吳桂月，焦偉杰，杜蕾，趙旭

疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷［1］。危重患者在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）住院期間經(jīng)常暴露于侵入性操作，如氣管插管，這可能導(dǎo)致明顯的疼痛、不適和焦慮［2］。ICU患者非神經(jīng)性疼痛推薦首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物［3］，但因明顯的呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱等不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到限制。地佐辛與布托啡諾均為阿片受體部分激動(dòng)劑，在減少呼吸抑制及胃腸道不良反應(yīng)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，目前被廣泛應(yīng)用于ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。本研究回顧性分析本院ICU機(jī)械通氣患者中布托啡諾與地佐辛不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異，以期為臨床合理選擇藥品提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性總結(jié)2018年6月~2020年6月本院ICU收治患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者。②單獨(dú)使用布托啡諾或地佐辛連續(xù)輸注24h以上者。③需入住ICU行機(jī)械通氣且接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在開(kāi)始連續(xù)輸注之前24h內(nèi)推注布托啡諾或地佐辛者。②隨訪資料不完整者。

1.2 治療方法

酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格2ml∶4mg）先給予10μg/kg靜脈推注，然后靜脈微量泵恒速輸注維持量為4~20μg/（kg·h）。地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格1ml∶5mg）先給予5mg靜脈推注，然后靜脈微量泵恒速輸注維持量1~2mg/h。鎮(zhèn)痛藥物的選擇由臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況確定。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)依病情而定，每隔30min根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（Critical-care Pain Observation Tool，CPOT）和Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）來(lái)調(diào)整給藥劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)（CPOT＜2分）、輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（RASS -2~1分）。鎮(zhèn)靜藥物選咪達(dá)唑侖、右美托咪定。

低血壓為平均動(dòng)脈壓下降超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%。發(fā)生消化道不良反應(yīng)時(shí)，對(duì)急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）的嚴(yán)重程度參考2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）腹部疾病工作組頒布的AGI共識(shí)［4］進(jìn)行分級(jí)記錄。

1.3 數(shù)據(jù)收集

患者基線特征，包括年齡、性別、入科第1天急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）。記錄鎮(zhèn)痛治療開(kāi)始前的基線，對(duì)72h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者基線信息

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）共識(shí)別352例患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有173例（布托啡諾組77例、地佐辛組96例）。兩組患者的年齡、性別、SpO2、MAP、HR、APACHEⅡ評(píng)分和CPOT評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線信息

2.2 用藥安全性

兩組AGI、低心率、低血壓和譫妄的發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表2）。AGI發(fā)生率最高，共37例，占總數(shù)的21.4%。地佐辛組有4例為AGI Ⅲ級(jí)，停用地佐辛，給予莫沙必利或（和）奧美拉唑等對(duì)癥處理和營(yíng)養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)；其余均為AGI Ⅰ級(jí)和AGI Ⅱ級(jí)，未停藥并給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2例患者發(fā)生低心率并伴有血壓下降，停用布托啡諾并給予對(duì)癥處理后恢復(fù)至正常水平。

表2 兩組患者安全性及其他指標(biāo)比較

2.3 AGI的危險(xiǎn)因素分析

將發(fā)生AGI患者的性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、預(yù)防用藥、伴隨疾病等AGI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素納入單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 AGI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析

3 討論

布托啡諾和地佐辛均推薦單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛［5-6］，近年來(lái)在非手術(shù)重癥患者應(yīng)用的探索研究也在不斷更新［7-8］，廣泛用于ICU患者的鎮(zhèn)痛治療。兩者均為合成的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，分別作用于不同的受體亞型［9-12］，理論上二者的不良反應(yīng)會(huì)有差異。

本課題研究了單獨(dú)使用布托啡諾或地佐辛作為ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛劑時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。兩組鎮(zhèn)痛劑均在說(shuō)明書(shū)推薦劑量范圍內(nèi)使用，用藥72h內(nèi)兩組患者的消化道不良反應(yīng)占比最高，發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

胃腸功能障礙在多器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展中作用較為明顯，直接影響患者的ICU駐留時(shí)間和死亡率［13］。AGI分級(jí)能有效識(shí)別ICU重癥患者胃腸功能障礙的嚴(yán)重程度［14］，預(yù)測(cè)患者預(yù)后。本研究采用AGI分級(jí)對(duì)用藥后72h內(nèi)發(fā)生的消化道不良反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者中AGI發(fā)生率64.7%，其中Ⅰ級(jí)125例（60.4%），Ⅱ級(jí)55例（26.6%），Ⅲ級(jí)22例（10.6%），Ⅳ級(jí)5例（2.4%）［15］。該報(bào)告的研究時(shí)間段是患者的整個(gè)ICU住院期間，研究對(duì)象包含死亡患者。本研究觀察鎮(zhèn)痛治療開(kāi)始后72h內(nèi)的患者，觀察期內(nèi)無(wú)死亡病例，且患者預(yù)防應(yīng)用抑酸藥及促胃腸動(dòng)力藥的比例較高，使得本研究中患者AGI的發(fā)生率相對(duì)較低。導(dǎo)致ICU患者發(fā)生AGI的影響因素較多。本研究中AGI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析顯示，患者鎮(zhèn)痛用藥72h內(nèi)無(wú)AGI和鎮(zhèn)痛用藥72h內(nèi)發(fā)生AGI的APACHEⅡ評(píng)分和既往消化道疾病史具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能為AGI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。布托啡諾和地佐辛的鎮(zhèn)痛治療方案與AGI發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，布托啡諾組AGI分級(jí)無(wú)Ⅱ級(jí)以上病例，地佐辛組AGI分級(jí)Ⅲ級(jí)病例4例，需要嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。

本研究為回顧性研究，患者基線特征的異質(zhì)性可能引起偏倚。布托啡諾和地佐辛說(shuō)明書(shū)中均不推薦小于18歲的人群使用，因此本研究納入患者年齡大于等于18歲。盡管在納入病例時(shí)根據(jù)電子病歷記錄已排除鎮(zhèn)痛治療開(kāi)始前出現(xiàn)胃腸道損傷的患者，但考慮大部分患者已預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑及促胃腸動(dòng)力藥，使得本研究中仍然包括了胃腸道損傷的患者。因此，不良反應(yīng)也可能由非藥物因素引起。

綜上所述，布托啡諾和地佐辛連續(xù)輸注用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛治療，兩組患者AGI、低心率、低血壓、譫妄不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物。