王振強(qiáng)，馬遠(yuǎn)新，張慶江，呂樹泉，陳晶晶，路思琪，耿濤，張淑芳，蘇秀海，趙怡然

（1．河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，滄州 061001；2．河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院糖尿病科，滄州 061001；3．中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100051；4．河北大學(xué)，保定 071002）

代謝綜合征是一種集多種代謝紊亂于一身的疾病，是導(dǎo)致心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)針對中國35～74歲人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國代謝綜合征的患病率為16．5%，約為7 700萬，且這一數(shù)據(jù)呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[1]。早在1998年，世界衛(wèi)生組織提出的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)就提出，該疾病是以胰島素抵抗或者高血糖為中心，以糖代謝異常為診斷前提，可見胰島功能的損傷是導(dǎo)致代謝綜合征發(fā)生的重要因素。河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院近年來使用國醫(yī)大師路志正主任醫(yī)師的“分消走泄法”學(xué)術(shù)思想為理論基礎(chǔ)擬定的方劑祛濕降濁方治療代謝綜合征取得了良好療效[2]，為了觀察該方劑對這部分患者胰島功能的影響，進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇 隨機(jī)選擇2016年1月—2017年12月至本院進(jìn)行代謝綜合征治療患者200例進(jìn)行臨床研究。所有患者均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各100例。觀察組患者男59例，女41例，年齡45～70歲，平均年齡（56．59±7．15）歲。對照組患者男 63 例，女 37 例，年齡 49～70 歲，平均年齡（57．18±8．15）歲。兩組患者基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。本次研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則（倫理批件編號：2015059）。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合《GB/T 16751．2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語（證候部分）》中痰濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)胸悶脘痞、納呆嘔惡、形體肥胖、全身困倦、頭脹肢沉等癥狀中具備2項(xiàng)，配合舌苔脈象可進(jìn)行診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）確診為代謝綜合征的患者。2）空腹血糖≤10．0 mmol/L、收縮壓（DBP）＜160 mm Hg（1mmHg≈0．133kPa，下同）且舒張壓（SBP）＜100mmHg的患者。3）年齡18～70歲。4）對本次研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）妊娠或哺乳期婦女。2）有嚴(yán)重其他臟器并發(fā)癥或者有精神性疾病病史。3）不能配合飲食控制或不按醫(yī)囑用藥而影響療效者。4）1型糖尿病患者。5）對相關(guān)藥物過敏的患者。6）來診前3個(gè)月內(nèi)有急性心腦血管疾病發(fā)作的患者。7）不同意參與本次研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組：患者給予常規(guī)的運(yùn)動(dòng)及飲食干預(yù)，常規(guī)治療高血壓、糖尿病、高血脂的藥物。對于糖尿病患者，血壓控制在130/80 mmHg以內(nèi)，予以鹽酸吡格列酮膠囊（江蘇德源藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20110048，30 mg×7 粒）30 mg，每日1次，口服，共計(jì)60 d。

觀察組：在對照組治療方案基礎(chǔ)上增加中藥湯劑祛濕降濁方。具體藥物組成如下：半夏10 g，砂仁7 g（后下），白術(shù) 15 g，厚樸 15 g，澤瀉 10 g，虎杖15 g，萆薢 15 g，土大黃 10 g，土茯苓 30 g，蒼術(shù) 15 g，黃柏 15 g，車前子 20 g，草決明 15 g，甘草 10 g，滑石粉60 g。頭暈患者加天麻10 g，鉤藤15 g，牛膝15 g；胸悶患者加瓜蔞20 g，薤白7 g；納呆患者加焦三仙各15 g；惡心干嘔患者加竹茹15 g；便溏患者加山藥25 g，薏苡仁20 g，蓮子肉15 g；困倦乏力患者加黃芪20 g。所有湯劑均由本院藥劑室煎制，每劑藥煎2次，分2次服用，每日2次，早飯前晚飯后溫服。共計(jì)60 d。

1.2.2 分析指標(biāo)

1.2.2.1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 比較兩組患者治療前、治療后60 d空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等血糖相關(guān)指標(biāo)；三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血清總膽固醇（TC）水平等血脂相關(guān)指標(biāo)。

