宋蘇沛 薛 明 周文博

（江蘇省徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221002）

心源性休克是由于心臟各種原因?qū)е滦呐K排出量減少，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器及組織灌注不足，引起全身循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)缺血、缺氧、代謝障礙以及重要臟器損害為特征的病理生理過程，CS的常見原因是急性心肌梗死[1]。雖然診療理念及方法不斷優(yōu)化，心肌梗死急性期并發(fā)心源性休克的死亡率仍然居高不下。中醫(yī)學(xué)無“心源性休克”病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)及特點，可歸屬于“脫證”“厥證”“神昏”范疇，是一組以心陽暴脫為基礎(chǔ)[2]，有關(guān)氣血逆亂、正氣耗竭的病證，因此本病的主要治則為益氣固脫，回陽救逆。本研究采用參附注射液治療心肌梗死急性期并發(fā)心源性休克（陽脫證）取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)[3-4]制定。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)急診學(xué)》中陽脫證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：冷汗淋漓、身涼肢厥、神倦息微、面色蒼白、舌淡苔潤、脈微欲絕等[5]。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且知情同意，自愿參加；冠狀動脈支架植入史；無再灌注條件；LVEF≤0.35；5）發(fā)病 24 h內(nèi)；無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣效果不佳。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并室壁瘤形成、室間隔破裂、乳頭肌斷裂、瓣膜重度返流等；合并其他原因所致休克；肝腎功能嚴(yán)重異常；凝血功能異常；存在肺部基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病或肺部感染者；精神疾患；對參附注射液過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2018年9月至2021年5月在我院重癥醫(yī)學(xué)科救治的心肌梗死急性期并發(fā)心源性休克（陽脫證）患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各30例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別觀察組對照組n 30 30性別（男/女，n）15/15 16/14年齡（歲）74.91±11.50 77.22±10.84冠心病病史（年）21.91±9.42 20.62±8.83支架植入時長（年）9.84±3.64 10.60±4.21

1.3 治療方法 對照組參照文獻(xiàn)[6]制定治療方案：1）予氣管插管，呼吸機(jī)支持通氣；2）那曲肝素抗凝，阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片抗血小板，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈等；3）維持合適容量狀態(tài)，血管活性藥物多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等，維持血壓在 90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以上；4）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；5）腸內(nèi)營養(yǎng)支持。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用參附注射液[華潤三九（雅安）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51020664]靜脈滴注，參附注射液100 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL或0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈緩慢滴注，每日1次。連續(xù)使用7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較兩組患者治療后1、3、5、7 d急性生理與慢性健康Ⅱ評分（APACHEⅡ評分）變化。APACHEⅡ分值越高，代表病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。2）比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化，包括：冷汗淋漓、身涼肢厥、神倦息微、面色蒼白、舌淡苔潤、脈微欲絕。無癥狀記0分；輕：癥狀較輕，偶爾出現(xiàn)記2分；中：癥狀時輕時重或較重，間斷或經(jīng)常出現(xiàn)記4分；重：癥狀較重或很重，頻繁出現(xiàn)或持續(xù)存在記6分。3）檢測兩組治療后12 h、1 d、3 d、5 d、7 d的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）及乳酸（Lac）的變化，心指數(shù)（CI）、每搏輸出量指數(shù)（SVI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、血管外肺水指數(shù)（ELWI）指標(biāo)的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料均以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表2。結(jié)果為兩組患者治療后APACHEⅡ評分較前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組患者在治療3 d及5 d后的APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別觀察組對照組n 30 30治療前29.14±12.80 28.42±11.54治療1 d 25.62±10.41 26.33±9.62治療3 d 17.64±9.24*△23.45±8.14治療5 d 12.23±5.04**△△16.92±4.61*治療7 d 9.15±4.72*11.33±6.64*

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表3。兩組患者在治療后3、7 d的中醫(yī)證候積分均較治療前下降（P＜0.01）；觀察組患者治療后3、7 d的中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 30 30治療前21.35±4.22 22.78±3.89治療3 d 14.39±3.90*△16.69±4.31*治療7 d 6.32±1.80**△△9.65±2.12*

2.3 兩組治療前后HR、MAP、CVP及Lac水平比較見表4。治療12 h后，兩組患者M(jìn)AP較前升高，Lac較前下降（P＜0.05或P＜0.01）；在治療3 d后，兩組患者的HR和CVP較前下降（P＜0.01），觀察組CVP和Lac低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組心率、平均動脈壓、中心靜脈壓和乳酸比較（±s）

表4 兩組心率、平均動脈壓、中心靜脈壓和乳酸比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療0.5 d治療1 d治療3 d治療5 d治療7 d治療前治療0.5 d治療1 d治療3 d治療5 d治療7 d HR（次/min）118.10±43.29 106.42±37.15 96.34±25.24 77.14±22.03**70.34±16.10**68.24±9.33**115.45±39.34 101.48±40.18 94.33±30.37 82.25±27.40**75.19±17.44**71.49±12.18**MAP（mmHg）56.41±15.33 70.18±22.48*76.17±16.39**75.35±20.49**72.18±14.06**76.26±8.16**52.32±17.08 74.46±19.29**72.18±21.26**71.05±18.47**73.47±15.36**74.22±10.09**CVP（mmHg）18.13±5.65 16.44±4.03 15.11±4.92 10.24±3.61**△9.52±2.33**8.84±2.70**16.94±6.25 16.05±4.43 14.71±6.14 12.70±2.24**10.14±3.02**9.14±2.53**Lac（mmol/L）7.42±2.81 5.14±2.21**2.74±0.90**1.51±0.44**△1.44±0.42**1.34±0.40**7.11±3.03 5.51±2.64 3.23±1.90**2.24±1.41**1.60±0.62**1.54±0.50**

