田璞玉

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)也取得了長足的進步，基本醫(yī)療保險已基本實現(xiàn)了全民覆蓋［1］。醫(yī)院臨床藥學部門對于合理用藥的監(jiān)管，要求在藥品適應癥范圍內(nèi)用藥，而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對于藥品的使用支付標準是醫(yī)療保險的限制性條件。標準的區(qū)別導致在實際過程中產(chǎn)生了醫(yī)保拒付藥品費用的現(xiàn)象出現(xiàn)。國家醫(yī)保藥品目錄對藥品的支付標準有明確的限制性條件，僅在其規(guī)定情況下使用才可支付，而超出限制條件的情況會拒付?；颊叩闹委熀陀盟庪m不受影響，但醫(yī)院會因此遭受經(jīng)濟損失。本文統(tǒng)計了2020年本院醫(yī)保拒付藥品的情況，通過分析原因，為下一步減少醫(yī)保拒付，探討合理用藥機制提供依據(jù)。

1 資料與方法

為方便患者就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均可在患者出院時進行直接報銷，報銷費用醫(yī)院先行墊支，之后醫(yī)院再按月到各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行報賬，由經(jīng)辦機構(gòu)審核后將醫(yī)院墊支費用撥付給醫(yī)院，對超出醫(yī)保支付條件的藥品金額進行直接扣除。本文將本院2020年醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋的拒付藥品信息進行匯總、分類，查閱部分病例分析其拒付原因，讓醫(yī)師了解不合理用藥的常見原因，改變不合理用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保拒付的原因及分類情況

2020年本院出院的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊?3 126人次，醫(yī)保拒付藥品的住院患者總計542人次，拒付率為2.34%。拒付的藥品中對應醫(yī)保編碼維護錯誤的情況有6例，其余為超醫(yī)保限制性用藥有536例（98.89%）見表1。超醫(yī)保限制性用藥中涉及的科室有內(nèi)科334例（62.31%）、外科188例（35.07%）、婦科8例（1.49%）、兒科6例（1.12%）。

表1 2020年住院患者醫(yī)保拒付的原因及分類 n（%）

拒付的原因主要集中在超醫(yī)保限制性用藥，提示本院需要從醫(yī)師的臨床使用上加以干預。其次是藥品編碼信息維護錯誤，主要是醫(yī)院藥劑部門沒有按照醫(yī)保目錄的維護規(guī)則對照好劑型，提示本院下一步應通過掌握系統(tǒng)的維護規(guī)則進行改進。

2.2 醫(yī)保拒付的藥品情況

醫(yī)師在開具處方時，主要是根據(jù)患者病情結(jié)合藥品說明書和疾病治療指南進行用藥。醫(yī)?；颊咴趫箐N費用時，藥品的支付標準是根據(jù)醫(yī)保的限制性使用條件，往往該條件跟說明書和治療指南有一定的差別，限制性使用條件更嚴苛，因此產(chǎn)生了醫(yī)保藥品的拒付現(xiàn)象。醫(yī)保拒付的藥品情況見表2。

表2 醫(yī)保拒付的藥品情況

續(xù)表

續(xù)表

藥品的超限制性用藥是拒付的主要原因。提示本院需要高度重視臨床醫(yī)師用藥，嚴格掌握適應癥的同時，要考慮醫(yī)保限制條件，減少臨床醫(yī)師超限制條件用藥。

2.3 醫(yī)保拒付藥品分類情況

如表2所示，排名前10位的拒付藥品主要有質(zhì)子泵抑制劑（艾司奧美拉唑注射劑、泮托拉唑注射劑、奧美拉唑注射劑）、腫瘤輔助用藥（參芪扶正注射液）、免疫興奮劑（聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子注射劑）、化瘀寬胸劑（紅花注射液）、止吐藥和止惡心藥（托烷司瓊注射劑）、血小板凝聚抑制劑（替羅非班氯化鈉注射劑）、補氣養(yǎng)血劑（百令片）、肝臟治療藥/抗脂肪肝藥（還原型谷胱甘肽注射劑）。

3 討論

3.1 醫(yī)保拒付藥品分類分析

3.1.1 質(zhì)子泵抑制劑

質(zhì)子泵抑制劑作為抑制胃酸分泌的藥物，具有穩(wěn)定、高效、持久的抑酸效果，其臨床濫用也成了普遍問題，主要集中在超說明書劑量使用、溶媒不合理、療程過長等方面［2-4］。醫(yī)保對于注射用質(zhì)子泵抑制劑的支付標準除了滿足上述要求外，還要求病歷中有“禁食醫(yī)囑”或“吞咽困難”。拒付藥品的情況中，消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等大部分科室是治療胃酸過多，雖符合說明書要求，但是沒有“禁食醫(yī)囑”或患者“吞咽困難”的情況，證明應該首選質(zhì)子泵抑制劑口服劑型，不應該直接使用注射劑劑型，導致了醫(yī)保拒付；外科主要是用于預防應激性潰瘍，雖然患者因手術(shù)導致了“禁食”，但是患者沒有胃酸多等實際病癥，醫(yī)保判定存在過度使用和超適應癥用藥等情況，導致醫(yī)保拒付。因此，醫(yī)保對于注射用質(zhì)子泵抑制劑藥物的支付標準是患者因禁食或吞咽困難無法口服藥品，才可使用注射液，這與藥品的使用規(guī)范即先口服后注射是一致的。

