雒明池，封繼宏，周勝元，張碩，付鯤，王凱，倪道艷，劉歡，昝樹杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

自2019年12月起，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情肆虐全球，截至2022年1月2日，中國累計報告確診病例102 666例，治愈出院病例94 903例[1]。然而國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者在出院后仍存在著不同程度的后遺癥狀，包括疲勞、心肌炎、肺纖維化、心理和認(rèn)知功能障礙等[2-3]。中醫(yī)藥在防治疫病方面積累了豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說也對疫病康復(fù)有著重要的指導(dǎo)意義。因此，本研究擬采用橫斷面研究方法，通過臨床檢驗和中醫(yī)體質(zhì)量表，對85例天津市新冠肺炎出院患者進行中醫(yī)體質(zhì)類型和臨床特征研究，以期為后續(xù)開展中醫(yī)康復(fù)工作提供參考。本研究通過了天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批（批件號：2021-009-01）。

1 臨床資料

1.1 研究對象 研究對象為新冠肺炎出院康復(fù)12～17個月的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]，結(jié)合流行病學(xué)史及其臨床表現(xiàn)，具備病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)者確診為新冠肺炎者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]中新冠肺炎患者的出院標(biāo)準(zhǔn)。2）神志清晰，能基本表達自主意愿，能理解及回答提問。3）自愿參加，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙的患者；高齡患者伴有多種基礎(chǔ)疾病，不能配合完成查體全過程的患者。

2 方法

2.1 觀察指標(biāo) 參考國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]、國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)的《新冠肺炎出院患者康復(fù)方案（試行）》[5]，結(jié)合天津市新冠肺炎患者多學(xué)科康復(fù)指導(dǎo)中心專家建議，對納入患者進行系統(tǒng)檢查。主要包括內(nèi)外科查體、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體、生化指標(biāo)（肝酶、腎功能等）、T淋巴細(xì)胞亞群檢查，心臟彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超及肺部計算機斷層掃描（CT）影像檢查，同時對患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識[6]。

2.2 數(shù)據(jù)采集 采用橫斷面調(diào)查研究方法，所有患者的檢查和量表評估均在天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院進行，由主治及以上職稱中醫(yī)醫(yī)師對患者進行獨立檢查和信息采集，中醫(yī)體質(zhì)辨識選用體質(zhì)辨識儀（上海道生醫(yī)療科技有限公司）統(tǒng)一記錄并導(dǎo)出結(jié)果，所有參與數(shù)據(jù)收集的醫(yī)師均通過前期統(tǒng)一培訓(xùn)。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 26．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計描述進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示。一般資料使用描述分析，單個體質(zhì)進行頻數(shù)統(tǒng)計。

3 結(jié)果

3.1 患者臨床基本特征 共納入分析85例新冠肺炎出院患者，其中男50例，女35例，男女性別比例為 1．42∶1?；颊吣挲g在 12～87 歲間，平均年齡（48．97±15．93）歲，其中14歲以下兒童患者僅1例，故不另予分組討論。體重指數(shù)（BMI）結(jié)果顯示，體質(zhì)量正常（18．5～23．9）者 25 例，超質(zhì)量者（24～27）31 例，肥胖者（28～32）29例。在既往史方面，高血壓病15例，糖尿病病史10例，冠心病1例，高脂血癥1例，合并兩種及以上疾病11例，現(xiàn)均規(guī)律服藥，基礎(chǔ)疾病控制較好。

3.2 患者中醫(yī)臨床癥狀分布情況 患者以失眠、乏力、氣短、胸悶為主要癥狀（＞25%），其余癥狀有視力下降、嗅覺異常、自汗盜汗、喘促、聽力下降、干咳無痰等，詳見表1。

表1 85例新冠肺炎出院期患者常見癥狀分布情況Tab.1 Distribution of common symptoms in 85 discharged COVID-19 patients

3.3 患者舌象、脈象分布情況 患者中淡紅舌和淡紫舌居多，舌苔以黃白苔和白苔為主，脈象方面以沉遲和弦細(xì)多見，詳見表2。

表2 85例新冠肺炎出院期患者舌象和脈象分布情況Tab.2 Tongue and pulse distribution in 85 discharged COVID-19 patients

