譚巨丹 瞿榮蘭 鄧乾素 王艷紅 劉小芳

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是指在沒有氣管插管或氣管切開的情況下，通過鼻面罩等無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連，為有自主呼吸存在的患者提供呼吸支持[1]，可有效改善低氧血癥及高碳酸血癥。但NIPPV常發(fā)生各類并發(fā)癥，其中以腹脹最常見，研究表明，在NIPPV模式下，患者的腹脹發(fā)生率高達(dá)21%～46%[2]。腹脹除使患者極度不適外亦有引起呼吸困難、嘔吐窒息的風(fēng)險，嚴(yán)重者導(dǎo)致麻痹性腸梗阻、腸粘連、腸源性感染等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。目前對無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣致腹脹患者多采用胃腸減壓等方法，但有患者依從性差、不良反應(yīng)較多等缺點(diǎn)，因此臨床適用具有一定的局限性。中醫(yī)認(rèn)為大腸與肺相表里，氣機(jī)阻塞于中焦，脾胃升降失職，腑氣不通，故出現(xiàn)腹脹、便秘等癥。中藥灌腸療法是將中藥液經(jīng)直腸灌入并于結(jié)腸保留一定時間治療疾病的一種方法，大腸吸收藥物后可通過經(jīng)脈上輸于肺，通過肺朝百脈的功能將藥物輸布于全身，進(jìn)而達(dá)到治療腹脹的目的[3]。灌腸療法具有吸收快、起效速、生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)。穴位指針通過手法刺激穴位作用于經(jīng)絡(luò)，促使經(jīng)絡(luò)暢通、氣血運(yùn)行旺盛。因此，筆者采用中藥大承氣湯保留灌腸和穴位指針法按摩治療NIPPV并發(fā)腹脹患者取得有效改善?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《診斷學(xué)》[4]和《胃腸道疾病治療學(xué)》[5]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)消化病診療指南》[6]“腑氣不通證”制定：胸脅腹部脹滿，排便費(fèi)力干結(jié)，腹痛拒按，口干口臭，面紅或身熱等；兼證：心煩不安，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑或伴數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，知情同意，自愿受試者；符合使用無創(chuàng)呼吸機(jī)指征，且以往未使用過鼻面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)；有一定的文字和表達(dá)能力，能配合完成各項治療及護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷證實由直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變（如腫瘤、結(jié)腸息肉等）所致腹脹者；研究前2周服用過抗生素、免疫抑制劑、改變胃動力或腸道菌群的藥物；有腹部手術(shù)史，孕婦、哺乳期婦女、精神病患者；藥物過敏者；實驗過程中死亡或家屬自動放棄，簽字出院的患者；研究未完成而轉(zhuǎn)入其他科室的患者；研究期間接受了其他對試驗結(jié)果有顯著影響的輔助治療。