2.4 兩組治療前后Picco參數(shù)比較 見表5。兩組患者治療后CI和SVI較前有所升高（P＜0.01），SVRI和ELWI較前下降（P＜0.01）。觀察組治療3 d的SVI高于對照組，SVRI低于對照組（P＜0.05），治療5 d的CI和SVI高于對照組，ELWI低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 兩組Picco參數(shù)比較（±s）

表5 兩組Picco參數(shù)比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療0.5 d治療1 d治療3 d治療5 d治療7 d治療前治療0.5 d治療1 d治療3 d治療5 d治療7 d CI（L/min·m2）1.90±0.80 1.93±0.77 2.24±1.11 2.91±1.18*3.83±1.14*△3.72±1.26*1.84±0.91 1.92±0.70 2.12±0.88 2.36±1.21 3.03±1.31*3.44±1.10**SVI（mL/m2）23.24±6.61 23.51±5.20 25.53±10.22 35.48±8.77*△46.58±11.38*△△48.91±10.82*24.40±7.08 23.87±5.22 26.14±11.68 29.14±10.22 37.14±9.21*44.64±11.47*SVRI（dyn·s/cm5·m2）2 922.39±772.47 2 550.95±782.34 2 189.04±615.46*1 923.89±576.26*△1 909.19±588.18*2 011.17±454.59*3 005.17±1 022.40 2 863.88±995.26 2 555.10±746.41 2 329.41±471.09*2 059.19±681.44*1 938.87±491.40*ELWI（mL/kg）15.54±4.14 15.41±6.02 14.58±5.26 10.31±4.82*7.44±2.71*△6.79±2.80*16.31±5.08 15.63±5.82 14.54±6.67 13.33±5.89 9.47±3.67*7.14±3.07*

3 討論

心源性休克是急危重癥，死亡率較高，在中醫(yī)學(xué)科屬“脫證”范疇，是一組由于陽氣衰竭所表現(xiàn)的證候，屬急危重癥，臨床死亡率較高。心陽衰亡，外固失司，故見冷汗淋漓；溫煦失職，故見身涼肢厥；陽虛寒凝，血運(yùn)不暢，肌膚失榮，故見面色蒼白；心陽衰微，宗氣外泄，故見神倦息微。朱園園等[7]提出此類患者多陽虛日久，漸至亡脫，故臨床治療需回陽救逆，常選用大補(bǔ)大熱之藥。西醫(yī)治療多以抗休克，抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠脈，無創(chuàng)支持通氣等治療，但仍存在一定的局限性，目前臨床上采用中西醫(yī)結(jié)合治療心肌梗死急性期并發(fā)心源性休克（陽脫證）的方法越來越多。

參附注射液源自《校注婦人良方·卷九》，為峻補(bǔ)陽氣、急救暴脫之方[8]，主要由紅參、附子兩味中藥組成，主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿。紅參可大補(bǔ)元氣、復(fù)脈固脫、益氣攝血，為“大補(bǔ)元氣之藥”，重用以固后天；附子可回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛，為“回陽救逆第一品藥”，輔用以滋先天。二藥相伍，上以溫煦心陽、中以健運(yùn)脾土，下以資助命火，全方共奏回陽救逆、益氣固脫之功效，主要用于治療暴脫引起的脫陽證[9]。

APACHEⅡ評分是重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，代表病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。中醫(yī)證候積分是反映中醫(yī)證候變化的量化指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療3 d后，觀察組患者APACHEⅡ評分及中醫(yī)證候積分低于對照組，這表明參附注射液對于減輕患者病情和中醫(yī)證候，改善愈后更具優(yōu)勢。此外，通過Picco行血流動力學(xué)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，觀察組治療3 d的SVI高于對照組，SVRI低于對照組，治療5 d的CI和SVI高于對照組，ELWI低于對照組，治療3 d后，乳酸值均低于對照組。這表明，參附注射液可以增強(qiáng)心功能，降低外周血管阻力，減輕血管外肺水，且能夠增加組織灌注。其可能的機(jī)制為，人參皂苷可以作用于G蛋白偶聯(lián)受體激活鈣通道，增加心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，增加肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+濃度，從而增強(qiáng)心肌收縮力，并具有抗心律失常、抑制免疫炎癥反應(yīng)應(yīng)答與細(xì)胞凋亡、抑制血管內(nèi)皮增生的作用[10-11]。附子中的烏頭堿類主要有效成分具有擬異丙腎上腺素作用，能提高竇房結(jié)和房室結(jié)的興奮性，加快房室傳導(dǎo)，增強(qiáng)心肌收縮力，從而增加心率，改善房室傳導(dǎo)，提高心肌活力，增加冠脈血流量，改善缺血心肌氧的供求平衡等作用[12-13]。

綜上所述，參附注射液用于治療心肌梗死急性期所致心源性休克（陽脫證）可以降低中醫(yī)證候積分，增強(qiáng)心功能，降低外周血管阻力，減輕血管外肺水，改善組織灌注。