楊思齊，王鈺涵，王耀光

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院王耀光教授系天津市名中醫(yī)，第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，勤求古訓(xùn)，研習(xí)經(jīng)典，驗(yàn)之臨床。王教授在臨床診治工作中，講求方證對(duì)應(yīng)，“法隨證立，方從法出，方以藥成”，但又不拘泥于經(jīng)方，在縝密辨證論治的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展了經(jīng)方的主治范圍。筆者有幸侍診，觀其靈活運(yùn)用經(jīng)方加減化裁治療雜病獲得良好臨床療效?，F(xiàn)將王耀光教授對(duì)白虎湯的認(rèn)識(shí)及臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 溯本求源，傳承經(jīng)典，動(dòng)態(tài)辨證

白虎湯由生石膏、知母、甘草、粳米組成，首見(jiàn)于東漢張仲景所著《傷寒論》，為張仲景名方，其分別見(jiàn)于太陽(yáng)病篇、陽(yáng)明病篇和厥陰病篇。白虎湯是傷寒陽(yáng)明經(jīng)證的主方，其病機(jī)是表里俱熱，熱邪壅遏于里或三陽(yáng)合病，邪熱偏重于陽(yáng)明。至清代吳鞠通，在《溫病條辨》上篇中云：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之?！睂⑵渥鳛橹螝夥譄崾⒆C的代表方劑，同時(shí)補(bǔ)充了張仲景的170條，提出白虎湯四禁：“白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也，常須識(shí)此，勿令誤也?！盵1]白虎湯是以西方星宿而命名的，西方七宿其形象虎，屬金，色白，故稱白虎。清代醫(yī)家王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中說(shuō)：“白虎者，西方之金神，司秋之陰，虎嘯谷風(fēng)冷，涼風(fēng)酷暑消，神于解熱，莫如白虎。”[2]白虎湯的功效是清熱瀉火，除煩生津，湯行虎嘯，同氣相求；虎嘯風(fēng)生，同聲相應(yīng)；風(fēng)生熱解，故熱去病安。

后世醫(yī)家總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn)，將白虎湯總結(jié)為“身大熱、口大渴、汗大出、脈洪大”的四大癥，多用治急性熱病[3]。王教授認(rèn)為白虎湯本為達(dá)熱出表，四大癥不必悉俱。當(dāng)病程發(fā)展至陽(yáng)明氣分熱盛階段，或表邪入里化熱，或三陽(yáng)合病，邪熱偏于陽(yáng)明，出現(xiàn)舌紅、苔薄黃或薄白干、可見(jiàn)燥苔，脈浮滑、或浮數(shù)、浮洪，自汗、盜汗，口渴、或大渴，大便秘結(jié)、干燥難下或正常，即可運(yùn)用白虎湯。方中生石膏甘辛而淡，性寒，善走氣分，清氣分實(shí)熱，清肺胃熱，知母甘苦而寒，質(zhì)潤(rùn)，主治汗出而煩，上清肺火，中清胃火，下清相火。兩藥相伍，相須為用，共奏清熱瀉火，除煩止渴的功效。《醫(yī)方集解》記載：“煩出于肺，躁出于腎，石膏清肺而瀉胃火，知母清肺而瀉腎火，甘草和中而瀉心脾之火，或?yàn)a其于，或?yàn)a其母，不專治陽(yáng)明氣分熱也。”[4]王教授在臨床運(yùn)用上，生石膏用量隨癥加減，從30、40、60 g逐漸加量，最大用量在80 g?！稖夭l辨》上焦篇載：“白虎剽悍，邪重非其力不舉，用之得當(dāng)，原有立竿見(jiàn)影之妙。若用之不當(dāng)，禍不旋踵。懦者，多不敢用，未免坐誤事機(jī)；孟浪者不問(wèn)其脈證之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，應(yīng)手而效者固多，應(yīng)手而斃者亦復(fù)不少，皆未真知確見(jiàn)其所以然之故，故手下無(wú)準(zhǔn)的也。”[1]可見(jiàn)白虎湯中石膏劑量的重要性。王教授認(rèn)為其劑量因人因病而異，視患者熱勢(shì)輕重，體質(zhì)強(qiáng)弱，熱邪消長(zhǎng)，謹(jǐn)守循序漸進(jìn)的原則，以不致患者滑泄為度，可見(jiàn)王教授臨證忖度細(xì)微。石膏大寒，知母味厚，恐其傷胃，方中粳米使用同樣富含淀粉的生薏苡仁替代，合甘草加強(qiáng)固護(hù)脾胃之功。

