周廣軍 鄭志華 張曉亮 史曉熠 金炳岑 王慶海 高 峰 馮娜娜 胡志偉

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病[1]。泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，每年新發(fā)病率約為150～200/10萬人，其中需住院治療的患者占泌尿系結(jié)石的25%[2]。近年來隨著我國居民日常生活方式的改變，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。輸尿管結(jié)石形成的原因復雜，機制至今尚未完全闡明，多數(shù)學者認為與遺傳因素、環(huán)境因素、尿路局部異常、代謝異常、飲食結(jié)構(gòu)等多因素相關[3]。體外沖擊波碎石治療（ESWL）是治療輸尿管下段結(jié)石的有效方法，可清除90%以上的輸尿管結(jié)石。ESWL較之經(jīng)皮腎鏡碎石取石術、輸尿管鏡碎石取石術等治療方法具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、無須麻醉和住院等優(yōu)點，但仍有少數(shù)患者術后出現(xiàn)石街形成、腎絞痛等并發(fā)癥。因此在ESWL治療的同時輔以有效的藥物治療，緩解和減少相關并發(fā)癥是臨床ESWL輔助治療研究的重點。八正化石膠囊是本院自主研發(fā)的中藥制劑，具有清熱瀉火、利尿通淋之功效。本研究采用ESWL聯(lián)合八正化石膠囊治療45例輸尿管下段結(jié)石患者，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：1）影像學檢查確診為單側(cè)單發(fā)輸尿管下段結(jié)石；2）中醫(yī)辨證為濕熱下注證：患側(cè)腰腹部絞痛，小便頻急澀痛，排尿時刺痛難忍，尿中帶血或排尿中斷，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦或數(shù)；3）年齡18～70周歲；4）結(jié)石直徑6～15 mm；5）知情同意研究方法，簽署知情同意書者。排除標準：1）既往同側(cè)輸尿管手術史或輸尿管鏡操作史，或結(jié)石以下尿路存在梗阻者；2）ESWL禁忌證；3）急慢性腎衰竭者；4）對本次研究藥物有過敏史者；5）近2周服用過可能對排石效果產(chǎn)生影響的藥物者；6）妊娠或哺乳期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 選取本院2020年1月至2021年1月輸尿管下段結(jié)石患者93例，中醫(yī)辨證為濕熱下注證。最終符合入選標準的90例患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組45例，聯(lián)合組45例。兩組治療前疼痛分級、平均年齡、結(jié)石最大徑、平均體質(zhì)量、性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 治療方法 所有患者均采用南鯨NQ-VC型碎石機（深圳新元素醫(yī)療技術開發(fā)有限公司）行ESWL，相關參數(shù)如下：電壓15.0 kV，沖擊次數(shù)800次。術后對照組患者給予鹽酸坦洛新緩釋片（昆明積大本特制藥股份有限公司，國藥準字H20051461）0.2 mg，每日1次，睡前口服，連服15 d。聯(lián)合組患者在此基礎上給予八正化石膠囊[河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)制劑，冀藥制字：Z20050792，批號：2018（000357）,每粒 0.45 g，藥物組成：通草、車前子、萹蓄、大黃、滑石、瞿麥、甘草、梔子、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金]。每日3次，每次8粒，連服15 d。

1.4 觀察指標 1）療效相關指標。用藥前、用藥后每周行超聲檢查，記錄患者結(jié)石下移情況、排出時間，比較兩組患者兩周結(jié)石排出率和結(jié)石排凈率，如果患者兩周后結(jié)石仍未排出則再次行ESWL。2）疼痛程度。根據(jù)WHO疼痛分級標準評價治療前后疼痛程度：0級為患者腎臟、輸尿管走行區(qū)無疼痛等不適癥狀；1級為患者腎臟、輸尿管走行區(qū)有間斷或持續(xù)輕度疼痛，但可耐受，不影響正常生活和睡眠；2級為患者腎臟、輸尿管走行區(qū)有間斷或持續(xù)中度疼痛，影響正常生活和睡眠，需要服用鎮(zhèn)痛藥物；3級為患者腎臟、輸尿管走行區(qū)持續(xù)劇烈疼痛，不能忍受，需鎮(zhèn)痛藥物。3）并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛藥物使用。比較兩組石街形成、腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)生率及鎮(zhèn)痛藥物使用率。

1.5 療效評價[4]治愈：相關癥狀、體征消失，影像檢查輸尿管下段結(jié)石消失，實驗室檢查尿常規(guī)正常；顯效：相關癥狀、體征明顯改善，影像檢查結(jié)石部分排出，或輸尿管下段結(jié)石下移，實驗室檢查尿白細胞減少；無效：相關癥狀、體征較治療前無好轉(zhuǎn)，影像檢查結(jié)石未排出，結(jié)石位置較治療前無下移。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級組間比較采用Wann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石排出相關指標比較 見表2。聯(lián)合組結(jié)石排出時間短于對照組，結(jié)石下移平均距離大于對照組，聯(lián)合組結(jié)石排凈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組結(jié)石排出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組結(jié)石排出相關指標比較

2.2 兩組治療后疼痛程度比較 見表3。聯(lián)合組治療后疼痛分級與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療后疼痛程度分級情況比較[n（%）]