1.2 臨床資料 選取2019年11月至2020年11月入住重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣腹脹患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組各45例。對照組男性23例，女性22例；年齡36～89歲，平均（63.18±11.59）歲；經(jīng)胃腸道癥狀（GSRS）評分平均（2.44±0.54）分。研究組男性25例，女性20例；年齡32～73歲，平均（61.46±8.34）歲；GSRS評分平均（2.43±0.50）分。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 研究方法 1）對照組采用常規(guī)治療。（1）通氣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)治療，鼻吸嘴呼，緩慢深呼吸，勿張口呼吸；呼吸機(jī)的壓力需評估患者情況而定，剛開始壓力宜低，吸氣壓力從 4～6 cmH2O（1 cmH2O≈0.1 kPa）開始，呼氣壓力從 2～3 cmH2O開始，經(jīng)過15～20 min逐漸上調(diào)至所需壓力，避免壓力高于25 cmH2O；避免無創(chuàng)通氣時說話過多而咽下空氣；避免面罩過度漏氣，防止漏氣補(bǔ)償致強(qiáng)制送氣時間太長。（2）腹脹治療護(hù)理：給予枸櫞酸莫沙必利片促胃動力，行營養(yǎng)支持、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療。2）研究組在對照組治療基礎(chǔ)上采用大承氣湯保留灌腸聯(lián)合穴位指針療法。（1）大承氣湯組方：芒硝9 g，枳實12 g，厚樸24 g，大黃12 g。根據(jù)癥狀加減。保留灌腸前囑患者排空小便并介紹灌腸目的、方法及注意事項，以消除患者恐懼、緊張情緒，取得合作。取藥液100 mL，溫度為39～41℃，倒入灌腸袋，患者取左側(cè)屈膝臥位，臀下墊10 cm軟枕，將灌腸管前端涂液狀石蠟后輕輕插入肛門20～25 cm，用膠布固定導(dǎo)管在一側(cè)臀部，打開灌腸袋調(diào)節(jié)器，調(diào)節(jié)60～90滴/min，滴完后拔管，清潔肛周，保留30～60 min。根據(jù)病情及患者的耐受度把握藥物的劑量、溫度、滴數(shù)及肛管插入深度，當(dāng)導(dǎo)管插入20～25 cm，藥液注入在結(jié)腸內(nèi)，囑患者感便意時排便。每日1次，4 d為1個療程。未愈者，間隔3 d再做下一個療程的治療。共治療1～3個療程。2）穴位指針具體操作為：指揉雙側(cè)中脘、足三里、大腸俞、天樞，即拇指伸直，以手指螺紋面著力于穴位上，前臂帶動腕部和手指施力，在以腧穴為中心、直徑2 cm范圍內(nèi)進(jìn)行均勻的節(jié)律性按壓揉動，力度由輕到重，循序漸進(jìn)，以局部出現(xiàn)酸、麻、重、脹和（或）發(fā)熱為準(zhǔn)。每穴每次按揉5 min，每日午休、夜晚入睡前各按揉1次，干預(yù)4 d。

1.4 指標(biāo)監(jiān)測 1）腹圍。研究者在兩組每日施護(hù)后（每日16∶30）用皮尺測量。2）腹內(nèi)壓。研究者在兩組每日施護(hù)后（每日16∶30）采用經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓測量法測量。患者取平臥位，排空膀胱，去除棉被、腹帶等壓迫腹腔物質(zhì)，若有煩躁患者給予安撫或鎮(zhèn)靜，保證測量結(jié)果準(zhǔn)確性。測量時經(jīng)導(dǎo)尿管連接三通及測壓管，排盡空氣使測壓管與大氣相通，調(diào)節(jié)三通使導(dǎo)尿管和測壓管路相通，通過測壓管注入35～40℃生理鹽水75～80 mL，保證測壓管垂直固定，當(dāng)測壓管的液面有輕微波動而不再下降時，患者呼氣末測壓管內(nèi)液面凹面與恥骨聯(lián)合之間的距離即為腹內(nèi)壓（cmH2O）。3）首次排氣、排便時間。4）GSRS評分。從腹痛癥狀（3個項目）、反流癥狀（2個項目）、消化不良癥狀（4個項目）、腹瀉癥狀（3個項目）和便秘癥狀（3個項目）5個維度評估患者的胃腸道癥狀[7]。每個癥狀的嚴(yán)重程度采用Likert 4級評分法，0分表示無癥狀，3分表示非常嚴(yán)重[8]，最后計算各項目均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）或M（P25，P75）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述表示，干預(yù)前后的數(shù)據(jù)比較用t檢驗或重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。檢驗顯著性水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腹圍、腹內(nèi)壓及GSRS評分比較見表1。兩組治療后腹圍、腹內(nèi)壓及GSRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后腹圍、腹內(nèi)壓及GSRS評分比較（±s）

表1 兩組治療前后腹圍、腹內(nèi)壓及GSRS評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時間 腹圍（cm） 腹內(nèi)壓（cmH2O）GSRS評分（分）研究組（n=45）對照組（n=45）治療前治療后治療前治療后97.53±10.37 92.60±8.03*△100.60±8.85 96.86±7.57*14.31±1.72 12.31±1.75*△14.01±1.73 13.20±1.67*2.44±0.50 1.47±0.59*△2.44±0.54 2.13±0.69*

2.2 兩組首次排氣排便時間比較 見表2。兩組首次排氣及首次排便時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組首次排氣排便時間比較（d，±s）

