董 玲 趙雪晴 陳啟雄 曹 霞 周 瑜 韓曉花

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性扁桃體炎合并腺樣體肥大為兒科常見病之 一，扁桃體和腺樣體是人體呼吸道第一道免疫防線，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的重要組成部分，彼此通過淋巴管相互通連[1]。病毒、細菌和炎癥介質(zhì)通過淋巴管或咽部黏膜蔓延，誘發(fā)炎癥反應促使扁桃體和腺樣體增生肥大[2]，因此，臨床上急性扁桃體炎與腺樣體肥大常合并存在。患兒在扁桃體炎伴腺樣體肥大的狀態(tài)下會出現(xiàn)睡眠期間打鼾、張口呼吸、呼吸暫停等表現(xiàn)，經(jīng)久不愈可能會引起“腺樣體面容”、發(fā)育遲緩、注意力不集中、記憶力下降[3]等癥狀，嚴重影響患兒的正常學習與生活。目前西醫(yī)治療為抗病毒、抗細菌、吸入激素、白三烯受體拮抗劑等對癥治療，嚴重者行手術治療，但存在著無特效抗病毒藥物、藥物副作用、停藥復發(fā)及手術風險等問題。中醫(yī)療法在臨床實踐中受到患者的廣泛認可。本研究運用消腺散結(jié)湯聯(lián)合推拿治療病毒性急性扁桃體炎伴腺樣體肥大（肺胃熱盛證），取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《諸福棠實用兒科學》[4]病毒性急性扁桃體炎及《小兒耳鼻咽喉科學》[5]腺樣體肥大的診斷標準；中醫(yī)證候診斷標準參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[6]及《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[7]肺胃熱盛證辨證標準。納入標準：符合上述診斷標準；年齡3～10歲；能接受口服中藥及推拿治療，對本研究知情同意，依從性高；發(fā)病至就診期間未接受其他治療。排除標準：因猩紅熱、傳染性單核細胞增多癥等引起急性扁桃體炎者；年齡在3歲以下或10歲以上者；合并其他嚴重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者；單純由于鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻竇炎、咽喉或氣管疾患導致的呼吸不暢者；對試驗用藥過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2019年3月至2021年6月期間在重慶市中醫(yī)院兒科門診就診的病毒性急性扁桃體炎，且既往患有腺樣體肥大的患兒60例，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準同意[批件號：2019-KY-59]，按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各30例。對照組男性20例，女性10例；年齡3～10歲，平均（4.68±1.19）歲；病程2～24 h，平均（7.26±2.07）h。治療組男性18例，女性12例；年齡3～10歲，平均（4.52±1.27）歲；病程2～24 h，平均（7.32±2.12）h。兩組患兒臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組給予消腺散結(jié)湯口服聯(lián)合推拿治療。1）消腺散結(jié)湯口服。藥物組成：生麻黃6 g，苦杏仁 9 g，生石膏30 g，炙甘草 5 g，柴胡 9 g，法半夏6 g，黨參9 g，黃芩9 g，生姜6 g，大棗9 g，蒼耳子9 g，白芷 9 g，辛夷9 g，赤芍 9 g，桂枝 6 g，桃仁 6 g，茯苓9 g。此為6歲以上患兒用量，6歲以下患兒酌量減半。隨癥加減：鼻塞明顯者，酌加路路通；咽痛明顯者，酌加射干、山豆根；大便干結(jié)眠差者，酌加枳實、柏子仁。用法：每日1劑，上藥加水500 mL煎煮至150 mL，分早晚2次溫服。2）推拿療法?；A選穴：天突、迎香、喉結(jié)兩旁部、列缺、魚際、合谷。配穴：清肺經(jīng)、清胃經(jīng)、清大腸、揉板門、運內(nèi)八卦、清天河水、退六腑。手法：纏法、揉法、按法、拿法、小兒特定穴推拿手法。操作：先用纏法在喉結(jié)兩旁操作5～10 min；再揉天突、迎香，按列缺、魚際，拿合谷穴5～10 min。最后選擇患兒左手分別清肺經(jīng)、清胃經(jīng)、清大腸各200～300次，揉板門、運內(nèi)八卦、清天河水、退六腑各100～200次。以上治療每日1次。對照組給予蒲地藍消炎口服液（濟川藥業(yè)有限公司，規(guī)格10 mL×10支，國藥準字Z20030095），每日3次，3～5歲每次2/3支，5～10歲每次1支；孟魯司特鈉咀嚼片（默沙東公司生產(chǎn)，規(guī)格4 mg、5 mg兩類，國藥準字分別為J20130047或J20130054），每日1次，3～5歲患兒用量為4 mg，6～10歲患兒用量為5 mg，睡前口服。兩組均治療1周，治療期間根據(jù)病情給予相應的對癥治療：發(fā)熱患兒給予口服退熱藥或物理降溫等處理。