2 圓機(jī)活法，靈活變通，加減化裁

2.1 尿崩癥 尿崩癥是指人體精氨酸加壓素（AVP）嚴(yán)重缺乏或者部分缺乏（中樞性尿崩癥），或腎臟對(duì)AVP不敏感（腎性尿崩癥）致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征[5]。西醫(yī)治療多采用抗利尿激素或氯磺丙脲等補(bǔ)充療法[6]，患者需終身服藥，停藥反復(fù)，不良反應(yīng)明顯，不限制飲水可能會(huì)引起尿潴留/低鈉血癥。在中醫(yī)典籍中，《諸病源候論》載：“夫消渴者，渴不止，小便多是也?！睆堉倬霸凇督饏T要略》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗?！苯Y(jié)合尿崩癥的“多飲、多尿”癥狀，歷代醫(yī)家將尿崩癥歸屬為中醫(yī)“消渴”“上消”“下消”范疇。

王教授認(rèn)為尿崩癥病位在肺、脾胃、腎，上焦肺胃實(shí)熱，燥熱津傷，下焦腎陽(yáng)虧虛，腎關(guān)不固，初起多為陰虛內(nèi)熱，表現(xiàn)為多飲、煩渴，病久肺陰虧耗，陰損及陽(yáng)，腎不納氣，出現(xiàn)氣虛和陽(yáng)虛，癥狀為多飲多尿，夜尿頻數(shù)，煩渴，汗出。臨床上以白虎湯清肺胃實(shí)熱，生津止渴，同時(shí)養(yǎng)陰生津，補(bǔ)腎納氣之法貫穿始終，溫清并用。疲乏少力，氣虛者加黨參、太子參益氣生津；渴甚者加麥冬、天花粉、蘆根生津止渴；心煩者加淡竹葉、炒梔子清心除煩；大便黏膩不爽、身重，兼濕者加蒼術(shù)即白虎加蒼術(shù)湯清熱祛濕；大便秘結(jié)難下者加火麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便。

2.2 過(guò)敏性紫癜 過(guò)敏性紫癜是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、黏膜及某些器官出血。西醫(yī)治療雖起效快，但不良反應(yīng)明顯，患者常難以耐受，皮膚出血點(diǎn)異常增加，需增大藥物劑量，進(jìn)一步損傷患者肝、腎功能；同時(shí)易造成機(jī)體耐藥性，復(fù)發(fā)率增高[7]。過(guò)敏性紫癜在中醫(yī)屬于“血證”范疇。唐容川《血證論》云：“火熱相搏則氣實(shí)，氣實(shí)則迫血妄行?！标?yáng)明氣分熱盛，由氣分轉(zhuǎn)入血分，灼傷血絡(luò)，血溢脈外，發(fā)為斑疹。

王耀光教授運(yùn)用白虎湯、犀角地黃湯、化斑湯化裁治療過(guò)敏性紫癜，療效顯著[8]。白虎湯清解陽(yáng)明之熱，血熱當(dāng)涼血祛瘀，取水牛角粉代替犀角，合玄參清熱涼血，養(yǎng)陰透熱；生地黃、懷牛膝、牡丹皮活血止血，通絡(luò)化瘀，使斑疹自消。用藥期間注意養(yǎng)胃陰、存陰液，加麥冬、蘆根、淡竹葉以生津；皮疹癥狀明顯者，加銀花炭、海螵蛸以收斂止血。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，67歲，2006年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高在39.5℃，后頸項(xiàng)痛，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，考慮“上呼吸道感染”，予抗生素輸液治療，仍高熱不退，體溫約37.8～38.1℃，口渴明顯，多飲，查尿比重低，高脂血癥。后就診于天津市某醫(yī)院，收入內(nèi)分泌科住院治療，患者口渴未見(jiàn)明顯緩解，多飲，飲水量約每日10 L，多尿（尤見(jiàn)夜尿），反復(fù)低熱，雙側(cè)視野變窄，視物模糊，病程中有短暫意識(shí)障礙，疲乏少力，排除垂體囊腫、腫瘤，考慮垂體膿腫、中樞性尿崩，予手術(shù)治療，術(shù)中抽取2 mL膿液解除壓迫癥狀，可見(jiàn)黃白色膿液，術(shù)后病理診斷為垂體膿腫，膿液培養(yǎng)結(jié)果為陰性。出院后維持口服“彌凝”（醋酸去氨加壓素片）0.15 mg，每日3次，患者多飲，多尿癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，視野恢復(fù)，彌凝逐漸從0.15 mg（每日3次）減至0.05 mg（每日3次）?；颊咴V維持口服“彌凝”后出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，大便干燥，期間多次自行間斷停藥，停藥后多飲、多尿、短暫意識(shí)障礙癥狀反復(fù)，曾口服中藥湯劑治療，未見(jiàn)明顯緩解，飲水量約5 000～10 000 mL，每日小便10～20余次?；颊哂?020年8月1日就診于王教授門(mén)診，刻下癥見(jiàn)：神清，疲乏少力，夜間盜汗，喜涼怕熱，冬日喜冷飲，口渴，飲水量每日6 000 mL，每日小便10余次，夜尿多，難以入睡，口干口苦，納食尚可，寐差，大便干燥難下，每5～6日1行，舌質(zhì)紅體胖，苔白，中間黃糙，舌邊有齒痕，脈弦滑。查生化全項(xiàng)：膽固醇5.80 mmol/L、三酰甘油3.13 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.08 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.40 mmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）76.43 mL/（min·m2）。

