張慶普，邢會(huì)菊，許曉琳

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種關(guān)節(jié)退行性疾病，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨起僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)畸形等［1］。藥物是治療KOA的重要手段，其中非甾體消炎藥在治療KOA中較為常用，可有效緩解患者癥狀，但無(wú)法抑制軟骨關(guān)節(jié)退變，且不良反應(yīng)較多，應(yīng)用受限［2］。因此，尋找KOA的其他有效治療方法尤為重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬于“骨痹”范疇，發(fā)病基礎(chǔ)為肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)痹阻、氣滯血瘀、長(zhǎng)期勞損是其發(fā)生、發(fā)展的主要誘因，應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、除濕止痛之法為治療原則［3］。紅花化瘀湯是由紅花、丹參等多味中藥材合制而成的中藥制劑，使用途徑包括口服和熏蒸2種。其中，口服可起到活血化瘀、化痰通絡(luò)、溫陽(yáng)散寒之效；熏蒸則通過(guò)將藥物轉(zhuǎn)化為熱蒸汽，經(jīng)皮膚直接作用于患部，有著理想的活血化瘀通絡(luò)、溫經(jīng)散寒解痙之效［4］。馮學(xué)英［5］研究表明，紅花化瘀湯用于KOA可獲益，但通過(guò)何種途徑給藥可實(shí)現(xiàn)最大獲益尚不明確。本研究探討紅花化瘀湯口服和熏蒸2種給藥途徑治療KOA的應(yīng)用效果，旨在找出更為理想的治療方案，以優(yōu)化KOA治療方案、改善治療現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月~2019年12月本院骨科確診并接受治療的120例KOA患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為口服組、熏蒸組、聯(lián)合組，各40例?？诜M：男性19例，女性21例；年齡45~75歲，平均年齡（58.45±3.18）歲；病程3個(gè)月~8年，平均病程（3.47±0.82）年；發(fā)病部位左膝17例，右膝23例。熏蒸組：男性19例，女性21例；年齡45~76歲，平均年齡（58.42±3.24）歲；病程3個(gè)月~10年，平均病程（3.44±0.98）年；發(fā)病部位左膝20例，右膝20例。聯(lián)合組：男性17例，女性23例；年齡45~75歲，平均年齡（58.65±3.19）歲；病程3個(gè)月~8年，平均病程（3.18±0.88）年；發(fā)病部位左膝19例，右膝21例。3組性別、年齡、病程、發(fā)病部位等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：倫審2017-11號(hào)），所有患者均知曉本研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［6］中有關(guān)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間膝痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)伴有骨擦音，有骨性膨大；晨僵≤30min。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中關(guān)于“骨痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，局部可見(jiàn)輕度腫脹、活動(dòng)時(shí)伴有摩擦聲，嚴(yán)重者可見(jiàn)肌肉萎縮。X線檢查顯示骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、軟骨下骨硬化。辨證分型為瘀血阻滯型。主證：關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定；次證：面色晦暗，彎腰駝背或活動(dòng)不利；舌脈：舌紫暗，脈細(xì)澀或沉。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。② 入院前2周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療者。③單膝發(fā)病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾病者。②伴有膝關(guān)節(jié)積液者。③有明確外傷史者。④對(duì)本研究用藥過(guò)敏者。⑤風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者。

1.2 治療方法

口服組使用紅花化瘀湯口服治療，熏蒸組使用紅花化瘀湯熏蒸治療，聯(lián)合組使用紅花化瘀湯口服聯(lián)合熏蒸治療。紅花化瘀湯出自《外科正宗》卷三，根據(jù)原方劑加減化裁而來(lái)，方劑組成：紅花15g、防風(fēng)10g、伸筋草10g、三棱9g、桑枝10g、透骨草10g、莪術(shù)9g、花椒6g、丹參15g?？诜椒ǎ杭铀?0min，以漫過(guò)藥材為宜，濃煎為400ml，早晚各服200ml，每日1劑。熏蒸方法：將上述藥物放入HYZ-ⅡR型熏蒸治療機(jī)（安陽(yáng)市翔宇醫(yī)療設(shè)備責(zé)任有限公司）中，加入3L水浸泡30min，煮沸，依據(jù)耐受程度對(duì)溫度進(jìn)行調(diào)整，熏洗患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)，30min/次，qd。3組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

顯效：膝關(guān)節(jié)無(wú)壓痛、疼痛及腫脹，偶有摩擦音，活動(dòng)正常；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，壓痛減輕，有摩擦音，活動(dòng)有所改善，軟骨下骨硬化；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)壓痛、疼痛及腫脹等癥狀無(wú)改善或加重，軟骨下骨硬化［8］?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能

