楊 松 孟 靈 趙 焰 張 瑋 杜革術(shù) 龍安國 何常春 蔣學(xué)余

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430060；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330012；4.湖南省長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410002；5.湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院，湖南 常德 415099；6.湖南省衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421009；7.湖南省岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽 414000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎為主要特征的進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)病，膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)后加重是KOA的主要癥狀，干擾患者日常生活工作的同時(shí)，還易對(duì)患者的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響[1-2]。據(jù)估計(jì)，我國KOA的患病率約為18%，美國有癥狀KOA患者約有1 400萬人，其中女性發(fā)病率顯著高于男性，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3-4]。根據(jù)GBD 2015疾病和損傷發(fā)病率和流行率合作者的數(shù)據(jù)，全世界骨關(guān)節(jié)炎約85%的負(fù)擔(dān)與KOA有關(guān)，其中膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換是其主要成本[5]。中醫(yī)外治法治療KOA在保證療效的同時(shí)還有著副作用小、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)[6]。近年來，本課題組在臨床實(shí)踐與文獻(xiàn)閱讀中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)肌肉與KOA的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[7-8]，四肢肌肉又依賴于脾胃的后天滋養(yǎng)，因此我們從調(diào)治脾胃出發(fā)，以電針聯(lián)合推拿為干預(yù)方式治療KOA，臨床療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）》KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；就診前1個(gè)月未接受其他相關(guān)治療；性別不限，年齡40～70歲；病程1年及以上；患側(cè)膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者[9]；臨床分期為緩解期和康復(fù)期者[10]；簽署知情同意書，積極配合完成1個(gè)療程的治療。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：由結(jié)核、腫瘤、骨折所引起膝關(guān)節(jié)周圍疼痛及活動(dòng)受限者；痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎患者；膝部患有皮膚疾病患者，如蕁麻疹等；患有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病患者；患有尚未控制的高血壓、糖尿病或甲狀腺疾病患者；患有糖尿病神經(jīng)病變、惡性腫瘤及精神疾病患者；長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥患者；安裝有人工關(guān)節(jié)患者；膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，局部炎癥較重，合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者。3）脫落標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納入試驗(yàn)者；試驗(yàn)過程中自行退出者；試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)研究者評(píng)估后認(rèn)為不宜繼續(xù)參與試驗(yàn)者；試驗(yàn)過程中接受本試驗(yàn)方案之外的治療方法；隨訪失訪者。

1.2 病例資料 本研究選取2019年4月至2021年7月筆者所在醫(yī)院KOA患者750例，分為電針組、推拿組及聯(lián)合組各250例。分組采用中心隨機(jī)分組，由岳陽市中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)隨機(jī)分組及數(shù)據(jù)管理，所有數(shù)據(jù)基于中醫(yī)康復(fù)云平臺(tái)（上海諾誠公司）進(jìn)行管理。本研究已通過岳陽市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（批件號(hào)：YYYEC[2019]P002號(hào)）。本研究最終共招募符合標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者750例，每組250例，其中電針組脫落27例（患者個(gè)人原因11例，治療期間使用其他治療手段10例，失訪6例），推拿組脫落25例（患者個(gè)人原因9例，治療期間使用其他治療手段12例，失訪4例），聯(lián)合組脫落22例（患者個(gè)人原因12例，治療期間使用其他治療手段7例，失訪3例），最終納入統(tǒng)計(jì)分析676例，其中電針組223例、推拿組225例和聯(lián)合組228例。各組患者在性別、年齡、病程、病變側(cè)、X線Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)、臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組KOA患者一般資料比較