西醫(yī)診斷：中樞性尿崩癥。中醫(yī)診斷：消渴?。槐孀C：熱盛津傷兼氣陰兩虛證；治法：清熱生津，益氣養(yǎng)陰；方藥：生石膏30 g，知母10 g，生薏苡仁20 g，炙甘草 10 g，蘆根 30 g，天花粉 20 g，玄參 20 g，茜草 20 g，五味子 10 g，浮小麥 30 g，百合 30 g，熟大黃 10 g，火麻仁 30 g，郁李仁 20 g，酸棗仁 10 g，稻根須 20 g，生黃芪 20 g，炒白術(shù) 20 g，防風(fēng) 10 g，黑豆衣30 g。14劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

2診：患者多飲、多尿癥狀明顯緩解，飲水量約每日2 500～3 000 mL，每日小便10～15次，多在夜間，于2020年8月10日自行停服“彌凝”，夜間汗出減少，寐差易醒，需夜間飲水，口干口苦，仍有大便干燥，每5～6日1行，舌紅苔微黃，舌邊有齒痕，脈弦細(xì)，原方增石膏至40 g，去百合、酸棗仁、稻根須、白術(shù)、防風(fēng)，加懷牛膝10 g，生地黃10 g，地骨皮10 g，葛根 20 g，麥冬 20 g，太子參 10 g。14 劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

3診：患者夜間飲水量明顯減少，睡眠有所改善，大便干燥、口干口苦癥狀緩解，訴記憶力較前增加，舌淡紅苔白膩，舌邊有齒痕，脈弦細(xì)，原方增石膏至60 g，去懷牛膝。

患者仍有大便干燥，余癥俱減，故王教授守前方鞏固，逐漸增加石膏用量，最大用量在80 g?；颊哂陂T(mén)診繼服32劑中藥湯劑。2020年9月26日患者復(fù)查膽固醇5.60 mmol/L，三酰甘油2.07 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.45 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.60 mmol/L，GFR 85.93mL/（min·m2）。之后隨訪患者，多飲、多尿癥狀未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：白虎湯中的“渴”不似五苓散證白術(shù)、茯苓、澤瀉的“口渴不欲飲”或“渴欲飲水，水入則吐”，而是“渴甚，欲飲水?dāng)?shù)升”，渴感強(qiáng)烈，需大量飲水。患者口大渴引飲，喜冷飲，汗大出，舌紅，苔薄黃，脈浮滑，符合白虎湯適應(yīng)癥，系素體陰虛，情志失調(diào)，陽(yáng)明里熱熾盛，耗氣傷津，灼傷腎陰，影響肺腎，故見(jiàn)口燥渴，欲飲水?dāng)?shù)升；熱盛傷津，久而肺陰虧耗，陰損及陽(yáng)，腎失開(kāi)闔，故溲泄如崩；痰熱壅積于上，故神識(shí)昏蒙，出現(xiàn)短暫意識(shí)障礙；陽(yáng)明熱結(jié)，津液虧耗，故大便干燥難下。王教授運(yùn)用白虎湯清陽(yáng)明熱，加蘆根、天花粉清熱生津，玄參、茜草清熱涼血，活血通經(jīng)，五味子、浮小麥、百合、稻根須益陰斂汗，熟大黃、火麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便，生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)合為玉屏風(fēng)散運(yùn)脾濕，益氣固表而不斂邪，黑豆衣滋陰清熱。2診患者未見(jiàn)腹瀉，多飲、多尿癥狀明顯緩解，汗出減少，但仍有口干口苦，大便干燥，故王教授增加石膏用量至40 g，去收斂止汗之品，加生地黃、地骨皮清熱涼血，葛根、麥冬、太子參增加益氣生津之功。3診患者仍未見(jiàn)腹瀉，大便干燥癥狀緩解，王教授守前方進(jìn)一步加大石膏用量，最大至80 g，囑患者隨診，根據(jù)每診刻下癥加減。隨訪患者未再服用“彌凝”，每日飲水量、小便量大致正常，復(fù)查腎功能、血脂，化驗(yàn)指標(biāo)也可見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 病案2 患者女性，57歲，2020年7月24日就診于王教授門(mén)診，自訴2012年出現(xiàn)全身皮膚紅色皮疹，診斷為“過(guò)敏性紫癜”，于王教授門(mén)診中藥湯劑治療后皮疹消失，尿潛血轉(zhuǎn)陰，近8年未復(fù)發(fā)。2020年7月20日因勞累且接觸消毒液再次出現(xiàn)雙下肢外側(cè)片狀紅色皮疹，無(wú)痛癢不適，其他部位無(wú)皮疹，口干口渴欲飲，汗多，納可，寐安，小便色深，泡沫尿，大便干燥，舌紅苔白膩，脈洪。查尿常規(guī)示：尿潛血（++），紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù) 158.1個(gè)/μL，蛋白（+++）。

