何潔，李相如

牙齒種植治療依據(jù)種植體植入時期不同可分為延期種植與即刻種植兩類。其中，延期種植是傳統(tǒng)種植理論，因拔牙后創(chuàng)面需要約3個月愈合，需等到創(chuàng)面愈合后再植入種植體至牙槽骨內(nèi)［1］。隨著口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及種植體表面處理技術(shù)的提升，即刻種植修復(fù)已成為牙列缺失的常用術(shù)式之一［2］。前牙是人類發(fā)音的重要器官，同時對外觀也有著特殊意義。上前牙缺失的患者往往缺乏自信，希望得到功能與美觀的雙重修復(fù)?，F(xiàn)如今國內(nèi)外對于前牙缺失的患者已有了應(yīng)對之策，即刻種植修復(fù)技術(shù)在短期內(nèi)即可解決這類患者的問題，避免了傳統(tǒng)延期種植修復(fù)所導(dǎo)致的牙齦萎縮及牙槽骨吸收等問題，同時也有助于防止磨切鄰牙［3］。然而關(guān)于即刻種植也存在另外一種結(jié)論，種植后存在軟硬組織退縮的不可預(yù)知性，也由此萌生出在即刻種植時添加生物材料的做法［4］。濃縮生長因子（concentrate growth factors，CGF）作為一種新型自體提取物，受到再生學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。本研究重點(diǎn)探討CGF對老年前牙即刻種植的影響，以期為 CGF 在口腔種植中的臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月~2020年1月就診于本院口腔科行前牙即刻種植修復(fù)的98例老年患者作為研究對象，按照隨機(jī)信封法將其分為研究組和對照組，各49例。兩組性別、年齡、種植情況等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬書面知情同意并簽署有關(guān)書面說明。

表1 兩組患者一般資料比較 n=49

納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：①牙覆蓋正常，咬合關(guān)系穩(wěn)定，經(jīng)X線檢查明確患牙無保留價值者。②唇側(cè)骨板未完全喪失且根尖下方骨量≥3mm者。③年齡在60歲以上者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙根尖存在感染者。②口腔衛(wèi)生狀況不佳者。③存在重度磨牙癥或者牙周疾病者。④存在凝血功能障礙或者糖尿病等全身禁忌癥者。

1.2 分組方法

將所有患者的編號放在不透明的信封中進(jìn)行4區(qū)組的隨機(jī)化處理。將信封密封、打亂后，按1~4的順序編號。每個新患者進(jìn)入研究時，拆開一個信封，根據(jù)信封里的分配方案入組。

1.3 治療方法

1.3.1 儀器設(shè)備

Surgic XT Plus種植機(jī)（上海麥森醫(yī)療科技有限公司）；種植體（韓國Dentium公司）；種植手術(shù)包：手術(shù)器械盒（韓國Dentium公司）；麻醉劑：阿替卡因腎上腺素注射液（法國碧蘭公司）；Medifuge離心機(jī)（意大利Silfradent Srl 公司）；ORTHOPHOS XG 5曲面斷層機(jī)（德國Dentsply公司）；硅橡膠印膜材料（美國3M ESPE Impregum Penta公司）一次性使用真空采血管（ 地利Greiner Bio-One GmbH公司）。

1.3.2 即刻種植方法

所有患者術(shù)前均開展凝血功能、血常規(guī)以及口腔狀況檢查，行錐形束CT拍攝，評估前牙情況后，制定手術(shù)方案和種植計劃。開展牙周清潔，術(shù)前半小時應(yīng)用抗生素，并用含漱液洗漱3次。取仰臥位，選擇碘伏開展常規(guī)消毒后鋪巾，手術(shù)區(qū)域局麻，采取微創(chuàng)技術(shù)拔除殘根，充分刮除牙窩內(nèi)肉芽組織，取適量生理鹽水對牙窩進(jìn)行沖洗，后開展壓迫止血。拔牙后種植窩調(diào)整軸向，使種植體從舌側(cè)窩中穿出，逐級逐層擴(kuò)孔預(yù)備，通常唇側(cè)和種植體可有2mm以下間隙，植入扭矩需35N·cm以上，同時要求種植體頂部邊緣正處于對側(cè)同名牙釉牙骨質(zhì)界根方3~4mm。研究組注入制備好的CGF與Bio-oss顆粒，視情況使用即刻關(guān)閉修復(fù)體；對照組在跳躍間隙內(nèi)放置Bio-oss顆粒后結(jié)束。兩組術(shù)后均常規(guī)予以抗生素口服。