3.1.2 輔助類藥品

按照醫(yī)保目錄分類，拒付藥品中輔助類藥品主要是參芪扶正注射液，而實際藥品管理中，對于治療疾病譜寬、臨床適用科室廣，但療效十分明確、易造成臨床濫用的藥品，統(tǒng)稱為輔助類藥品。本文討論的輔助類藥品主要是具有活血化瘀、增強免疫力的中藥注射液。從表2來看，拒付藥品分類有腫瘤輔助用藥（參芪扶正注射液等）、抗腫瘤藥（回生口服液、康艾注射液等）、化瘀通脈劑（黃芪注射液）、益氣復脈劑（生脈注射液）、養(yǎng)血活血劑（丹參注射液）、外周作用的抗腎上腺素能藥（銀杏葉提取物注射液）等。2019年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布第一批國家重點監(jiān)控藥品目錄，涵蓋20個品種；同年8月份進入重點監(jiān)控的藥品以及一些臨床濫用的150個品種被調(diào)出醫(yī)保目錄［6］，這些品種大部分都是輔助類用藥。由于醫(yī)?；饘︶t(yī)院的分配總額是一定的，即總額控制。藥品零加成后醫(yī)院沒有藥品經(jīng)濟收益，而在有限的醫(yī)保總額基金中，輔助用藥的占比過大，由輔助類藥品濫用導致的醫(yī)保拒付不僅會加重患者經(jīng)濟負擔，還會損失醫(yī)院的經(jīng)濟收益，浪費醫(yī)院醫(yī)保的基金總額。因此，需要重點關(guān)注醫(yī)院臨床藥學部門、醫(yī)保部門，制定相應的措施嚴加管控，嚴格控制輔助類藥品的使用，降低醫(yī)院輔助類藥品的藥占比，減少不必要的報銷損失，節(jié)約醫(yī)?；穑?-9］。同時，醫(yī)院藥劑科需要探索建立嚴控機制，醫(yī)師對于輔助類用藥應少用或不用，共同促進臨床合理用藥。

3.2 醫(yī)保限制規(guī)則的理解

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》［10］凡例中“標注了適應癥的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應癥限定范圍情況并有相應的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費用可按規(guī)定支付。適應癥限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應根據(jù)病情合理用藥?！睆尼t(yī)保管理政策來看，醫(yī)保拒付的藥品只是不符合支付標準，其中部分拒付原因是缺少臨床診斷依據(jù)和實驗室證據(jù)。如聚乙二醇化重組粒細胞刺激因子，病歷中要有中性粒細胞減少的指標體現(xiàn)，此外患者有體溫升高的證據(jù)，2項缺一不可［10］。所以，在合理開具處方的前提下，醫(yī)師還需對醫(yī)保政策做到熟悉和掌握，按醫(yī)保政策要求書寫病歷，方能減少拒付。

3.3 個別限制規(guī)則與臨床實際脫節(jié)

大部分醫(yī)保限制條件對于臨床合理用藥的監(jiān)管能起到協(xié)同作用，但是個別限制規(guī)則與臨床實際有脫節(jié)。如兒科用藥痰熱清注射液、熱毒寧注射液，醫(yī)保限制重癥患者，對于重癥的標準每個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)理解不一，導致標準不一，一定程度上讓臨床醫(yī)師難以掌握。其他，如紅花注射液、生脈注射液醫(yī)保限制在搶救時使用，而臨床實際中，在搶救時這些藥品鮮少使用。諸如以上，醫(yī)保限制的條件與臨床實際治療稍有脫節(jié)［11］，導致使用中會有這類情況出現(xiàn)。一些醫(yī)師為了規(guī)避醫(yī)保拒付情況，讓患者自行購買藥品，這又與臨床合理用藥的初衷相違背。所以，醫(yī)保目錄的制定需要充分考慮臨床治療的實際，做到動態(tài)調(diào)整［12］。

3.4 醫(yī)保新形勢下，對醫(yī)保規(guī)則的理解和運用

2018年國家醫(yī)保局成立，多項職能集于一身，且作為醫(yī)院業(yè)務的最大支付方，有較強的話語權(quán)，推動“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥），構(gòu)建多學科的合理用藥監(jiān)管模式迫在眉睫［13-14］。全民醫(yī)保時代，臨床藥師參與臨床合理用藥也要與時俱進，充分結(jié)合藥品說明書、治療指南和藥品目錄。因為醫(yī)保實行總額控制，撥付給醫(yī)院的醫(yī)?；鹩邢蕖Ｈ绻邢薜馁Y金用在了藥品上，藥品報銷的費用醫(yī)院前期已經(jīng)墊支給了患者，后期醫(yī)保部門對于超限制使用的藥品予以拒付，有限的醫(yī)?；鸨凰幤氛加?，而藥品零加成，醫(yī)院在沒有藥品收入來源的情況下，又被醫(yī)保部門拒付了部分藥品，會導致擠占有限的醫(yī)?；鹗杖搿３酥?，違反醫(yī)保限制規(guī)則的藥品，在患者出院時醫(yī)院已經(jīng)進行了報銷，待后期醫(yī)院到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報賬時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過調(diào)取病歷，發(fā)現(xiàn)違反限制規(guī)則，此部分費用會拒付。此時，對醫(yī)院來說，醫(yī)保基金總額被藥品占用，違反限制規(guī)則報銷的部分又被拒付了，醫(yī)院會損失得更多。

綜上所述，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各部門需要建立協(xié)同機制。醫(yī)藥部門要重點關(guān)注醫(yī)保拒付品種，掌握醫(yī)保限制規(guī)則，有針對性地采取管控措施，降低拒付率，嚴控藥占比、耗材占比；醫(yī)院在基金有限的情況下，增加有效收入占比［15］，同時也要減輕患者負擔；醫(yī)保部門深入臨床實際，在醫(yī)保目錄的制定上做到充分契合診療需求，從而真正實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方滿意。