FBG、2 hPBG、TG、LDL、HDL、TC 使用儀器為日立7060全自動(dòng)血生化儀，HbA1c采用離子交換高壓液相分離法測定，設(shè)備為日本Tosoh，所有測試均由本院生化實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，嚴(yán)格按照試劑盒要求操作。血壓使用全自動(dòng)血壓儀進(jìn)行測量，患者先靜坐5 min，記錄患者 DBP、SBP，以3次測量取平均值為最終監(jiān)測數(shù)值，測量患者治療前后的身高、體質(zhì)量、腰圍，計(jì)算患者身體重指數(shù)（BMI）＝體質(zhì)量/身高2。

1.2.2.2 兩組患者治療前后臨床療效比較 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效：代謝綜合征4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)以上或全部有效者；有效：代謝綜合征4項(xiàng)組成成分中的2項(xiàng)以上有效者；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率＝（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.2.2.3 比較兩組患者胰島功能 比較兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)（HOMA2 IR）、胰島素敏感指數(shù)（HOMA2 IS）及胰島素分泌指數(shù)（HOMA2 IB），HOMA2 IR、HOMA2 IS及HOMA2 IB應(yīng)用英國牛津大學(xué)Diabetes Trials Unit提供的HOMA2 Calculator V2．2軟件計(jì)算（通過空腹血糖值及空腹C肽值代入HOMA穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26．0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較并采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者治療前 FBG、2 hPBG、HbA1c、TG、LDL、HDL、TC、DBP、SBP、體質(zhì)量、腰圍、BMI水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），兩組患者治療 60 d 后與治療前相比各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。治療后60 d觀察組患者HDL高于對照組，其余指標(biāo)均低于對照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表1、表2、表3、表4。

表1 兩組患者治療前后FBG、2 h PBG、HbA1c水平比較（±s）Tab.1 Comparison of FBG，2hPBG and HbA1c between the two groups before and after treatment（±s）

表1 兩組患者治療前后FBG、2 h PBG、HbA1c水平比較（±s）Tab.1 Comparison of FBG，2hPBG and HbA1c between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

HbA1c（%）對照組 100 治療前 6.71±0.30 9.64±1.03 6.69±0.25 100 治療后 60 d 6.06±0.74* 8.36±1.05* 5.66±0.93*觀察組 100 治療前 6.77±0.25 9.49±0.76 6.63±0.40 100 治療后 60 d 5.64±0.82*#7.32±1.26*#4.97±0.27*#組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) FBG（mmol/L）2 h PBG（mmol/L）

表2 兩組患者治療前后TG、LDL、HDL、TC水平比較（±s）Tab.2Comparison of TG，LDL，HDL and TC between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組患者治療前后TG、LDL、HDL、TC水平比較（±s）Tab.2Comparison of TG，LDL，HDL and TC between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) TG（mmol/L） LDL（mmol/L）對照組 100 治療前 3.84±1.03 3.37±0.54 100 治療后 60 d 2.66±1.20* 3.12±0.37*觀察組 100 治療前 3.8±1.18 3.29±0.40 100 治療后 60 d 2.04±0.73*# 2.77±0.69*#HDL（mmol/L）0.93±0.18 1.28±0.23*0.94±0.27 1.37±0.18*#TC（mmol/L）5.09±0.76 4.98±0.51*4.97±0.86 4.39±0.70*#

表3 兩組患者治療前后DBP、SBP水平比較（±s）Tab.3 Comparison of DBP and SBP between the two groups before and after treatmen（t±s）mm Hg

表3 兩組患者治療前后DBP、SBP水平比較（±s）Tab.3 Comparison of DBP and SBP between the two groups before and after treatmen（t±s）mm Hg

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) DBP SBP對照組 100 治療前 158.46±12.51 93.59±6.76 100 治療后60 d 131.41±9.37* 89.34±7.62*觀察組 100 治療前 156.79±12.01 93.86±6.19 100 治療后60 d 124.74±9.57*# 85.32±6.19*#

表4 兩組患者治療前后體質(zhì)量、腰圍、BMI水平比較（±s）Tab.4 Comparison of weight，waistline and BMI between the two groups before and after treatment（±s）