1.3.3 CGF的制備

提前采集兩組患者血液，共20ml，分別注入4個一次性使用真空采血管內(nèi)靜置片刻，立即將其放入梯度離心機(jī)進(jìn)行離心處理，啟動CGF制備程序，2000r/min旋轉(zhuǎn)12min，離心機(jī)停止工作后，取出試管，可見試管內(nèi)分為三層，底層為沉降系數(shù)大的紅細(xì)胞和血小板，上層為血清，中間層為纖維蛋白。分離血清，將其保存在指定的器皿內(nèi)。中間層即為CGF，被分離出來后將其放置在稀釋的Lincocin抗菌溶液中。底層的紅細(xì)胞和血小板也應(yīng)立即保存起來，因其富含血小板、紅細(xì)胞以及鈣、鐵等微量元素，對組織機(jī)化、愈合起到促進(jìn)作用，也可作為填料混合骨代替材料應(yīng)用到骨缺損內(nèi)。對CGF的制備就是將其切割成1~2mm的細(xì)小微粒，然后將其與骨粉等一些骨代材料進(jìn)行混合，紅細(xì)胞層作為填料便可以加入其中。有時為了增加這些混合物的柔軟性，將所收集的上層血清添加進(jìn)去。隨后使用特定的設(shè)備對混合物進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，時間為6s，使得混合物變得均勻，待檢測出富含穩(wěn)定的血凝塊、有較強(qiáng)的可膜制性時表示質(zhì)量合格。最后骨缺損處放入這些密度較大的糊狀物。CGF本身具有很大的可壓縮性，利用手術(shù)器械對CGF進(jìn)行壓制便可以獲得CGF薄膜，該薄膜具有黏附性強(qiáng)和彈性好的優(yōu)點(diǎn)。將缺損區(qū)覆蓋此種薄膜后可以黏結(jié)愈合，在手術(shù)結(jié)束后，還可以使用少量的血清來清洗創(chuàng)口。

1.4 質(zhì)量控制

在設(shè)計階段，選取研究對象全部為老年前牙即刻種植患者，以減少選擇性偏倚。在實(shí)施階段，對研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查表由研究人員統(tǒng)一完成，保證調(diào)查結(jié)果的一致性、準(zhǔn)確性和嚴(yán)密性。為保證研究質(zhì)量，干預(yù)過程中由質(zhì)控人員進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制。為避免沾染和干擾，參與本研究的患者之間無相互影響的風(fēng)險。

1.5 觀察指標(biāo)及評價工具

1.5.1 術(shù)后一般情況

統(tǒng)計兩組種植術(shù)后的一般情況，如黏膜充血、溢膿、種植體穩(wěn)定性及種植體留存率等。

1.5.2 術(shù)后疼痛程度及疼痛時間

分別于術(shù)后第1、2、3天采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定患者疼痛強(qiáng)度［6］。得分為0~10分，得分越高表示疼痛感越強(qiáng)。并記錄兩組患者疼痛時間。

1.5.3 術(shù)后唇側(cè)骨板厚度及種植體周圍PD

分別于術(shù)后3、6、9個月對兩組患者進(jìn)行錐形束CT拍攝，并應(yīng)用NewTom系統(tǒng)自帶軟件測量唇側(cè)骨板的厚度，共測量3次，取平均值進(jìn)行對比。探診深度（probing depth，PD）：由同一名專業(yè)的口腔科醫(yī)師以25g力探診齦緣到袋底的距離［7］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 16.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)以±s表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況

術(shù)后1個月對照組有1顆種植體發(fā)生黏膜充血、溢膿。兩組種植體穩(wěn)定性良好，經(jīng)局部應(yīng)用抗生素治療無明顯異常。所有病例完成最終修復(fù)，種植體留存率為100%。

2.2 術(shù)后疼痛程度及疼痛時間

術(shù)后第1~3天，研究組VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。兩組疼痛時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度及疼痛時間比較 n=49，±s

表2 兩組術(shù)后疼痛程度及疼痛時間比較 n=49，±s

組別VAS評分（分）疼痛時間（天）術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天對照組 4.47±1.01 3.93±0.69 2.11±1.15 2.30±1.04研究組 2.50±0.68 2.00±0.64 0.99±1.20 2.28±0.96 t值 8.100 10.429 7.154 0.152 P值 0.001 0.001 0.001 0.269

