易珍奎，張姚飛

中藥注射劑是指飲片經(jīng)浸提、純化后制成的供注入人體內(nèi)的溶液、乳狀液及臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無(wú)菌制劑［1］。中藥注射劑是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物，具有給藥方便、起效迅速、藥力較強(qiáng)等作用特點(diǎn)［2］。注射劑是中成藥的劑型之一［3］，但是由于中藥注射劑成分復(fù)雜，臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，加之臨床不合理使用，近年來(lái)其臨床應(yīng)用備受爭(zhēng)議［4］，其用藥合理性、經(jīng)濟(jì)性以及安全性問(wèn)題也受到越來(lái)越多的關(guān)注［5-6］。2017年，《國(guó)家醫(yī)保目錄》首次對(duì)部分中藥注射劑在適應(yīng)癥及使用機(jī)構(gòu)上進(jìn)行限制。2019年7月1日，《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》［7］發(fā)布，指出非中醫(yī)類別的醫(yī)師，需經(jīng)過(guò)不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，才可以開具中成藥處方，目的是為促進(jìn)中成藥的合理使用。重慶市永川區(qū)中醫(yī)院是國(guó)家三級(jí)甲等中醫(yī)院，配備有較齊全的中藥注射劑品類，臨床使用中藥注射劑也更加廣泛，因此更需要規(guī)范用藥的合理性。本文通過(guò)對(duì)2019~2020年本院中藥注射劑的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析本院中藥注射劑的使用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，為臨床合理使用中藥注射劑提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

查詢本院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)以及國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，調(diào)取2019~2020年中藥注射劑相關(guān)信息，包括藥品名稱、藥品規(guī)格、銷售金額、使用數(shù)量及不良反應(yīng)等數(shù)據(jù)。中藥注射劑的納入以藥品批準(zhǔn)文號(hào)“國(guó)藥準(zhǔn)字Z”標(biāo)識(shí)為準(zhǔn)。

1.2 研究方法

通過(guò)計(jì)算各中藥注射劑的用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）、藥品銷售金額排序（B）與DDDs排序（A）的比值、藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生例數(shù)等參數(shù)，分析評(píng)價(jià)2019~2020年本院中藥注射劑的使用情況。限定日劑量（DDD）參照《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知·中藥成方制劑卷》（2015年版）［8］、藥品說(shuō)明書，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際劑量確定。DDDs為該藥年消耗量/DDD，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻度越高，表示臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大。DDC為該藥年銷售金額/DDDs，DDC反映患者應(yīng)用該藥的日平均費(fèi)用，代表了該藥的使用成本，DDC越大，表明患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。B/A為藥品銷售金額排序/DDDs排序，反映藥品的社會(huì)效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)及用藥的合理性，B/A＜0.50表明患者所承擔(dān)的費(fèi)用高；B/A＞1.50表明用藥品價(jià)格低，利用頻度高；B/A為0.50~1.50，則表示用藥金額與用藥頻度同步性較好。

2 結(jié)果

2.1 各類中藥注射劑的銷售金額及構(gòu)成比

參照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》［9］分類標(biāo)準(zhǔn)，本院中藥注射劑主要有祛瘀劑，清熱劑，扶正劑，祛濕劑，理血?jiǎng)_竅劑，解表劑，化痰、止咳、平喘劑和腫瘤用藥9類。2019年的36個(gè)品種中，祛瘀劑、清熱劑和腫瘤用藥3類達(dá)30種（83.33%）；2020年的39個(gè)品種中，祛瘀劑、清熱劑和腫瘤用藥3類達(dá)31種（79.49%）。2019~2020年本院中藥注射劑的銷售金額總體為穩(wěn)中略有上升，2020年較2019年增加1.32%。祛瘀劑、清熱劑和腫瘤用藥一直處于銷售金額的前3位，祛瘀劑呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，占比仍超過(guò)60%，清熱劑和腫瘤用藥則呈上升趨勢(shì)，分別增長(zhǎng)15.51%和2.15%；扶正劑的銷售金額下降較為明顯，超過(guò)20%。開竅劑的銷售金額增長(zhǎng)31.91%，祛濕劑的銷售金額增長(zhǎng)超過(guò)20倍，見表1。

表1 2019~2020年各類中藥注射劑的銷售金額及構(gòu)成比

2.2 銷售金額排名前10位的中藥注射劑

2019~2020年，注射用血栓通的銷售金額一直居首位，但呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，降幅達(dá)15.89%；注射用血塞通和疏血通注射液的排名保持穩(wěn)定，銷售金額分別增長(zhǎng)14.33%和18.62%。蟾酥注射液、康艾注射液和注射用紅花黃色素的銷售金額及排名均呈上升趨勢(shì)，且銷售金額增幅均超過(guò)25%；丹紅注射液、瓜蔞皮注射液、血必凈注射液和舒血寧注射液的銷售金額及排名均呈下降趨勢(shì)。2020年喜炎平注射液及注射用丹參多酚酸鹽的銷售金額排名進(jìn)入前10位，見表2。

