）[8]評價兩組干預(yù)前后疼痛程度，分值0～10分，分值越高疼痛越重。2）壓痛值。采用上海軟隆科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的YLS-3E電子壓痛儀測定兩組干預(yù)前后膝前疼痛最明顯處能耐受的壓痛值[9]，數(shù)值越小疼痛越重。3）關(guān)節(jié)功能。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[10]評定兩組干預(yù)前后支撐、疼痛、爬樓梯、下蹲等方面情況，分值0～100分，分值越高，關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]軟組織損傷療效評定有關(guān)內(nèi)容擬定。痊愈：膝痛基本消失。顯效：癥狀體征明顯改善。有效：癥狀體征有所改善。無效：癥狀、體征無明顯改善。有效率=（治愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。治療后，兩組的VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

治療后3.08±0.85*△4.54±0.92*組別觀察組對照組n 45 45治療前6.57±1.27 6.81±1.31

2.2 兩組治療前后壓痛值比較 見表2。治療后，兩組的壓痛值均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后壓痛值比較（kg，±s）

表2 兩組治療前后壓痛值比較（kg，±s）

組別觀察組對照組n 45 45治療前1.36±0.22 1.41±0.25治療后2.32±0.32*△1.98±0.27*

2.3 兩組治療前后Lysholm評分比較 見表3。治療后，兩組的Lysholm評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Lysholm評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后Lysholm評分比較（分，±s）

組 別n 治療前 治療后觀察組對照組45 45 54.18±9.25 55.22±8.80 86.63±11.42*△74.66±10.35*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療后觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

髕股關(guān)節(jié)炎是臨床常見的退行性、進展性膝關(guān)節(jié)疾病，是膝骨關(guān)節(jié)炎的常見亞型，有67%單純性的髕股關(guān)節(jié)炎常因治療不規(guī)范或不及時，發(fā)展至全膝骨性關(guān)節(jié)炎[12]。膝前痛是其臨床典型表現(xiàn)，上下樓梯、蹲起活動時尤甚，嚴重影響日常生活。多見中老年人，尤其以女性為主，在我國50歲以上人群發(fā)病率達23.9%，隨著人口老齡化趨勢加劇，發(fā)病率有進一步上升趨勢[13]。目前對于發(fā)病病因尚無統(tǒng)一定論，高齡、體重、環(huán)境因素、髕骨不穩(wěn)定、髕骨發(fā)育不良、髕股關(guān)節(jié)紊亂是其常見的危險因素[14-15]。髕股關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定系統(tǒng)主要包括靜態(tài)穩(wěn)定和動態(tài)穩(wěn)定兩方面，靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)主要由髕骨內(nèi)側(cè)支持帶和外側(cè)支持帶組成，動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)主要由以股四頭肌為主的肌肉組織組成，二者相互協(xié)調(diào)、相互影響。對于其發(fā)病機制尚未明確，主要認為與髕股關(guān)節(jié)力學(xué)關(guān)系改變密切相關(guān)，生物力學(xué)失衡導(dǎo)致關(guān)節(jié)接觸面改變，關(guān)節(jié)應(yīng)力面應(yīng)力異常，關(guān)節(jié)軟骨遭受不同程度的破壞，引發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎[16]。因此，對于髕股關(guān)節(jié)炎的治療，調(diào)整髕股關(guān)節(jié)炎生物力平衡，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)炎的穩(wěn)定性是治療關(guān)鍵。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于其治療尚無共識，早期髕股關(guān)節(jié)炎多采用功能訓(xùn)練、藥物治療、關(guān)節(jié)腔注射、物理治療等方式，若治療效果欠佳或發(fā)展至重度髕股關(guān)節(jié)炎可選擇手術(shù)治療[17]。治療療效不一，且存在一定的局限性。