表2 兩組首次排氣排便時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別研究組對照組n 45 45首次排氣1.91±0.66△2.53±0.58首次排便2.24±0.80△2.91±0.66

3 討論

無創(chuàng)輔助通氣因具有無創(chuàng)性及方便性成為臨床上為自主呼吸功能尚存的患者提供呼吸支持的重要手段。腹脹作為無創(chuàng)通氣模式最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因多為：1）無創(chuàng)通氣模式的大流量氣體部分被患者吞咽進(jìn)入消化道；2）通氣過度引起低鉀血癥導(dǎo)致腹脹；3）患者長期臥床造成消化道功能降低；4）低氧血癥所導(dǎo)致的胃腸道黏膜水腫，消化功能減弱[9-10]。腹脹將嚴(yán)重影響患者呼吸支持治療效果，患者因腹脹極度不適而抗拒呼吸；由于反復(fù)吞氣或上氣道內(nèi)的壓力持續(xù)超過食管賁門括約肌的壓力，導(dǎo)致氣體直接進(jìn)入胃腸道后膈肌上移而影響肺的通氣效果；腸壁血液循環(huán)受阻從而影響腸內(nèi)容物吸收，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙或水電解質(zhì)失調(diào)[11]；嚴(yán)重腹脹可使腹內(nèi)壓升高，下腔靜脈回流受阻，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。目前針對腹脹，西醫(yī)主要治療方案為服用以莫沙必利為代表的促胃動力藥[12]、定時翻身、腹部按揉等方式，但效果一般；采用留置胃管行胃腸減壓等方式亦存在患者依從性差、對患者胃腸道功能有負(fù)面影響等。

中醫(yī)認(rèn)為，腹脹主要由于患者氣血不足致氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)阻塞，為虛實夾雜之證。治療上宜健脾補(bǔ)虛、行氣為主，氣得行則大便自調(diào)，脾氣旺則津液自行，則泄瀉得解。因此，本研究采用大承氣湯保留觀察聯(lián)合穴位指針療法相結(jié)合，針對無創(chuàng)輔助通氣中出現(xiàn)腹脹的患者，其腹圍及腹內(nèi)壓有較明顯改善，首次排氣排便時間亦縮短，胃腸道癥狀較對照組有明顯改善。大承氣湯具有行氣破滯、通里攻下、活血化瘀之效，可改善胃腸道的血液循環(huán)，提高新陳代謝，促進(jìn)胃腸蠕動，改善患者的胃腸功能紊亂癥狀和營養(yǎng)不良狀態(tài)[13]。其中，大黃致瀉主要作用在結(jié)腸部位，通過增加腸張力和蠕動，減少水分吸收，促進(jìn)胃腸脹氣的排出。此外大黃還具備維持腸道菌群穩(wěn)定，降低內(nèi)毒素導(dǎo)致胃腸道微血管的通透性，減輕腸壁水腫，提高胃腸道對胃腸營養(yǎng)的耐受性[14]；芒硝能止痛，消炎、改善局部循環(huán)、刺激腸蠕動、防止腸麻痹、松弛膽道口括約肌，降低胰膽管的壓力[15]；枳實對胃腸平滑肌呈興奮作用，使蠕動增強(qiáng)，可使腸蠕動波加深，蠕動節(jié)律有力，還有抑制分泌作用，可降低胃潰瘍的發(fā)生率，使胃液分泌減少[16]。穴位指針療法因此操作簡捷、療效明確、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，應(yīng)用于睡眠與高血壓治療中具有較好療效[17]，在本研究應(yīng)用于無創(chuàng)通氣腹脹患者，亦有較好療效。

本研究結(jié)果顯示，大承氣湯保留灌腸聯(lián)合穴位指針療法可緩解無創(chuàng)通氣患者并發(fā)腹脹，具有依從性較好、方法簡便快捷、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，且針對腹脹患者可降低其腹圍及腹內(nèi)壓，緩解患者不適癥狀，縮短首次排氣排便時間，減輕其胃腸道癥狀，進(jìn)而有助于改善患者通氣情況，適宜臨床推廣。