表2 2019~2020年中藥注射劑的銷售金額及構(gòu)成比（按銷售金額排序）

2.3 DDDs排名前10位的中藥注射劑

注射用血栓通、注射用血塞通和紅花注射液的DDDs始終處于前3位。2019年DDDs排名前10位的中藥注射劑中，除注射用血塞通和疏血通注射液的DDDs呈增長(zhǎng)趨勢(shì)以外，其余8個(gè)中藥注射劑均呈下降趨勢(shì)；2020年注射用紅花黃色素及注射用燈盞花素的DDDs排名進(jìn)入前10位。DDDs排名前10位的中藥注射劑，除丹紅注射液的B/A＜0.50外，其余均超過(guò)0.50，且大部分B/A＞ 1.00。見表3。

表3 2019~2020年中藥注射劑的DDDs和B/A（按DDDs排序）

2.4 DDC排名前10位的中藥注射劑

康萊特注射液一直居首位，瓜蔞皮注射液和舒肝寧注射液的DDC排名上升；除銀杏內(nèi)酯注射液、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液和血必凈注射液的DDC下降較明顯外，其余品種均無(wú)明顯變化；腎康注射液和注射用黃芪多糖為2020年新進(jìn)品種。DDC排名前10位的中藥注射劑的B/A均＜1.00，且瓜蔞皮注射液、康艾注射液和蟾酥注射液的B/A＜0.50。見表4。

2.5 中藥注射劑發(fā)生ADR的情況

2019年1月1日~2020年12月31日，本院上報(bào)至國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的中藥注射劑ADR共56例。

2.5.1 發(fā)生 ADR患者的年齡及性別分布

56例發(fā)生ADR的患者中，男性24例（42.86%），女性32例（57.14%），女性略多于男性；患者年齡介于11~90歲之間，其中＞70歲的老年人居多，為21例（37.50%）。

2.5.2 發(fā)生ADR患者的既往過(guò)敏史及家族過(guò)敏史

56例ADR報(bào)告中，有明確的藥品既往過(guò)敏史者3例（5.36%），無(wú)過(guò)敏史者39例（69.64%），其余患者不詳。有明確的藥品家族過(guò)敏史者0例，無(wú)過(guò)敏史者30例（53.57%），其余患者不詳。

2.5.3 ADR累及的系統(tǒng)/器官分類及臨床表現(xiàn)

56例ADR累及系統(tǒng)/器官分類及臨床表現(xiàn)61例次，主要表現(xiàn)為皮膚及其附件疾病22例次（36.07%），其次表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)疾?。?9.67%）和神經(jīng)系統(tǒng)疾病（18.03%），以及全身性疾病、胃腸疾病和用藥部位疾病，見表5。

2.5.4 發(fā)生ADR前10位的藥品分布

56例ADR共涉及中藥注射劑16個(gè)品種。發(fā)生ADR數(shù)量排名前10位的中藥注射劑（49例）均為祛瘀劑和清熱劑，發(fā)生ADR排名前3的中藥注射劑品種分別為注射用血塞通、注射用血栓通和痰熱清注射液，見表6。

2.5.5 ADR的分級(jí)及預(yù)后

56例中藥注射劑ADR中，嚴(yán)重不良反應(yīng)1例，新的不良反應(yīng)4例，其余均為普通、一般的不良反應(yīng)。ADR發(fā)生后，均及時(shí)處理，所有出現(xiàn)ADR的患者均好轉(zhuǎn)或痊愈，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而致死的病例。

3 討論

3.1 中藥注射劑的銷售金額

2019~2020年中藥注射劑的銷售金額雖有小幅上升，但其占銷售總金額的比例則由8.56%下降為7.66%。祛瘀劑、清熱劑和腫瘤用藥在品種數(shù)和銷售金額上一直處于前3位。其中，祛瘀劑的品種數(shù)占比超過(guò)50%，銷售金額占比超過(guò)60%，原因與其可廣泛用于心腦血管疾病有關(guān)。同時(shí)，骨傷科、針灸科、推拿科為本院重點(diǎn)優(yōu)勢(shì)?？?，活血化瘀藥物使用較多，且由于醫(yī)院加強(qiáng)了中藥注射劑的管理及處方點(diǎn)評(píng)，使其銷售金額及占比均有下降趨勢(shì)。清熱劑因取代了部分抗菌藥物的市場(chǎng)，銷售金額持續(xù)上漲。腫瘤用藥類中藥注射劑的抗腫瘤和腫瘤輔助作用逐漸得到臨床認(rèn)可，臨床用藥所占比例也較高。祛濕劑增長(zhǎng)原因可能為2020年新增加品種腎康注射液用量較大有關(guān)，該藥為腎病科?？朴盟?，且為《中成藥治療慢性腎臟病3~5期（非透析）臨床應(yīng)用指南（2020年）》［10］推薦用藥。經(jīng)過(guò)醫(yī)院抽查點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)其使用基本合理。