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。聯(lián)合組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛藥物使用比較 見表5。聯(lián)合組石街形成率、腎絞痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較[n（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石約有70%的患者結(jié)石發(fā)生位置在下段，對于直徑5 mm以下的輸尿管結(jié)石可采用保守治療，大于5 mm的結(jié)石以手術治療為宜，可迅速緩解患者疼痛等癥狀[5]。ESWL是微創(chuàng)、安全的治療輸尿管結(jié)石的手段之一，但術后會引起輸尿管水腫，同時碎石塊在排出的過程中還會引起輸尿管痙攣加重疼痛，延長結(jié)石的排出時間并降低結(jié)石的排凈率[6]。輸尿管下段結(jié)石患者ESWL術后通常需輔助解痙、止痛藥物緩解疼痛。近年來研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管組織黏膜水腫及輸尿管平滑肌痙攣可通過藥物治療緩解，并因此研制出以此為靶目標的藥物[7-9]。鹽酸坦洛新緩釋片是一種選擇性α1腎上腺素受體阻斷劑，可減輕排尿困難、尿頻、夜尿增多等癥狀，改善尿道、膀胱頸部位平滑肌功能。同時鹽酸坦洛新緩釋片是治療泌尿系結(jié)石較理想的藥物。有文獻報道，鹽酸坦洛新緩釋片阻斷α1腎上腺素受體的作用是甲磺酸酚妥拉明的45～145倍，鹽酸哌唑嗪的0.5～22倍[10-14]。本研究中對照組45例患者ESWL后采用鹽酸坦洛新緩釋片治療，疼痛程度有明顯緩解，但2周后結(jié)石排凈率僅為40.00%，仍有20.00%的患者需使用鎮(zhèn)痛藥物。

輸尿管結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”范疇。所謂“淋”，即如雨淋而下，淋瀝不盡，因此淋證是以小便阻閉不暢，頻數(shù)短澀為特征的病證?！笆堋笔且耘拍驎r淋瀝不盡，還伴有砂石為特征的一種證候。《諸病源候論·石淋候》中對“石淋”的描述如下“石淋者，淋而出石也……尿不能卒出，砂石從小便道出，甚者塞痛令悶絕”。描述了輸尿管結(jié)石患者排尿不暢、尿中伴有砂石、疼痛等典型的臨床癥狀。江寧東等[15]根據(jù)輸尿管結(jié)石患者的癥狀辨證，分為濕熱下注、腎氣虧虛、氣滯血瘀3型。其中濕熱下注證是輸尿管結(jié)石患者的主要證型，約占56%左右，主要癥狀為一側(cè)下腹部或腰部疼痛，主證為尿頻、尿痛、尿急、尿流突然中斷，口干欲飲，小便混赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜除濕祛熱，通淋排石。本院自制的八正化石膠囊中通草、車前子為君藥，主要作用是清熱解毒，利濕通淋。海金沙和金錢草為臣藥，可去臍下痛，除下焦?jié)駸?，起到瀉火清熱，排石通淋，燥濕除蒸，利小便熱結(jié)，清下焦?jié)駸岬淖饔?，助君藥清熱解毒，利濕通淋。瞿麥、大黃、梔子、萹蓄、滑石為佐藥，可利尿通淋，祛濕斂瘡，清熱解毒。甘草、雞內(nèi)金為使藥，可調(diào)和藥性。諸藥合用共奏清熱利濕、通淋排石之效。

結(jié)石排出率是直接反映療效的重要指標。本研究結(jié)果顯示，兩組患者2周后結(jié)石排出率比較差異無統(tǒng)計學意義。而結(jié)石排出時間不同于結(jié)石排出率，這一指標代表結(jié)石排出速度，是治療時效的重要指標之一。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者結(jié)石排出時間明顯短于對照組。不僅如此，聯(lián)合組患者結(jié)石下移平均距離大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示ESWL后聯(lián)合八正化石膠囊有助于輸尿管擴張，并發(fā)揮利尿作用，促進輸尿管蠕動，快速地排出結(jié)石?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，車前子中的有效成分有治療和預防感染作用，還可增加尿量，促進結(jié)石排出。有動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，海金沙可降低草酸含量，增加輸尿管上段壓力，促進結(jié)石排出。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組結(jié)石排凈率、總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究表明[12]清熱利尿、通淋利濕的中藥配方可以明顯提高結(jié)石排出率。八正化石膠囊在利尿、促進輸尿管擴張和蠕動，促進溶石方面有較好的效果，同時還可減輕局部炎癥反應和泌尿系統(tǒng)的感染癥狀，但具體機制有待進一步研究。

石街形成是ESWL后常見的并發(fā)癥。另外部分輸尿管結(jié)石患者ESWL后可能發(fā)生腎絞痛，給患者造成巨大的痛苦，嚴重者甚至疼痛昏厥。痛則不通，通則不痛，八正化石膠囊不僅能通淋排石，還有抗炎作用，可明顯減輕輸尿管黏膜及周圍組織腫脹和炎性反應，從而降低疼痛嚴重程度及腎絞痛的發(fā)生率[16-17]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組石街形成率為2.22%，腎絞痛發(fā)生率為13.33%，均低于對照組的11.11%、37.78%、差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于聯(lián)合組患者疼痛程度較低，腎絞痛的發(fā)生率低于對照組，因此鎮(zhèn)痛藥物使用率也低于對照組。

綜上所述，輸尿管下段結(jié)石患者ESWL后聯(lián)合八正化石膠囊可縮短結(jié)石排出時間，緩解疼痛，提高結(jié)石排凈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，另外一方面還可減輕炎癥反應和泌尿系統(tǒng)感染癥狀，但具體作用機制有待進一步研究。