曾 巧 黃 莉 龍 媛 張 蝶 李沁懋

（四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041）

隨著人口老齡化，腰椎間盤突出癥呈迅速增加趨勢，本病可導致患者出現(xiàn)下肢放射痛、腰痛、下肢麻木以及神經(jīng)功能障礙等癥狀。近年來，內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術（PELD）成為治療本病的常見治療方式[1]，它具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低等優(yōu)點[2]。但是腰椎間盤突出癥術后殘留下肢麻木和疼痛達22%～66%，持續(xù)時間從數(shù)天到數(shù)月甚至數(shù)年，嚴重影響術后恢復，給患者身心健康帶來嚴重影響[3]。術后殘留下肢麻木和疼痛的原因主要包括術前神經(jīng)根損傷導致術后恢復緩慢，術中神經(jīng)根卡壓未完全解除以及手術器械對神經(jīng)根的牽拉，加重神經(jīng)損傷等[4-7]。中醫(yī)認為本病病機是“絡脈痹阻，筋脈失養(yǎng)”，本研究從“調(diào)理氣血，疏經(jīng)通絡，營養(yǎng)神經(jīng)”的理念出發(fā)，用維生素B12穴位注射聯(lián)合腕踝針治療PELD術后下肢麻木和疼痛，評價此治療方式的有效性、安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）納入標準：已成功進行腰椎內(nèi)鏡手術，術后下肢出現(xiàn)麻木及疼痛的患者；病變節(jié)段為L4/5及L5/S1節(jié)段；正在接受其他方法治療的患者，經(jīng)過5 d以上的洗脫期終可予以納入。2）排除標準：L4/5及L5/S1以外其他節(jié)段腰椎間盤突出癥者；復發(fā)性腰椎間盤突出癥者；存在腕踝針治療禁忌者；存在維生素B12使用禁忌者。

1.2 臨床資料

納入2020年4月到2021年5月在四川省骨科醫(yī)院行PELD術后出現(xiàn)下肢麻木和疼痛的患者共391例，最終260例進入研究，隨機分為對照組與試驗組各130例。試驗組男性76例，女性54例；平均年齡（54.30±11.61）歲；平均病程（8.22±4.25）d；病變節(jié)段L4/577例，L5/S153例。對照組男性78例，女性52例；平均年齡（52.73±13.19）歲；平均病程（8.41±4.60）d；病變節(jié)段L4/565例，L5/S165例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過四川省骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予腕踝針治療。按麻木及疼痛所在區(qū)選擇相應的針刺點，如疼痛和麻木在同一部位則選擇同一個針刺點，如疼痛及麻木在不同區(qū)域則可選擇多個不同針刺點進行穿刺，如左下肢后外側(cè)麻木在左下6針刺點（L6）行針，外側(cè)疼痛在左下5針刺點（L5）行針，左足背麻木在左下4針刺點（L4）行針；其他情況則具體情況具體分析。操作流程：患者取仰臥或側(cè)臥位，先對針刺點進行消毒，施針者一手持長約25 mm的針灸針與皮膚呈15～30°進針，針尖朝近心端，穿刺成功后將針平放，輕握針柄，再將針沿皮膚淺層進入，再緩慢推到外露部位約2 mm。和普通針灸不同的是要求過程中不出現(xiàn)酸、麻、脹、重等得氣感，如出現(xiàn)上述感覺應退針后再次進針。給予留置針敷貼固定，30 min后取針[8]。每周3次，共治療4周。

1.3.2 試驗組 在對照組基礎上給予維生素B12穴位注射（國藥集團容生制藥有限公司，0.5 mg/支），根據(jù)患者麻木及疼痛區(qū)域選取雙側(cè)或患側(cè)足三里、懸鐘、陽陵泉、三陰交中的2穴進行注射，4個穴位交替進行。具體流程：選定穴位后做好消毒，將0.5 mg維生素B12吸入2 mL注射器，垂直進針，得氣后回抽無血后注藥，出針后按壓穿刺點1 min，每日1次，每持續(xù)治療5 d間隔2 d，共治療4周。

1.4 觀察指標

治療前及治療后2周、1個月及隨訪1個月后腰痛評價量表（JOA）評分[9]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分[10]、疼痛及麻木視覺模擬評分法（VAS）[11]評分比較，以及治療1個月后的神經(jīng)肌電圖檢查分析比較。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示。當所得數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時，采用studentt檢驗法。不滿足正態(tài)性時，釆用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腰痛JOA評分比較

見表1。兩組治療后JOA評分提高，治療2周、1月及隨訪1個月后對照組JOA評分低于試驗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組腰痛JOA評分比較（分，±s）

表1 兩組腰痛JOA評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組 別n 治療前 治療2周 治療1個月 隨訪1個月試驗組對照組130 130 13.23±5.68 12.21±5.31 24.31±3.16*△20.52±4.41*27.27±1.64*△23.32±3.67*28.37±1.96*△25.55±2.91*

2.2 兩組腰痛VAS評分比較

見表2。兩組治療后下肢麻木和疼痛均較前改善，治療2周、1個月及隨訪1個月后兩組VAS評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組腰痛VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組腰痛VAS評分比較（分，±s）

組 別 類型 治療前 治療2周 治療1個月 隨訪1個月試驗組（n=130）對照組（n=130）下肢疼痛肢體麻木下肢疼痛肢體麻木6.13±1.12 4.21±1.51 6.22±0.88 4.15±1.45 1.33±0.76*△1.35±1.28*△1.71±0.89*1.43±1.21*0.44±0.57*△0.69±0.33*△0.95±0.62*1.48±0.34*0.61±0.87*△0.40±0.76*△1.48±1.64*0.91±1.53*