表4 兩組患者治療前后體質(zhì)量、腰圍、BMI水平比較（±s）Tab.4 Comparison of weight，waistline and BMI between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別例數(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)體質(zhì)量（kg）腰圍（cm）BMI（kg/cm2）對照組 100 治療前 78.98±6.05 96.08±8.41 25.22±1.62 100 治療后 60 d 75.34±6.53*91.23±8.51*24.23±1.21*觀察組 100 治療前 79.63±5.27 95.49±7.57 25.48±1.72 100 治療后 60 d 72.29±6.83*#87.48±8.56*#23.23±1.06*#

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為98．00%，高于對照組91．00%，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），詳見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups 例（%）

2.3 兩組患者胰島功能比較 兩組患者治療前HOMA2 IR、HOMA2 IS及HOMA2 IB水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），治療后各組患者與本組治療前相比均明顯改善，但觀察組HOMA2 IR高于對照組，HOMA2 IS及HOMA2 IB低于對照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），詳見表6。

表6 兩組患者胰島功能比較（±s）Tab.6 Comparison of islet function between the two groups（±s）

表6 兩組患者胰島功能比較（±s）Tab.6 Comparison of islet function between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) HOMA2 IR HOMA2 IS HOMA2 IB對照組 100 治療前 3.84±0.79 147.39±31.25 2.33±1.04 100 治療后 4.59±0.97* 54.57±16.17* 1.69±0.69*觀察組 100 治療前 3.79±0.93 155.33±33.25 2.24±0.87 100 治療后 5.98±1.29*# 32.25± 8.27*#1.41±0.64*#

3 討論

代謝綜合征近年來越來越引起人們的重視，不僅是因?yàn)樵摷膊∫呀?jīng)被證實(shí)是導(dǎo)致心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)其并發(fā)的疾病會(huì)顯著的影響患者的生存質(zhì)量和生命長度[6-7]。雖然代謝綜合征患者的臨床表現(xiàn)不一，并非所有患者會(huì)出現(xiàn)所有的代謝紊亂，但是通常具有以下特點(diǎn)[8-9]：集多種代謝紊亂于一身，有共同的病理基礎(chǔ)，可以導(dǎo)致多種疾病的增加，而且有共同的治療措施。通常控制一種代謝紊亂，其他代謝也會(huì)出現(xiàn)改善。有關(guān)代謝綜合征病因病機(jī)的研究一直是基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，但是尚未明確其具體的病機(jī)。盡管如此臨床研究已經(jīng)證實(shí)，胰島素抵抗是代謝綜合征的共同病理基礎(chǔ)，是滋生這些代謝相關(guān)疾病的“共同土壤”[10]。對于胰島素抵抗的認(rèn)知，使人們將過去認(rèn)為沒有關(guān)聯(lián)的多種代謝紊亂型疾病緊密相連，被認(rèn)為是對糖尿病、肥胖等疾病致病機(jī)制和治療過中的一項(xiàng)重要變革[11]。胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官對胰島素的敏感性發(fā)生下降，按照靶器官功能可以分為肝臟胰島素抵抗、肌肉胰島素抵抗以及脂肪組織胰島素抵抗[12]。這些恰好是肥胖、糖尿病等一系列疾病的病理基礎(chǔ)。因此對于代謝綜合征患者的胰島功能調(diào)整一直是臨床研究的重點(diǎn)課題[8]。但是目前仍然是以降低血糖為主，尚無直接作用于胰島細(xì)胞，改善胰島功能的可靠藥物出現(xiàn)[13]。