西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜??；辨證：陽(yáng)明熱盛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；治法：清熱祛濕，涼血止血；方藥：生石膏20 g，知母10 g，生薏苡仁20 g，生甘草10 g，生地黃 10 g，生地榆20 g，牛膝 20 g，荷葉 15 g，烏賊骨 20 g，蠶砂 10 g，草果 10 g，佩蘭20 g，炒麥芽 30 g，蘆根 20 g，紫草 20 g，扁豆 10 g。14劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

2診：患者仍有大便干燥，心中煩熱，皮疹增多，汗出減少，泡沫尿，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)。方藥：生石膏 40 g，知母 10 g，生薏苡仁 30 g，生甘草 10 g，水牛角粉 10 g，玄參 10 g，生地黃 10 g，牛膝 20 g，牡丹皮 20 g，麥冬 20 g，銀花炭 20 g，連翹 10 g，烏賊骨20 g，蘆根 30 g，生地榆 20 g，赤芍 20 g。14 劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

3診：納可，皮疹逐漸消退，下肢皮疹顏色變淺，大便干燥，小便調(diào)，舌紅苔白，脈弦滑。方藥：生石膏60 g，知母 10 g，生薏苡仁 20 g，生甘草 10 g，水牛角粉 10 g，玄參 20 g，生地黃 10 g，牛膝 20 g，牡丹皮 10 g，麥冬 20 g，金銀花炭 10 g，荷葉 10 g，女貞子20 g，蘆根 20 g，生地榆 20 g，扁豆 10 g，旱蓮草20 g。14劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

4診：服藥后患者無(wú)腹瀉，大便可，每日1行，口干，夜尿多，3～4次，下肢皮疹消退，顏色變淺，納可，舌淡胖齒痕苔白，脈弦滑。方藥：生石膏80 g，知母10 g，生薏苡仁20 g，生甘草，水牛角粉10 g，玄參10 g，生地黃 10 g，牛膝 20 g，牡丹皮 20 g，麥冬 20 g，金銀花炭10 g，烏賊骨20 g，白鮮皮20 g，竹葉10 g，雞血藤 30 g，浮萍 30 g，紫草 20 g。14劑，水煎服，每日1劑，兩次分服。

患者下肢皮疹消失，大便大致正常，仍有口干口渴癥狀，復(fù)查尿常規(guī)（-），后因食生三文魚(yú)片，患者上肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮疹，復(fù)于王教授門(mén)診就診，予原方思路診療，繼服42劑中藥湯劑?；颊咂つw顏色變化情況見(jiàn)圖1。

圖1 患者皮膚顏色變化情況Fig.1 Changes in skin color in patient

按語(yǔ)：本案用白虎湯化裁治療過(guò)敏性紫癜。患者有口渴欲飲、脈洪大之象，符合白虎湯適應(yīng)癥，有其證便可用之，合犀牛地黃湯以清熱涼血，水牛角粉代替犀角，并注意養(yǎng)胃陰，以存津液，用麥冬、蘆根、竹葉等生津。王教授靈活運(yùn)用止血藥消斑疹，紫草、銀花炭、牡丹皮涼血止血，烏賊骨收斂止血，雞血藤補(bǔ)血化瘀又止血，補(bǔ)而不滯瘀。王教授生石膏運(yùn)用到80 g，患者仍未出現(xiàn)腹瀉，往往能起沉疴而無(wú)大寒傷人之虞。