1.3 治療方法 1）電針組。取穴：患側(cè)陰市、梁丘、血海、鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉，若雙側(cè)發(fā)病則穴位取雙側(cè)，穴位定位參照《腧穴名稱與定位》[11]。操作：囑患者取仰臥位，患肢腘窩部墊枕，常規(guī)消毒后，用華佗牌一次性針灸針（0.30 mm×50 mm）直刺快速破皮，然后緩慢垂直深刺，每穴小幅均勻提插捻轉(zhuǎn)3次，以局部有酸脹得氣感為度。各穴得氣后，以陰市和梁丘、血海和鶴頂、犢鼻和內(nèi)膝眼、足三里和陽陵泉為組，連接華佗牌SDZ-V型電子針療儀。波形選用疏密波，頻率為10/50 Hz，電流以患者耐受為度。留針30 min，每隔10 min行針1次。每日1次，連續(xù)10 d。2）推拿組。操作：囑患者取仰臥位，患肢腘窩部墊枕，沿股四頭肌、髕骨兩側(cè)及小腿前外側(cè)行法治療，時(shí)間約5 min；在髕骨周圍及膝關(guān)節(jié)間隙施以拇指按揉法，在髕骨上施以掌揉法，髕韌帶行彈撥手法，時(shí)間約5 min；在陰市、梁丘、血海、鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉等穴位上施以點(diǎn)按，以酸脹為度，時(shí)間約5 min；雙手握踝扶膝行膝關(guān)節(jié)搖法，同時(shí)配合膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，重復(fù)操作5次，時(shí)間約10 min；在膝關(guān)節(jié)周圍行擦法，以透熱為度，時(shí)間約5 min。每日治療1次，連續(xù)治療10 d。3）聯(lián)合組。采用電針聯(lián)合推拿治療，具體操作同電針組與推拿組。電針治療與推拿治療每日各1次，連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）患側(cè)膝部疼痛程度：采用疼痛視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行患側(cè)膝部疼痛程度評(píng)定[12]，VAS評(píng)分量表分?jǐn)?shù)為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)疼痛程度越高。分別在治療前、治療10天和治療后10天隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)定。2）患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能：采用安大略西部麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定[13]，WOMAC評(píng)分量表由疼痛（0～20分）、僵硬（0～8分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分（0～68分）構(gòu)成，總分96分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重程度越高。分別在治療前和治療10 d進(jìn)行評(píng)定。3）患側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：以患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的最大屈曲度減去伸直時(shí)最大伸直度作為患側(cè)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分別在治療前和治療10 d進(jìn)行評(píng)定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]并結(jié)合WOMAC量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。痊愈：癥狀消失，活動(dòng)正常，療效指數(shù)＞90%。顯效：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不受限，70%≤療效指數(shù)≤90%。有效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤療效指數(shù)＜70%。無效：癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯改善，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（治療前WOMAC量表評(píng)分-治療后WOMAC量表評(píng)分）÷治療前WOMAC量表評(píng)分×100%）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素ANOVA檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距），即M（IQR）描述，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Wilcoxon Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后及隨訪時(shí)VAS評(píng)分比較 見表2。與治療前比較，各組患者治療后、第1次隨訪時(shí)VAS均降低（P＜0.05）。聯(lián)合組患者治療后、第1次隨訪時(shí)VAS評(píng)分低于電針組、推拿組（P＜0.05）。電針組與推拿組患者在治療后、第1次隨訪時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各組治療前后及隨訪時(shí)VAS評(píng)分比較[分，M（IQR）]

2.2 各組治療前后WOMAC評(píng)分比較 見表3。各組患者治療后WOMAC評(píng)分均降低（P＜0.05）。聯(lián)合組患者治療后WOMAC評(píng)分低于電針組、推拿組（P＜0.05）。

表3 各組治療前后WOMAC評(píng)分比較[分，M（IQR）]

2.3 各組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表4。各組患者治療后患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均增大（P＜0.05）。聯(lián)合組患者治療后患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于電針組、推拿組（P＜0.05）。

表4 各組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[°，M（IQR）]

2.4 各組臨床療效比較 見表5。聯(lián)合組總有效率高于電針組、推拿組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 本試驗(yàn)過程中共有21例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中電針組13例（針刺局部皮下出血10例，頭暈3例），推拿組0例，聯(lián)合組8例（針刺局部皮下出血7例，頭暈1例），因癥狀均可自行緩解，故未予以特殊處理，未影響后續(xù)治療。

3 討論

KOA除常見的疼痛、膝關(guān)節(jié)功能障礙外，常伴有以股四頭肌為代表的肌肉功能障礙[15]。研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌肌力減退與KOA發(fā)病密切相關(guān)，KOA患者股四頭肌肌力存在10%～60%的下降[16]。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能紊亂可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，促使KOA的發(fā)生，而隨著KOA關(guān)節(jié)疼痛與炎癥的發(fā)展，可進(jìn)一步加重周圍肌肉的萎縮[17]。因此調(diào)控肌肉功能狀態(tài)可作為治療KOA的有效途徑。

