營在道 付 鵬 張 娜

（1.山東省立第三醫(yī)院，山東 濟南 250031；2.山東省運動康復(fù)研究中心，山東 濟南 250031）

心力衰竭簡稱心衰，是一種以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血、器官組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組心血管綜合征，根據(jù)病程發(fā)展快慢分為急性心衰和慢性心衰，其中急性心衰起病急驟，病情進展快，需及時予以有效的干預(yù)措施以挽救患者生命[1-2]。既往研究指出[3]，多數(shù)急性心衰患者經(jīng)過臨床綜合治療后仍會轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕乃?，并且在各種誘因下出現(xiàn)急性加重，增加二次入院率，影響患者生活質(zhì)量。近年來中醫(yī)學(xué)在治療慢性心衰及改善臨床癥狀中的效果逐漸凸顯[4]，但中醫(yī)藥治療急性心衰的文獻報道較少。中醫(yī)學(xué)將心衰納入“喘證”“胸痹”“心悸”等疾病范疇，《金匱要略》中指出“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”?？梢姟靶乃卑Y狀與急性心衰的呼吸困難、水腫等癥狀相近，該病為本虛標實之證，本虛以氣虛、陽虛為主，標實以痰濁、瘀血、水飲為主[5-6]，急性期應(yīng)以治療標實為主，予通達心之陽氣，兼以活血利水之法。苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》，具有溫陽化飲、健脾利濕之功效，主治中陽不足之痰飲證，本研究所用的通陽活血利水方是由苓桂術(shù)甘湯化裁而來，在臨床治療心衰患者中取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]關(guān)于急性心衰的診斷標準；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中心衰血瘀水停證的辨證標準。主癥：心悸氣喘不得臥，胸悶胸痛，面肢浮腫。次癥：腹脹，畏寒肢冷，煩躁不安，尿少，或伴腹水、胸腔積液；舌脈：舌暗紅或暗淡，苔白膩，脈數(shù)。具備主癥及2項以上次癥，結(jié)合舌脈，可辨證為血瘀水停證。2）納入標準：結(jié)合臨床癥狀體征、實驗室檢查以及影像學(xué)等檢查，符合中、西醫(yī)診斷者；年齡18～75歲；自愿參與本次研究且簽署知情同意書者。3）排除標準：收縮壓持續(xù)＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）、血壓進行性下降及心源性休克等血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定者；先天性心臟病、瓣膜性心臟病、急性ST段抬高心肌梗死、甲亢性心臟病等引發(fā)心衰者；合并嚴重肝腎功能不全者；惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；急性肺栓塞、惡性心律失常者；對研究所用藥物成分過敏或嚴重過敏體質(zhì)。

1.2 臨床資料 選擇2019年6月至2021年6月山東省立第三醫(yī)院收治的94例急性心衰患者，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組各47例。觀察組男性27例，女性20例；平均年齡（62.34±1.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.21±0.58）kg/m2；有吸煙史23例；合并高血壓24例，糖尿病9例，高脂血癥13例；NYHA心功能分級Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例。對照組男性29例，女性18例；平均年齡（62.58±1.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.39±0.42）kg/m2；有吸煙史25例；合并高血壓22例，糖尿病10例，高脂血癥13例；NYHA心功能分級Ⅰ級11例，Ⅱ級19例，Ⅲ級14例，Ⅳ級3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南》[9]予以西醫(yī)常規(guī)治療措施，包括擴血管藥物、強心藥物、利尿劑、積極治療原發(fā)病、消除誘因、吸氧、營養(yǎng)支持等，并且針對心衰誘因予以洋地黃制劑、血管緊張素受體阻滯劑、他汀類藥物治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以通陽活血利水方治療，組方：馬鞭草、益母草、澤瀉、豬苓、澤蘭各30 g，茯苓15 g，桂枝、白術(shù)各10 g，甘草3 g。水煎取汁200 mL，每日1劑，分早晚2次飯后鼻飼或口服。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 檢測兩組血漿N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、平均動脈壓（MAP）、平均尿量變化情況。對兩組患者治療前后的心悸氣急、四肢浮腫、胸悶胸痛、氣喘癥狀進行量化評分，按照癥狀嚴重程度分為無、輕、中、重，計為0、2、4、6分，得分越高提示癥狀越嚴重。記錄兩組平均住院天數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標準[10]顯效：臨床癥狀和體征較治療前明顯改善，中醫(yī)證候積分改善率＞70%；有效：臨床癥狀和體征較前有所改善，30%≤中醫(yī)證候積分改善率≤70%；無效：臨床癥狀和體征較前無改善甚至加重，中醫(yī)證候積分改善率＜30%?？傆行?（顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例或%表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表1。觀察組中醫(yī)證候總有效率為80.85%，明顯高于對照組的61.70%（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要癥狀評分比較 見表2。兩組治療后主要癥狀評分較治療前明顯下降（均P＜0.05），觀察組治療后心悸氣急、四肢浮腫、胸悶胸痛、氣喘癥狀評分明顯低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要癥狀評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 心悸氣急 四肢浮腫 胸悶胸痛 氣喘觀察組（n=47）對照組（n=47）治療前治療后治療前治療后4.89±1.23 1.33±0.32*△4.77±1.25 1.89±0.56*4.92±1.36 1.81±0.37*△4.87±1.34 2.57±0.84*5.02±1.57 1.81±0.31*△4.97±1.59 2.43±0.46*4.88±1.26 1.24±0.37*△4.72±1.29 1.91±0.54*