于治療前及治療后，采用西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)（the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分量表評(píng)估3組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。該量表包括疼痛（5個(gè)項(xiàng)目）、日常活動(dòng)難度（17個(gè)項(xiàng)目）、僵硬（2個(gè)項(xiàng)目）3個(gè)維度，共24個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1~4分，共計(jì)96分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越低［9］。

1.3.3 炎癥因子

于治療前及治療后，采集3組患者的空腹靜脈血3ml，3000r/min離心10min后，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、白 細(xì) 胞 介 素-18（interleukin-18，IL-18）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。對(duì)所有計(jì)量資料作Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，3組間比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，期望值＜5時(shí)采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組整體治療效果優(yōu)于口服組與熏蒸組，總有效率高于口服組與熏蒸組（P＜0.05）?？诜M與熏蒸組總有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組臨床療效比較 n=40，n（%）

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

治療前，3組WOMAC評(píng)分各項(xiàng)目及總分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，3組疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)及WOMAC總分均低于治療前，且聯(lián)合組低于口服組與熏蒸組（P＜0.05）；口服組與熏蒸組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組WOMAC評(píng)分比較 n=40，±s，分

表2 3組WOMAC評(píng)分比較 n=40，±s，分

與同組治療前相比，a：P＜0.05；與口服組治療后相比，b：P＜0.05；與熏蒸組治療后相比，c：P＜0.05。下同

組別疼痛 僵硬 日?；顒?dòng) 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后口服組18.26±1.39 9.51±2.02a 6.86±0.814.08±0.52a 41.33±4.12 13.99±2.03a 66.45±6.3227.58±5.11a熏蒸組18.37±1.28 9.33±2.05a 6.81±0.823.99±0.59a 42.09±4.32 13.82±1.93a 67.27±6.4227.14±4.57a聯(lián)合組 18.29±1.35 6.28±1.68abc 6.84±0.792.23±0.54abc 42.13±3.51 8.43±1.58abc 67.26±5.65 17.34±3.80abc F值 0.072 35.601 0.039 143.461 0.509 116.019 0.235 65.463 P值 0.931 0.000 0.962 0.000 0.603 0.000 0.791 0.000

2.3 炎癥因子

治療前，3組TNF-α、IL-17、IL-18水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，3組TNF-α、IL-17、IL-18水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于口服組與熏蒸組（P＜0.05）；口服組與熏蒸組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組炎癥因子比較 n=40，±s，μg/L

表3 3組炎癥因子比較 n=40，±s，μg/L

組別TNF-α IL-17 IL-18治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后口服組 428.31±50.45 398.32±38.31 365.32±40.23 303.25±37.82 228.31±40.31 210.53±32.28熏蒸組 427.61±48.30 390.38±37.40 367.45±39.41 296.53±35.88 229.39±40.80 213.45±30.19聯(lián)合組 429.08±48.65 365.41±35.17 368.52±41.33 235.44±38.30 227.93±42.35 179.33±28.62 F值 0.009 8.625 0.065 40.029 0.014 15.481 P值 0.991 0.000 0.937 0.000 0.987 0.000

3 討論

目前，改善或恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能、減輕或消除疼痛、提升患者生活質(zhì)量是臨床治療KOA的主要目的。KOA以藥物治療為主，常見(jiàn)藥物有非甾體消炎藥，可有效緩解患者癥狀，但在抑制關(guān)節(jié)軟骨退變方面獲益不佳，整體的干預(yù)效果不理想［10］。

KOA在中醫(yī)學(xué)中屬于“骨痹”范疇，多因肝腎不足、正氣虛脫、風(fēng)寒濕邪乘虛而入、正氣不足導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢、外邪入侵，致血瘀氣滯、脈絡(luò)閉塞。風(fēng)濕寒邪乘虛而入在關(guān)節(jié)脈絡(luò)受阻，不通則痛。該病屬于肝腎虧虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)；且一般認(rèn)為肝腎虧虛、風(fēng)寒侵襲會(huì)形成骨痹，導(dǎo)致KOA發(fā)生，表現(xiàn)為瘀血阻滯。因此，治療KOA應(yīng)從通入手，通則不痛［11］。