髕股關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)屬“筋痹”“痹證”等范疇，髕股關(guān)節(jié)炎歸屬于經(jīng)筋病范疇，所謂“膝者，筋之府”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“連綴百骸，維絡(luò)周身”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，經(jīng)筋通過主司關(guān)節(jié)運動，約束骨骼活動，從而維持人體統(tǒng)一穩(wěn)定。從經(jīng)筋分布看，任何關(guān)節(jié)具有功能不同又相互協(xié)調(diào)的陰陽經(jīng)筋，在經(jīng)氣調(diào)節(jié)和臟腑氣血濡養(yǎng)下，陰陽經(jīng)筋相互協(xié)調(diào)，剛?cè)嵯酀?。筋骨相連，筋束骨，骨絡(luò)筋，筋骨平衡，共同維持關(guān)節(jié)正常生理功能。當(dāng)長期勞損、運動不當(dāng)、休息不足，復(fù)感外邪，筋脈阻滯不同，筋失柔和，導(dǎo)致經(jīng)筋出現(xiàn)牽掣、拘攣、轉(zhuǎn)筋等病理改變，形成條索狀、結(jié)節(jié)狀的“結(jié)、聚”點，即筋結(jié)點。筋骨互為病因，相互影響，筋損及骨，骨傷及筋，筋傷常以導(dǎo)致力線改變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡改變，引發(fā)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面應(yīng)力異常，加速膝關(guān)節(jié)退行性改變、骨下及軟骨下反應(yīng)等，關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性介質(zhì)升高，引起關(guān)節(jié)軟骨細胞損傷或凋亡，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重改善髕骨周圍支持帶等軟組織，在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，這與經(jīng)筋理論中“在筋守筋”“病在筋，調(diào)之筋”的理論一致。診療模式從以往狹隘的“在骨治骨”“在筋治筋”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮遣≈谓?，?jīng)筋治骨，筋骨病治”。本研究選用的毫火針包含針刺和火針的雙重作用，針刺是中醫(yī)重要組成部分，具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血之功。目前其鎮(zhèn)痛作用已得到循證醫(yī)學(xué)的證實[19]。其可通過神經(jīng)機制、體液機制、基因組學(xué)等多層次、多途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[20]。骨關(guān)節(jié)炎作為針刺治療的優(yōu)勢病種之一，已成為聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織所推薦針灸適應(yīng)證之一，針灸治療骨關(guān)節(jié)炎的療效和安全性亦得到循證醫(yī)學(xué)證實[21]。既往秦偉凱等[22]采用針刺股四頭肌肌腹筋結(jié)點治療髕股關(guān)節(jié)炎，可明顯改善關(guān)節(jié)疼痛，提高髕股關(guān)節(jié)功能。火針，古稱“焠刺”“燔針”，具有針和灸的雙重作用，借助溫?zé)嶂?，挾火氣盛，借火助陽，用以溫通?jīng)絡(luò)、活血行氣、開門祛邪?；疳槼?yīng)用有經(jīng)筋病治療，現(xiàn)代研究認為，火針的灼熱刺激可使局部充血，相當(dāng)于Ⅰ°至淺Ⅱ°的燒傷，正是這熱力刺激，使刺激表皮和真皮，甚至肌層，燒灼甚至碳化病變部位，一方面，通過刺激自身免疫系統(tǒng)，刺激吞噬細胞聚集，提高機體自我恢復(fù)能力；一方面，加快血液循環(huán)，促進局部代謝，消除局部組織充血、水腫、滲出、粘連，改善局部組織的鈣化、缺血、攣縮等病理變化，促進病灶液化、壞死，利于松解局部粘連肌肉張力，促使局部筋結(jié)點消散[23-24]。本研究采用的毫火針相比于傳統(tǒng)的火針，針具較細，疼痛感較輕，患者易于接受。毫火針相比于普通針刺，刺激量較大，利于提高患者痛閾，緩解疼痛，同時毫火針可直接破壞痛點周圍神經(jīng)感受器，阻斷神經(jīng)感受器，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[25]。通過毫火針，刺激筋結(jié)點，以達“解結(jié)”，通過松解經(jīng)筋結(jié)點，恢復(fù)局部應(yīng)力平衡，減輕局部張力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡。正如趙洛鵬等[26]總結(jié)火針“破”和“立”的作用，通過“破”一個舊的、病理的狀態(tài)，引發(fā)機體一系列動態(tài)調(diào)整，“立”一個新的、穩(wěn)定的穩(wěn)態(tài)。正如本研究，毫火針“破”的是筋結(jié)點，“立”的是正常運動功能的筋，以達筋柔骨正，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究顯示，探討毫火針針刺經(jīng)筋結(jié)點治療急性期髕股關(guān)節(jié)炎，不僅能降低VAS評分，還能提高壓痛值和Lysholm評分，同時能提高臨床療效。本研究說明毫火針針刺經(jīng)筋結(jié)點治療急性期髕股關(guān)節(jié)炎，能緩解疼痛，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。