KOA屬中醫(yī)“膝痹”范疇，多由年老體弱，氣血虛弱，加之外感寒濕之邪，經(jīng)脈瘀阻不通，不能榮養(yǎng)關(guān)節(jié)所致。本病多以氣血虧虛、肝腎陰虛為本，以外感寒濕、氣血瘀滯為表。《素問·五藏生成篇》云“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能捏”，表明四肢關(guān)節(jié)因受血的滋養(yǎng)方能行使正常功能，膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)亦是依賴于血的濡養(yǎng)?！端貑枴ゐ粽摗吩啤捌⒅魃碇∪狻?，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃可將水谷之氣輸注于臟腑及四肢，四肢得水谷之氣滋養(yǎng)則經(jīng)脈通利，骨骼肌肉得以生長(zhǎng)。膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)還有賴于筋骨?！端貑枴の宀厣善吩啤澳I之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，腎脾作為先后天之本，兩者之間相互滋生、相互制約，腎藏五臟六腑之精，而五臟六腑之精又來自脾胃所化而水谷之精，姑脾安則腎安，腎安則骨安。膝為筋之府，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，宗筋可約束膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)?！鹅`樞·九針論》云“肝主筋”，表明肝血可滋養(yǎng)宗筋，而肝血依賴于脾胃的運(yùn)化資生?！端貑枴ゐ粽摗吩啤瓣柮髡撸迮K六腑之海，主潤(rùn)宗筋”，表明脾胃可滋潤(rùn)宗筋。由上可知脾胃與肌肉、關(guān)節(jié)聯(lián)系密切，若脾胃健旺，氣血化生充足，血液統(tǒng)攝有司，則肝有所藏，肝血充沛，肌肉宗筋得到濡養(yǎng)充分而恢復(fù)正常，則KOA得治矣，故可從脾胃論治KOA。

本研究以KOA患者為研究對(duì)象，采用多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床研究方法，評(píng)價(jià)從脾論治電針結(jié)合推拿治療KOA的臨床療效。本研究選穴以脾胃經(jīng)穴位為主，注重調(diào)攝脾胃、柔筋正骨。陰市為胃經(jīng)腧穴，為治諸陰病之市集，可治痿痹、風(fēng)濕等諸陰寒疾患。血海為胃經(jīng)腧穴，血之會(huì)穴，脾經(jīng)所生之血匯集之處，可運(yùn)化脾血，滋補(bǔ)肝血以潤(rùn)筋。梁丘為胃經(jīng)郗穴，可緩急止痛。足三里為胃經(jīng)合穴，胃腑之下合穴，可健脾益胃，調(diào)理氣機(jī)。陽陵泉為膽經(jīng)合穴，屬土，氣通于肝，血貫于脾，為膽腑之下合穴，筋之會(huì)穴，可總理筋傷，疏利關(guān)節(jié)。犢鼻、鶴頂、內(nèi)膝眼分別對(duì)應(yīng)膝關(guān)節(jié)的外、前、內(nèi)側(cè)，多角度作用于膝關(guān)節(jié)，直擊病所。諸穴合用共奏補(bǔ)益脾胃、益氣養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)止痛之效。本治療方案在針刺基礎(chǔ)上配合電針刺激進(jìn)一步改善KOA癥狀。既往研究也表明電針可以改善患者疼痛，緩解僵硬狀態(tài)，減輕活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)負(fù)荷，延緩KOA病情發(fā)展[18-19]。本研究電針波形選用疏密波，研究表明疏密波較連續(xù)波和斷續(xù)波，能更好提高關(guān)節(jié)液中TGF-β1含量，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)[20]。

膝關(guān)節(jié)周圍肌肉不充可直接影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加重膝關(guān)節(jié)的退化，故維持膝關(guān)節(jié)周圍肌肉動(dòng)力平衡至關(guān)重要[21]。推拿在調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉牽張平衡，改善靜息狀態(tài)下肌張力，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和步態(tài)的平穩(wěn)性具有重要作用[22]。本研究主要通過對(duì)膝關(guān)節(jié)及其周圍肌群進(jìn)行法、揉法、撥法、按法以及關(guān)節(jié)活動(dòng)手法的刺激，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)并維持膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力平衡，進(jìn)一步促進(jìn)KOA的恢復(fù)。治療上，首先通過對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行法刺激配合關(guān)節(jié)間隙按揉、髕韌帶彈撥及穴位點(diǎn)按，疏通局部經(jīng)氣，改善局部微循環(huán)，加速膝關(guān)節(jié)周圍組織營(yíng)養(yǎng)吸收，改善相鄰肌肉、韌帶、肌腱等組織的粘連，從而達(dá)到舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之效[23]。而后行膝關(guān)節(jié)搖法及被動(dòng)屈伸、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加快關(guān)節(jié)內(nèi)滑液流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，預(yù)防關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)受限所致關(guān)節(jié)軟骨退行性病變[24]。最后在膝關(guān)節(jié)周圍用擦法結(jié)束，以提高組織溫度，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)病變組織修復(fù)[25]。研究結(jié)果顯示各組患者在接受治療后病情均有改善，表明從脾胃論治電針與推拿治療對(duì)KOA均有治療作用，可有效緩解患者疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，同時(shí)亦發(fā)現(xiàn)電針與推拿合用在改善KOA患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度上均優(yōu)于單用電針和推拿。

綜上所述，從脾胃論治電針與推拿療法均可有效緩解KOA患者疼痛、僵硬及活動(dòng)障礙，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，且電針與推拿合用療效更佳，在試驗(yàn)過程中也未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，是一種安全有效的中醫(yī)外治療法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。