3.2 銷售金額排名前10位的中藥注射劑

2019~2020年銷售金額排名前10位的中藥注射劑中，注射用血栓通和注射用血塞通一直排在前2位，除清熱劑蟾酥注射液、喜炎平注射液和腫瘤用藥康艾注射液以外，均為祛瘀類中成藥。其中，注射用血栓通和注射用血塞通的有效成分均為三七總皂苷，具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)的功效，還可用于糖尿病周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變［11］，屬于臨床療效確切的活血祛瘀類中藥注射劑。同時(shí)，該藥為國(guó)家基本藥物，因此，臨床選擇傾向性比較明顯，品種相對(duì)固定。蟾酥注射液和喜炎平注射液均為具有抗菌、抗炎作用的清熱解毒類中藥注射劑，主要用于本院的外科，另外喜炎平注射液還可用于手足口病和肺炎的治療［12］，在兒科及呼吸科應(yīng)用也較多?？蛋⑸湟嚎稍鰪?qiáng)機(jī)體免疫功能，主要用于本院腫瘤患者，應(yīng)用時(shí)要特別注意監(jiān)控。

3.3 DDDs排名前10位的中藥注射劑

根據(jù)DDDs排序，2019~2020年本院用量排名前10位的藥物大部分為祛瘀類中藥注射劑，其中應(yīng)用最多的始終是注射用血栓通和注射用血塞通，說(shuō)明其療效確切，得到了醫(yī)生和患者的認(rèn)可。從B/A 來(lái)看，只有2019年的丹紅注射液B/A＜0.50，2020年上升為0.86，說(shuō)明其使用金額與用藥頻度在同步好轉(zhuǎn)；2019年及2020年B/A均＞1.50的有紅花注射液、丹參注射液及苦碟子注射液，說(shuō)明其價(jià)格較同類品種有優(yōu)勢(shì)，使用量大。

3.4 DDC排名前10位的中藥注射劑

從DDC來(lái)看，2019~2020年本院DDC排名前10位的中藥注射劑DDC均＞100元，其中以抗腫瘤類的康萊特注射液DDC最高（524.55元），但該藥的DDDs很低，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［13-14］，而且DDC排名前10位的中藥注射劑中，沒有DDDs排名前10位的品種，說(shuō)明本院中藥注射劑的選擇基本合理。由于藥品價(jià)格的調(diào)整，部分中藥注射劑的DDC浮動(dòng)較大，特別是祛瘀劑，如2020年銀杏內(nèi)酯注射液由DDC 395.00元降至98.40元，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液由316.00元降至93.70元，血必凈注射液由213.50元降至110.40元。從B/A來(lái)看，康艾注射液、蟾酥注射液和瓜蔞皮注射液的B/A＜0.50，說(shuō)明藥品使用金額與用藥頻度同步性較差，患者獲益少。同時(shí)康艾注射液和蟾酥注射液的B/A有下降趨勢(shì)，且DDC均較高，提示這2種中藥注射劑需要加強(qiáng)管控。其余各藥品的B/A在0.50~1.50范圍內(nèi)，說(shuō)明其使用金額與用藥人數(shù)的同步性較好。

3.5 中藥注射劑ADR情況

2019~2020年，中藥注射劑發(fā)生ADR的56例中均由16種藥品引起。以祛瘀類為主（占80%以上），其總ADR發(fā)生率較2015~2018年有所下降［13］，可能與本院中藥注射劑合理用藥水平逐年提高有關(guān)；注射用血栓通與注射用血塞通ADR例數(shù)較多，提示可能與使用量大有關(guān)；痰熱清注射液和丹紅注射液ADR發(fā)生率相對(duì)較高，而且丹紅注射液還出現(xiàn)過(guò)1例嚴(yán)重不良反應(yīng)，二者的說(shuō)明書也記載其不良反應(yīng)包括過(guò)敏性休克，用藥過(guò)程中要密切關(guān)注，并嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定用藥。雖然大部分中藥注射劑的ADR均為一般的不良反應(yīng)，但仍然有嚴(yán)重的、新的不良反應(yīng)出現(xiàn)，且有1例使用注射用血栓通發(fā)生皮膚及附件損害的患者，既往有對(duì)注射用血塞通的過(guò)敏史，二者的主要成分均為三七總皂苷，出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)的概率大。因此，在使用中藥注射劑前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者的既往過(guò)敏史，避免誤用藥物導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)。由于老年患者ADR發(fā)生率較高，對(duì)老年患者使用中藥注射劑時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，尤其是治療劑量和滴速等。

綜上所述，從2019~2020年本院中藥注射劑的使用情況來(lái)看，總體上使用合理，但仍需持續(xù)改進(jìn)，特別是對(duì)藥品使用金額與用藥頻度同步性較差、DDC較大的品種，醫(yī)院要加強(qiáng)管控，并加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師中成藥合理使用的培訓(xùn)。臨床醫(yī)師要嚴(yán)格按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書及臨床指南等合理使用中藥注射劑。藥師要加強(qiáng)中藥注射劑醫(yī)囑審核、處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)以及對(duì)臨床合理用藥的指導(dǎo)，促進(jìn)中藥注射劑的合理使用。