2.3 兩組ODI評分比較

見表3。兩組治療后ODI評分均下降，且治療2周、1個月及隨訪1個月后試驗組ODI評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組腰痛ODI評分比較（分，±s）

表3 兩組腰痛ODI評分比較（分，±s）

組別試驗組對照組n 130 130治療前62.41±21.05 67.14±17.74治療2周12.32±12.67*△21.53±12.66*治療1個月7.19±13.78*△15.65±15.47*隨訪1個月3.19±5.63*△8.91±11.73*

2.4 兩組股神經(jīng)F波傳導速度結果比較

見表4。試驗組治療1個月后的神經(jīng)肌電圖檢查分析，股神經(jīng)F波傳導速度明顯快于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組股神經(jīng)F波傳導速度比較（m/s，±s）

表4 兩組股神經(jīng)F波傳導速度比較（m/s，±s）

組別試驗組對照組n 130 130治療前42.15±1.29 43.61±1.31治療1個月48.63±1.49*△46.15±1.61*

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病，目前，治療方法眾多，其中腰椎內(nèi)鏡術因為創(chuàng)傷小、恢復快的特點，在臨床廣泛應用，被大多患者所接受，但術后殘留下肢麻木及疼痛在臨床較為常見。我院2019年通過隨訪，發(fā)現(xiàn)984例接受腰椎內(nèi)鏡術的患者術后1年仍有8%殘留下肢麻木，有11%仍有下肢疼痛。王凱等[12-14]也從動態(tài)干擾電治療、中醫(yī)綜合治療、藥物聯(lián)合治療等方面進行了相關研究報道。由此可以看出，術后出現(xiàn)殘余下肢麻木和疼痛較為常見，且存在時間較長，嚴重影響術后療效，是臨床上急需解決的問題，本研究選用的是維生素B12穴位注射聯(lián)合腕踝針進行治療。

腕踝針針體主要對皮下淺表層進行刺激，由于皮下的神經(jīng)末梢豐富，針刺信息可以通過神經(jīng)纖維傳入相應的脊髓節(jié)段從而發(fā)揮作用[15-16]。腕踝針治療腰椎間盤突出癥的臨床療效良好[17-18]。本研究針對腰椎內(nèi)鏡術后殘留下肢麻木及疼痛的患者腕踝針針刺部位為下1～6區(qū)，而因選取的病例病變節(jié)段均為L4/5及L5/S1，因此針刺部位一般以4、5區(qū)為主，與傳統(tǒng)針灸比較，具有針刺部位少，避免了不銹鋼針不能留置的問題，與物理治療比較，具有無禁忌證、見效快、價格低廉的優(yōu)點。但是，單獨使用腕踝針對腰椎間盤突出癥內(nèi)鏡術后患者的效果較為單一，無法對疾病進行根治，需要聯(lián)合其他治療方法，以鞏固療效。

穴位注射在臨床應用廣泛，本研究選取的是足三里、懸鐘、陽陵泉、三陰交4個穴位，其中，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，善補益后天之本，針刺足三里可使氣血得旺，筋脈得養(yǎng)；懸鐘屬于足少陽膽經(jīng)，為足少陽脈氣注聚之所，刺之可治下肢痿痹，具有疏經(jīng)通絡、活血除痹之效；陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴、筋會，有舒筋活絡之功；三陰交是足三陰經(jīng)的交會之處，在局部治療時，針感較強，可疏通足部經(jīng)絡，又可調(diào)脾經(jīng)之氣，達到健脾統(tǒng)血、活血化瘀之效。維生素B12是一種含鈷的有機化合物，通過注射相應穴位能達到營養(yǎng)神經(jīng)的作用[19]，有助于修復受損的神經(jīng)元、促進髓鞘形成和軸突再生，改善下肢周圍神經(jīng)病變癥狀[20]。因此，將生素B12對足三里、懸鐘、陽陵泉、三陰交交替穴位注射既可以營養(yǎng)神經(jīng)，又能對相應穴位產(chǎn)生有效的刺激，進一步增強活血、疏通經(jīng)絡的效果，有利于患者恢復。維生素B12穴位注射聯(lián)合腕踝針治療腰椎間盤突出癥內(nèi)鏡術后患者的效果優(yōu)良，能夠發(fā)揮出兩種治療方法的協(xié)同功效，進而有效清除患者機體內(nèi)的自由基、疏通經(jīng)絡，緩解患者的疼痛、下肢麻木等癥狀，最終提升治療療效。

本研究顯示，維生素B12穴位注射聯(lián)合腕踝針比單獨運用腕踝針治療2周、1個月及隨訪1個月VAS評分、ODI評分更低，JOA評分更高。治療1個月后的神經(jīng)肌電圖檢查分析，股神經(jīng)F波傳導速度明顯快于對照組。說明在治療PELD術后遺留下肢麻木和疼痛方面，維生素B12穴位注射聯(lián)合腕踝針比單獨運用腕踝針療效更佳。

維生素B12穴位注射結合腕踝針治療腰椎間盤突出癥內(nèi)鏡術后下肢麻木和疼痛方面療效顯著，且腕踝針和穴位注射均具有取穴少、患者接受度高的優(yōu)點，值得臨床推廣和應用。腕踝針和穴位注射的不良反應主要有出血、暈針，本次研究過程中遇到1例穴位注射后輕微血腫的患者，經(jīng)處理后無進一步不良反應，在以后的臨床工作中將繼續(xù)完善各項準備，避免風險。但本研究尚存在諸多不足，如病例數(shù)量較少，其次，穴位注射中穴位選擇不多，可能會對此次研究的結果有一定影響，未來還需要大樣本量的研究進一步驗證。