1.4 觀察指標 1）復常時間。體溫退至正常時間、咽痛、鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀消失時間。2）實驗室指標。檢測治療前后外周靜脈血血清淀粉樣蛋白A（SAA）及C反應蛋白（CRP）水平。3）單項癥狀積分及總積分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]評價患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸單項癥狀積分，按照無、輕、中、重4個等級分為0、1、2、3分，對扁桃體腫大、扁桃體充血、咽痛癥狀進行量化評分，按照癥狀嚴重程度從無、輕、中、重依次計為0、2、4、6分。總積分越高，癥狀越重。4）OSA-18量表評分。包括睡眠障礙、身體癥狀、情緒癥狀、白天功能及監(jiān)護人關心的問題5個維度，總分值為18～126分，評分越高，表明生活質(zhì)量受到的影響越嚴重。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中醫(yī)證候積分法判定。臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥70%且＜95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且＜70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候減少＜30%。證候積分減少率=[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后證候積分比較 見表2。兩組治療后單項癥狀積分及癥狀總積分均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組各單項癥狀積分、癥狀總積分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后單項癥狀積分及癥狀總積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后單項癥狀積分及癥狀總積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后扁桃體腫大5.26±0.41 1.93±0.35**△5.18±0.35 3.55±0.31**扁桃體充血5.35±0.32 1.74±0.46**△5.31±0.29 3.52±0.33**咽痛5.11±0.36 1.82±0.30**△5.16±0.31 3.38±0.26**鼻塞2.19±0.28 1.33±0.39**△2.28±0.37 1.64±0.29**打鼾2.38±0.24 1.28±0.26**△2.33±0.29 1.47±0.32**張口呼吸2.22±0.31 1.36±0.32**△2.25±0.24 1.57±0.38**總積分22.52±1.91 9.45±2.06**△22.43±1.82 15.17±1.87**

2.3 兩組治療前后OSA-18量表評分比較 見表3。兩組患兒治療后OSA-18量表評分較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組評分顯著低于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后OSA-18量表評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后OSA-18量表評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 30 30治療前61.25±11.68 60.37±12.16治療后39.32±10.33**△△50.44±11.29**

2.4 兩組癥狀消退時間比較 見表4。治療組體溫恢復、咽痛、鼻塞、打鼾及張口呼吸消失時間均短于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組癥狀消退時間比較（d，±s）

表4 兩組癥狀消退時間比較（d，±s）

組別治療組對照組n 30 30體溫正常1.27±0.56△2.25±0.62咽痛消失2.54±0.32△4.12±0.57鼻塞消失1.33±0.41△3.51±0.45打鼾消失2.85±0.29△5.26±0.58張口呼吸消失3.23±0.49△5.39±0.44

2.5 兩組治療前后實驗室指標水平比較 見表5。兩組治療后SAA水平較治療前下降（P＜0.05），治療組SAA水平低于對照組（P＜0.05）。兩組患兒治療前后CRP水平均無明顯變化（P＞0.05）。

表5 兩組治療前后實驗室指標水平比較（mg/L，±s）

表5 兩組治療前后實驗室指標水平比較（mg/L，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后SAA 217.21±32.56 32.43±21.49*△211.36±24.57 70.32±26.40*CRP 7.08±0.61 6.22±0.55 7.34±0.53 6.15±0.49

3 討論

急性扁桃體炎歸屬于中醫(yī)學“乳蛾”范疇。古代醫(yī)家認為其多因外感風寒、熱、濕邪，過食肥甘辛辣之品或情志失調(diào)導致邪氣尋經(jīng)上行于咽喉部，繼而發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)家在前人的經(jīng)驗基礎上總結(jié)出“熱”是本病的關鍵，將外因歸結(jié)于“風熱外襲”，內(nèi)因歸結(jié)于“肺胃熱盛”“瘀熱內(nèi)生”“陰虛火熱”等。小兒腺樣體增生肥大有外因、內(nèi)因之分：外因責之于感受外邪，有風熱和風寒之別；內(nèi)因則多為臟腑虛弱、飲食內(nèi)傷[10]。治療上，近代醫(yī)家多以臟腑辨證、氣血津液辨證為主要治療思路。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因小兒為純陽之體，生機旺盛，機體功能處于亢進狀態(tài)，邪正相爭，臨床癥狀以陽、實、熱證為多見。再加上熱邪傷肺，治節(jié)無權，水津失于輸布，凝液為痰；火熱邪毒壅滯血分，搏血為瘀。故從《傷寒論》六經(jīng)辨證思路分析，本研究的肺胃熱盛證屬于三陽合病兼夾痰瘀證。