3.4 患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況 84例接受了中醫(yī)體質(zhì)辨識，結(jié)果主要以單一體質(zhì)為主（53．01%），兩種體質(zhì)兼夾的占20．48%，以平和質(zhì)兼夾氣虛質(zhì)或血瘀質(zhì)或濕熱質(zhì)為主，3種體質(zhì)兼夾的有25．30%，以氣虛質(zhì)和氣郁質(zhì)兼夾陽虛質(zhì)或痰濕質(zhì)或濕熱質(zhì)為主，只有1例4種體質(zhì)混雜。主體質(zhì)類型中以平和質(zhì)多見，其次為血瘀質(zhì)和氣虛質(zhì)，余下為濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)和陰虛質(zhì)等，無特稟體質(zhì)者，詳見表3。

表3 84例新冠肺炎出院期患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況Tab.3 Distribution of traditional Chinese medicine constitution types in 84 discharged COVID-19 patients

3.5 患者實驗室檢查結(jié)果情況 如表4結(jié)果顯示，85例血常規(guī)檢查白細(xì)胞（WBC）均在正常范圍內(nèi)，紅細(xì)胞（RBC）3例升高，血紅蛋白（HGB）1例升高，19例降低。血小板（PLT）3例升高，1例降低。CRP均在正常范圍內(nèi)。肝功能中谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）27例降低，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1例升高，10例降低，總膽紅素（TBIL）5例升高，總蛋白（TP）1例降低，白蛋白（ALB）2例降低。腎功能中肌酐（Cr）10例升高，15例降低，尿酸（UA）16例升高，3例降低。D-二聚體（D-Dimer）均在正常范圍內(nèi)。血脂4項中總膽固醇（TC）22例升高，三酰甘油（TG）16例升高，高密度脂蛋白（HDL）64例降低，低密度脂蛋白（LDL）29例升高。電解質(zhì)中鉀離子（K+）2例升高，鈉離子（Na+）1例降低。葡萄糖（GLU）11例升高，1例降低。T淋巴細(xì)胞亞群中淋巴細(xì)胞絕對數(shù)目（CD45+Lym）70例降低，總T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)目（CD3+）60例降低，輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)目（CD3+CD4+）57例降低，抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)目（CD3+CD8+）40例降低。

表4 85例新冠肺炎出院期患者實驗室檢查情況Tab.4 Laboratory examination of 85 discharged COVID-19 patients

85人抗體實驗檢測顯示，IgG（+）IgM（-）57例（67．06%），IgG（-）IgM（+）1 例（1．18%），IgG 和 IgM均（+）的 4例（4．71%），IgG 和 IgM 均（-）的 23例（27．06%）。

3.6 患者彩超檢查結(jié)果情況 84人完成心臟彩超檢查，心臟結(jié)構(gòu)未見異常者21例，左室舒張功能減低者43例，二尖瓣反流者24例，肺動脈瓣反流者16例，肺動脈收縮壓增高者5例。83例完成肝膽胰脾彩超檢查，未見異常者41例，提示脂肪肝者21例，肝囊腫11例，膽結(jié)石者7例，膽囊息肉者2例。81例完成泌尿系彩超檢查，未見異常者74例，腎囊腫7例。

3.7 患者胸部CT檢查結(jié)果情況 83例完成肺部CT檢查，其中報告肺紋理增多者78例，肺部結(jié)節(jié)影者24例，縱隔淋巴結(jié)影者9例，磨玻璃影者3例，肺纖維化者3例，肺氣腫者3例。

4 討論

本研究對天津市新冠肺炎患者出院康復(fù)1年后的身體狀況做基本評估，同時分析中醫(yī)體質(zhì)類型分布，對天津市新冠肺炎患者多學(xué)科康復(fù)指導(dǎo)中心后續(xù)工作的開展具有一定的參考價值。