中醫(yī)并無代謝綜合征的病名，根據(jù)患者臨床癥狀多與中醫(yī)“脾癉”“消渴”“眩暈”“痰濁”“胸痹”“肥胖”等相關(guān)[14-15]。早在《素問·奇病論篇》中就有“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”記載，說明古代醫(yī)家從很早就注意到相關(guān)疾病癥狀，并進(jìn)行了論述[16]?？傮w而言，代謝綜合征綜合征的病因中醫(yī)認(rèn)為包括先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志所傷以及老年腎虛4個(gè)方面。先天稟賦不足則腎氣虛弱，則后天容易受到邪氣損傷[17]。脾胃為后天之本，長期飲食不節(jié)，過食肥甘厚味則損傷脾胃運(yùn)化水谷的功能，水濕運(yùn)化無權(quán)則脾胃濕氣泛濫，津液無法敷布全身而形成脂濁或成淤滯[18]。肝主條達(dá)，若情志致病傷肝，臟腑氣機(jī)失調(diào)，淤滯內(nèi)停。隨著年齡增長，腎氣逐漸虧損，水液代謝失調(diào)，精微物質(zhì)外排于尿液，則成消渴癥。因此，從病機(jī)上看，代謝綜合征是本虛標(biāo)實(shí)之病，脾、腎氣虛，影響水液代謝，氣機(jī)郁滯，則成痰濁和血瘀等病理產(chǎn)物，進(jìn)而停于經(jīng)絡(luò)，阻塞氣血運(yùn)行，停于臟腑則損傷臟腑，導(dǎo)致各種疾病。張景岳認(rèn)為“夫人之多痰，悉由中虛而然，蓋痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾?！笨梢?，該疾病的病位在脾腎，病機(jī)在痰濕[19]。

分消走泄法是指宣展氣機(jī)，泄化痰熱，使留于三焦之濕熱、痰濁從表里分消的一種治法，是治療濕熱證的基本法則[20]。葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岬健霸僬摎獠∮胁粋餮侄傲羧挂嗳鐐猩訇柌∫病１藙t和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄?！笔庆畛凉駸岬幕局畏╗21-22]。祛濕降濁湯既是以此為理論基礎(chǔ)而擬定的方劑。該方以半夏、砂仁、厚樸燥中焦?jié)駸?，白術(shù)健脾燥濕，澤瀉、虎杖、萆薢、土茯苓利水，滲濕，泄熱，蒼術(shù)燥濕，土大黃清熱熱，黃柏清下焦?jié)駸?，草決明清肝經(jīng)濕熱，車前子利尿滲濕，六一散清熱滲濕。全方以利水滲濕為主要治則，輔助以健脾藥物，濕去則脾健，恢復(fù)運(yùn)化水谷精氣的作用，則加速濕濁的消化吸收。

從本次研究來看，兩組患者治療前FBG、2hPBG、HbA1c、TG、LDL、HDL、TC、DBP、SBP、體質(zhì)量、腰圍、BMI水平無明顯差異，治療后60 d觀察組患者HDL高于對照組，其余指標(biāo)均低于對照組。從組內(nèi)來看，兩組患者治療60 d后與治療前相比各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，且組間差異顯著。觀察組治療總有效率為98.00%，明顯高于對照組91.00%，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明祛濕降濁湯能夠顯著提高代謝綜合征患者的臨床療效，改善患者的臨床指標(biāo)，這與藥物利水滲濕，健脾祛痰的作用密切相關(guān)。兩組患者治療前HOMA2 IR、HOMA2 IS及HOMA2 IB水平無明顯差異，治療后各組患者與本組治療前相比均明顯改善，但觀察組HOMA2 IR高于對照組，HOMA2 IS及HOMA2 IB低于對照組，說明該方劑能夠改善患者的胰島功能。中醫(yī)將胰腺歸于脾胃系統(tǒng)，祛濕降濁湯能夠健脾利濕，顯著改善脾的功能，進(jìn)而也改善了患者的胰島功能。

雖然中醫(yī)沒有胰島功能的相關(guān)理論，但是近年來隨著對代謝綜合征研究的加深，使用中藥改善患者胰島功能的探討也在不斷進(jìn)行中[23-24]。但是臨床應(yīng)用中需要注意對患者進(jìn)行辨證論治，辨證論治是中醫(yī)的特點(diǎn)與精髓所在，更為強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)體差異性。只有根據(jù)患者的具體情況調(diào)整方劑，達(dá)到對癥治療，才能夠取得更為理想的結(jié)果。此外，本次研究受到條件限制，納入的樣本量較小，因此仍然需要樣本量更大的研究，以避免由于樣本量的原因所導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)誤差。

綜上所述，以“分消走泄法”為理論基礎(chǔ)的祛濕降濁方對于代謝綜合征的患者具有良好的臨床療效，不僅明顯的提高了治療的有效率，同時(shí)改善了患者的胰島功能，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。