本研究選用的消腺散結(jié)湯由麻杏甘石湯、小柴胡湯、桂枝茯苓丸、蒼耳子散合方而成。麻杏甘石湯、小柴胡湯均出自《傷寒論》[11]。麻杏甘石湯為治療太陽陽明合病之主方，方中麻黃解太陽之表，石膏清陽明里熱，杏仁降氣止咳，甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代相關研究[12]顯示麻杏石甘湯具有抗病毒、調(diào)節(jié)機體的免疫功能的作用。小柴胡湯治以和解少陽，方中柴胡為君，清解透散，有利于半表半里熱邪的和解，佐以黃芩除熱止煩，生姜、半夏和胃祛飲，復以黨參、大棗、甘草補中滋液?，F(xiàn)代藥理研究[13]顯示該方具有顯著的抗病毒及抗炎的作用。桂枝茯苓丸[14]出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，具有活血化瘀之功，方中桂枝為君，解肌溫通；桃仁為臣，活血破瘀；芍藥、牡丹皮、茯苓為佐，活血祛瘀，清熱涼血，祛濕化痰。藥理研究[15]發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸有抗炎、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫的作用。出自《濟生方》的蒼耳子散化痰散結(jié)，方中蒼耳子、辛夷花散寒通竅；白芷、薄荷解表散結(jié)，研究[16]表明該方具有抗炎、抗過敏及鎮(zhèn)痛等作用。

小兒推拿作為一種外治療法在兒科臨床中應用廣泛，且效果顯著?，F(xiàn)代研究表明其作用機制主要是通過手法直接作用于體表，使穴位感受器興奮并發(fā)放動作電位，從而向中樞傳入感覺性沖動信號，這些信號又通過復雜的神經(jīng)反射，引起人體各系統(tǒng)的功能變化，從而產(chǎn)生治療效應[17]。但近些年小兒推拿涉及的醫(yī)療案例屢見不鮮，其應用的安全性值得我們注意和反思。查閱大量文獻資料、分析推拿安全問題的原因，主要包括從業(yè)人員資質(zhì)和學科問題，但更重要的是一些特殊治療手法其操作安全性本身的原因，但是目前尚缺乏與小兒推拿安全性相關的數(shù)據(jù)。王粟實等查閱成人推拿意外文獻[18-20]，發(fā)現(xiàn)成人推拿意外多見于扳法、按法、牽拉、被動肢體屈伸等手法，并提出小兒推拿確實可能發(fā)生意外或不良事件，主要來源于操作不當及病情延誤[21]。本研究所使用手法為纏法、揉法、按法、拿法，小兒特定穴推拿手法中未涉及以上高風險性手法，故安全性高。參與本研究的推拿按摩技師均由小兒推拿專業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一進行規(guī)范化培訓，從而避免了從業(yè)資質(zhì)和學科問題的風險性，保證了本研究的安全性。所有參與操作的醫(yī)師及技師均需操作考核合格后才可上崗，保證了治療時手法統(tǒng)一，并在治療期間定期進行質(zhì)量控制，保證了推拿按摩的精確性，從而確保療效。以上研究設置進一步保證了推拿操作的安全性、療效的確切性，同時盡可能地規(guī)避了小兒推拿中可能出現(xiàn)的風險。本研究中基礎選穴：天突、喉結(jié)兩旁部，為扁桃體及腺樣體病變部位臨近選穴，具有活血通絡、利咽消腫的作用。迎香具有疏風解表、通竅的作用，能減輕患兒鼻阻、流涕、打鼾癥狀。列缺、魚際均為手太陰肺經(jīng)之絡穴，列缺通經(jīng)活絡、宣肺解表、魚際氣化肺經(jīng)水濕，散發(fā)脾土之熱。合谷穴屬于手陽明大腸經(jīng)原穴，具有祛風清熱的功效，可治療咽喉腫痛、兼清脾胃之熱。配穴：清肺經(jīng)以宣肺清熱、疏風解表，清胃經(jīng)、柔板門、運內(nèi)八卦以清脾胃濕熱，消食化滯，因肺與大腸相表里，故配合清大腸，以增強清熱除濕化滯之功，清天河水、退六腑以清熱解表，涼血解毒。

多項研究已證實[22-23]，SAA屬于一種急性時相反應蛋白，由于其具有半衰期短、對微弱炎癥刺激反應敏感的特點，故在細菌和病毒感染急性期時可迅速升高，恢復期可迅速下降。在嚴重程度方面，SAA可作為獨立的因素對病毒感染性疾病進行判斷。在預后評估方面，治療后的SAA數(shù)值下降幅度越大，提示預后越良好。作為細菌感染早期診斷的特異性指標，CRP在病毒感染的情況下其數(shù)值無明顯升高。由此可見，聯(lián)合檢測SAA、CRP具有早期快速判斷感染類型、指導治療、評估療效、判斷預后的重要意義。本研究中兩組患兒治療前后的CRP數(shù)值均無明顯變化，而SAA數(shù)值則呈現(xiàn)不同程度增高，說明本研究所選病例均屬于病毒感染。經(jīng)積極治療后，治療組SAA數(shù)值與對照組相比，下降幅度更大，表明消腺散結(jié)湯聯(lián)合推拿可能通過抑制患兒炎癥反應而起到良好的治療作用。

本研究結(jié)果表明，消腺散結(jié)湯聯(lián)合推拿治療病毒性急性扁桃體炎伴腺樣體肥大（肺胃熱盛證）總有效率顯著高于對照組，能更高效地縮短病程、改善臨床癥狀及減輕炎癥反應，值得臨床推廣，但其作用機制尚不明確，有待進一步深入研究。