2.3 術(shù)后唇側(cè)骨板厚度及種植體周圍PD

隨訪期間，兩組各有2例失訪。術(shù)后3、6、9個月，研究組唇側(cè)骨板厚度均大于對照組，但總體骨板厚度呈逐漸遞減的趨勢，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后3、6、9個月，兩組種植體周圍PD比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后唇側(cè)骨板厚度及種植體周圍PD比較 n=47，±s，mm

表3 兩組術(shù)后唇側(cè)骨板厚度及種植體周圍PD比較 n=47，±s，mm

組別唇側(cè)骨板厚度 種植體周圍PD術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后9個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后9個月對照組 2.98±2.65 2.36±1.45 2.06±1.86 0.95±0.68 0.98±0.45 0.99±0.52研究組 2.97±2.47 2.58±3.19 2.35±2.09 1.08±0.35 1.07±0.35 1.01±0.23 t值 1.229 0.760 1.310 1.252 0.602 0.777 P值 0.352 0.168 0.175 0.332 0.482 0.294

3 討論

針對老年前牙缺失，以往開展局部義齒修復(fù)穩(wěn)定性較差，且使用效果欠佳，會對余牙產(chǎn)生較大損害。據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［8］，種植牙不僅在顏色和外觀上與自然牙十分相似，同時也能降低余牙損害與牙槽骨的吸收，以保證牙齒的美觀，改善口腔功能。尤其是近年來備受臨床關(guān)注的即刻種植，具有更大的優(yōu)勢，能有效防止愈合期間牙槽骨吸收，結(jié)合創(chuàng)口置入相應(yīng)的種植體，來維持原有的牙形態(tài)［9］。近年來隨著骨再生材料與種植技術(shù)的不斷發(fā)展，即刻種植適應(yīng)癥日益擴(kuò)大。然而，對于此方法能否減少牙槽骨吸收仍存在爭議［10］。

CGF是由Sacco首先研發(fā)的最新一代血小板濃縮物，制備來源于人體靜脈血，于2400~2700r/min下離心分離，因制備過程中不添加任何化學(xué)物質(zhì)，其生物安全性較高。相關(guān)研究證明［11］，CGF 具有緩解疼痛、消除炎癥感染、促進(jìn)組織再生等作用。因此，越來越多的臨床醫(yī)生將CGF作為隔膜來加速軟組織愈合，并不斷嘗試將其與骨移植物混合應(yīng)用，收獲顯著療效。羅曉軍等［12］研究表明，CGF對美學(xué)區(qū)單顆牙即刻種植的療效顯著，可促進(jìn)患者牙齦組織愈合，提高患者對牙外觀的滿意度。于文鳳等［13］將63例上頜單個前牙缺失伴唇側(cè)牙槽骨缺損患者作為研究對象，評價CGF的應(yīng)用價值。術(shù)后6個月，錐形束CT檢測顯示，患者骨寬度增加，骨量升高，骨吸收量明顯降低，角化齦寬度也較術(shù)前明顯增加。認(rèn)為CGF表現(xiàn)出了較強(qiáng)的軟硬組織再生能力，其在骨增量方面效果顯著。從本研究亦可以看出，在術(shù)后隨訪的9個月里，雖然兩組唇側(cè)骨板厚度、種植體周圍PD均無統(tǒng)計學(xué)差異，但研究組總體骨板厚度呈逐漸遞減的趨勢。提示CGF有利于減少即刻種植術(shù)后，種植體唇側(cè)水平骨吸收，從而加速種植體周圍組織的生長與修復(fù)，在早期發(fā)揮理想效果［14］。另外，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管兩組疼痛時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但研究組術(shù)后第1~3天的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。進(jìn)一步說明CGF具有減輕術(shù)后疼痛的優(yōu)勢，可能原因是CGF的添加能減少軟硬組織的流失，盡可能保留組織的完整性，從而降低術(shù)后不適。此外，CGF含大量纖維蛋白及高濃度生長因子，在炎癥反應(yīng)中相互協(xié)調(diào)、相互制約、密不可分。例如，抑炎因子IL-4既可以促進(jìn)膠原纖維的合成，又可以抑制促炎因子IL-1β釋放，從而減輕術(shù)后疼痛程度。這一點(diǎn)在目前已有的研究中也得到證實(shí)［15］。

綜上所述，在老年前牙即刻種植患者中，使用CGF與Bio-oss聯(lián)合應(yīng)用，可有效促進(jìn)軟組織愈合，減輕術(shù)后疼痛，增加患者舒適度，具有重要的臨床價值。但由于本研究樣本數(shù)量較少，且隨訪時間短，CGF對老年前牙種植的遠(yuǎn)期效果及美觀性仍有待進(jìn)一步探討。