紅花化瘀湯由透骨草、桑枝、伸筋草、莪術(shù)、紅花、丹參、花椒、防風(fēng)、三棱合制而成。其中，伸筋草、紅花及透骨草為君藥，具有疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、活血化瘀之效；莪術(shù)、三棱、花椒、丹參、防風(fēng)為臣藥，三棱、莪術(shù)、丹參可破血化瘀，花椒、防風(fēng)可祛風(fēng)除濕、散寒止痛；桑枝為佐藥具有溫補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)之效。諸藥合用共奏疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎之效，標(biāo)本共治。研究證實(shí)［12］，紅花化瘀湯可活血化瘀、消腫止痛，并輔以散寒止痛、強(qiáng)筋活絡(luò)藥物，有助于改善關(guān)節(jié)功能。故可用于KOA的治療。但需要注意的是，針對(duì)關(guān)節(jié)炎的中藥治療途徑包括口服與熏蒸，考慮長(zhǎng)時(shí)間口服可能會(huì)帶來(lái)安全隱患，故臨床多見(jiàn)熏蒸療法，但單純的熏蒸帶來(lái)的效果并不十分理想。故是否可考慮將二者聯(lián)合應(yīng)用，或可提高KOA整體治療效果。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組整體治療效果優(yōu)于口服組與熏蒸組，且總有效率高于口服組與熏蒸組，熏蒸組與口服組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后，聯(lián)合組疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)及WOMAC總分均低于口服組與熏蒸組，口服組與熏蒸組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示采用紅花化瘀湯口服與熏蒸聯(lián)用可增強(qiáng)KOA治療效果，患者膝關(guān)節(jié)功能改善效果更理想。究其原因，可能與口服后藥物直接發(fā)揮功效有關(guān)。方中紅花、透骨草、伸筋草、桑枝等均被現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利。其中，紅花可抑制血小板聚集，有效改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)組織再生；透骨草、伸筋草具有鎮(zhèn)痛及抗炎作用；桑枝可加強(qiáng)舒筋活絡(luò)，對(duì)關(guān)節(jié)屈曲舒展有利。諸藥結(jié)合可從根本上改善患者的關(guān)節(jié)功能［13-14］。結(jié)合熏蒸療法，通過(guò)熏蒸治療機(jī)可直接將湯劑轉(zhuǎn)化為蒸汽作用于膝關(guān)節(jié)，具有舒筋通絡(luò)、活血化瘀的效果，同時(shí)藥物直接作用于患處，充分發(fā)揮治療作用，可降低患者神經(jīng)末梢興奮，緩解韌帶、肌肉組織僵直、痙攣的癥狀，改善患處血流，繼而有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［15］。

KOA發(fā)病時(shí)，患者的血清炎癥因子水平將顯著增加，且參與KOA的發(fā)生及發(fā)展［16］。IL-17、IL-18均是主要的促炎因子之一。IL-17可誘導(dǎo)骨細(xì)胞分解代謝，在KOA發(fā)展過(guò)程中對(duì)重構(gòu)結(jié)締組織和細(xì)胞因子失衡發(fā)揮重要作用；IL-18可加快軟組織的降解。TNF-α則被證實(shí)參與了KOA發(fā)病進(jìn)程，使軟骨退變或加快軟骨基質(zhì)的分解代謝［17］。故分析上述指標(biāo)治療前和治療后的變化，對(duì)指導(dǎo)KOA治療效果的評(píng)估有積極意義。本研究結(jié)果顯示，治療后3組TNF-α、IL-17、IL-18水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于口服組與熏蒸組。說(shuō)明紅花化瘀湯口服與熏蒸聯(lián)用可改善KOA患者的炎癥因子水平。究其原因，可能與紅花化瘀湯中花椒、莪術(shù)、三棱等的抗炎效果有關(guān)。花椒、莪術(shù)揮發(fā)油有一定的抑菌及殺菌作用，二者可能通過(guò)抑制金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、乙型溶血性鏈球菌等發(fā)揮抗炎作用，達(dá)到降低TNF-α、IL-17、IL-18水平的目的［18-19］；三棱煎劑可擴(kuò)張血管，加快血流速度，達(dá)到抗炎作用，繼而降低TNF-α、IL-17、IL-18水平［20］。紅花化瘀湯熏蒸可直接作用于膝關(guān)節(jié)局部，使局部皮膚溫度升高，擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)瘀血吸收、炎癥消散，加速新陳代謝，促進(jìn)水腫消退及組織修復(fù)，緩解患者炎癥狀態(tài)，抑制促炎因子的表達(dá)，降低血清TNF-α、IL-17、IL-18水平［21］。故紅花化瘀湯口服與熏蒸聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步增強(qiáng)抗炎效果。

綜上所述，紅花化瘀湯口服聯(lián)合熏蒸治療KOA，可提高整體治療效果，減輕患者炎癥程度，有效改善膝關(guān)節(jié)功能，聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值高。