2.3 兩組治療前后實驗室指標水平比較 見表3。兩組治療后NT-proBNP、LVEF、LVEDD、MAP、平均尿量較治療前明顯改善（均P＜0.05），觀察組治療后NT-proBNP、LVEDD水平明顯低于對照組，LVEF、MAP、平均尿量明顯高于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后實驗室指標水平比較（±s）

表3 兩組治療前后實驗室指標水平比較（±s）

組 別 時 間NT-proBNP（pg/mL）LVEF（%）LVEDD（mm）MAP（mmHg） 平均尿量（mL/h）觀察組（n=47）對照組（n=47）治療前治療后治療前治療后896.54±98.57 321.54±25.97*△902.31±99.96 359.88±30.56*37.84±2.97 52.33±5.41*△37.62±2.84 47.91±3.97*61.58±3.59 52.54±1.21*△61.24±3.47 56.89±2.29*57.48±9.64 71.29±10.55*△57.81±9.23 64.61±9.75*42.56±5.67 59.54±4.12*△42.39±5.78 53.28±4.58*

2.4 兩組住院時間比較 觀察組平均住院天數(shù)為（11.54±1.21）d，明顯短于對照組的（13.67±0.88）d（P＜0.05）。

2.5 安全性評價 觀察組治療期間發(fā)生惡心嘔吐3例，腹瀉3例，總發(fā)生率為12.77%；對照組治療期間發(fā)生惡心嘔吐5例，腹瀉3例，總發(fā)生率為17.02%。兩組均未出現(xiàn)肝腎功能異常，惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)未經(jīng)特殊處理后自行緩解。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將心衰納入“胸痹”“喘證”“心悸”等疾病范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“夫不得臥，臥則喘者是水邪上客也”。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多認為該病為本虛標實之證，本虛以氣虛、陽虛為主，標實以痰濁、瘀血、水飲為主。張辛欣等[11]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，可將心衰分為心腎陽虛證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、氣虛血瘀證、心陽虛衰證、血瘀水停證6個證型，其中血瘀水停證是急性期心衰患者較為常見的中醫(yī)證型之一，病機主要在于機體陽氣被瘀血、水飲等陰邪郁遏，遵循“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，急性期心衰的治療應(yīng)以處理“標實”為主[12]，活血即去瘀血，利水即去除陰寒凝滯之水，活血和利水實則是為去除郁遏陽氣的有性之邪，以通達心之陽氣。

本研究所用通陽活血利水方是由苓桂術(shù)甘湯原方化裁而來，苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》，為經(jīng)典祛濕劑之一，具有溫陽化飲，健脾利濕之功效[13]?！稖?zé)嵴摗分兄赋觥巴柌辉跍?，而在利小便”，可見治療以“通陽”為先，主要在“通”而非“補”，而本方中茯苓利濕化飲，桂枝溫通助氣、降水飲上逆之氣以化飲，白術(shù)利水燥濕，澤瀉、豬苓利水滲濕，澤蘭、馬鞭草、益母草活血化瘀，甘草緩急止痛，諸藥并用，共奏通陽化飲、活血利水之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，茯苓所含有效成分具有良好的提高滲透壓調(diào)定點、降低抗利尿激素分泌水平等作用，發(fā)揮出良好的利尿作用[14-15]。桂枝具有良好的抗炎、降血壓血糖、促汗腺分泌、保護心臟等作用。白術(shù)有效成分在保護神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫、抗炎、改善糖代謝等方面具有良好效果[16-17]?？梢娡柣钛娇捎行Ц纳菩乃ゲ贿m癥狀，同時具有良好的保護心臟、擴張血管等作用。本研究將通陽活血利水方應(yīng)用于急性心衰血瘀水停證患者的治療中，結(jié)果顯示：觀察組中醫(yī)證候總有效率為80.85%，明顯高于對照組的61.70%（P＜0.05）；觀察組治療后心悸氣急、四肢浮腫、胸悶胸痛、氣喘癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。表明相較于單純西醫(yī)治療，將通陽活血利水方應(yīng)用于急性心衰（血瘀水停證）患者的治療中有助于提高治療效果，改善心衰主要癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，NT-proBNP是反映機體心臟功能和負荷情況的重要指標之一，其指標水平越高，則提示機體心功能越差。LVEF、LVEDD則是反映機體心臟射血量、心肌收縮力的重要指標，本研究結(jié)果中：觀察組治療后NT-proBNP、LVEDD水平明顯低于對照組，LVEF、MAP、平均尿量明顯高于對照組（P＜0.05）。表明通陽活血利水方可改善患者的心功能，提高心臟射血量，減緩心率，并增加機體循環(huán)尿量。同時觀察組平均住院天數(shù)明顯短于對照組，提示通陽活血利水方有助于縮短急性心衰患者的住院時間，進一步證實了通陽活血利水方的有效性。此外兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明通陽活血利水方用于急性心衰治療安全性良好，不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，通陽活血利水方治療急性心衰血瘀水停證效果良好，在改善患者主要癥狀、心功能以及增加循環(huán)尿量、縮短住院時間方面具有良好效果，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究存在一定的不足之處，如樣本量較小、評價療效標準不夠客觀化等，有待進一步探討遠期療效。