新冠肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇，病位在肺脾。研究發(fā)現(xiàn)“濕毒郁肺”為其核心病機，中醫(yī)證候特點是感染濕毒疫癘之氣，濕毒合邪，“濕、熱、毒、瘀、虛”為主要證候要素[7]，而進入康復(fù)期的患者中醫(yī)證候則分為氣陰兩虛、兼有陰虛內(nèi)熱證和氣虛痰瘀內(nèi)阻、兼有郁熱證2種證型[8]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說對指導(dǎo)新冠肺炎防治也有重要意義，因體質(zhì)是中醫(yī)證候形成的基礎(chǔ)，決定個體對某些疾病的易感性或易罹性[9]。目前研究表明，普通型新冠肺炎患者主要體質(zhì)類型為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和濕熱質(zhì)[10]，而濕熱、痰濕體質(zhì)患者新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間要明顯延長[11]。但現(xiàn)階段對于出院后患者的體質(zhì)類型報道相對較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)1年多的出院康復(fù)后，主要體質(zhì)已趨向平和質(zhì)，而血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)和濕熱質(zhì)仍是主要偏頗體質(zhì)，兼夾體質(zhì)中平和質(zhì)也會出現(xiàn)氣虛質(zhì)或血瘀質(zhì)或濕熱質(zhì)的傾向。這或與雖進入恢復(fù)期，疫毒邪氣已去，但因患者急性期時遭受疫毒侵害，正氣已傷，濕瘀膠結(jié)，難以速清；或素體脾肺不足，加之疫毒入體，導(dǎo)致脾肺氣虛，氣虛推動血運不利，以致瘀血形成；脾虛則易生濕，濕久易于化熱，故而形成偏頗體質(zhì)，常見癥狀為失眠、乏力、氣短、胸悶、自汗盜汗、喘促等，舌象中淡紅舌和淡紫舌居多，舌苔以黃白苔和白苔為主，脈象則以沉遲者和弦細(xì)者多見。

西醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)，85人抗體實驗檢測顯示，IgG（+）IgM（-）57 例（67.06%），IgG（-）IgM（+）1 例（1.18%），IgG和IgM均（+）的4例（4.71%），IgG和IgM均（-）的23例（27.06%），這與武漢地區(qū)感染新型冠狀病毒1年后的康復(fù)患者體內(nèi)新冠抗體陽性率超過70%結(jié)果相近[12]，同時仍有5例患者IgM抗體陽性，但多次隨訪新冠病毒核酸檢測均為陰性，參考現(xiàn)階段研究報道認(rèn)為康復(fù)期IgM陽性不能代表復(fù)陽，其臨床診斷意義較小[13]。有研究表明，感染新型冠狀病毒后機體會出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能紊亂，表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞亞群中CD4+及CD8+細(xì)胞的下降[14]。本研究中出院1年后的患者T淋巴細(xì)胞亞群各亞項結(jié)果均有不同程度下降，這說明感染新型冠狀病毒后對患者免疫系統(tǒng)的影響長久且復(fù)雜的，需要長時間的康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。此外還需關(guān)注的是肺部CT結(jié)果的報告，患者均存在不同程度的異常，既往研究發(fā)現(xiàn)重癥急性呼吸綜合征（SARS）及中東呼吸綜合征（MERS）的冠狀病毒感染患者，肺部影像學(xué)異常多需數(shù)月甚至數(shù)年才能完全吸收，部分患者可能遺留肺間質(zhì)纖維化[15]。本研究中患者存在肺纖維化病例，大部分肺紋理增粗，或有肺部結(jié)節(jié)影者，磨玻璃影者考慮肺部可能依舊存在炎癥反應(yīng)，需進一步隨訪觀察。其余檢查項目結(jié)果多趨于大致正常，少部分異常值可能與基礎(chǔ)病相關(guān)，不做針對性討論。

綜上所述，新冠肺炎患者在出院康復(fù)1年后仍存在部分的后遺癥狀，本研究初步揭示了新冠肺炎患者出院1年后的中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況和身體狀態(tài)，說明在多學(xué)科康復(fù)指導(dǎo)中心的作用下能夠促進新冠肺炎出院患者的康復(fù)，中醫(yī)藥參與新冠肺炎患者的長期康復(fù)任重道遠(yuǎn)。