彭健韞 金菊 項美娟 蘭樂健 彭鐸 桂志紅 葉斌

糖尿病腎病（diabetic nephropathy,DKD）是糖尿病慢性血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病早期隱蔽性強，缺乏明顯的臨床癥狀和體征，患者確診時多數(shù)已是晚期，已出現(xiàn)不可逆的腎臟病理損傷，錯過最佳治療時機[1-2]。因此，盡早診斷及治療DKD對改善患者預(yù)后具有重要意義。臨床研究發(fā)現(xiàn)，DKD患者多存在血清及尿液生化指標異常，與疾病發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)[3-5]。單一應(yīng)用血清或尿液生化指標研究DKD的早期診斷報道已多，但均存在一定的局限性。劉偉鋒等[6]發(fā)現(xiàn)DKD患者同型半胱氨酸（Hcy）、血清胱抑素C（CysC）、糖化血紅蛋白（HbA1C）聯(lián)合檢測有利于提高疾病早期診斷準確率?；诖?，本研究探討血清、尿液多項生化指標及各項指標聯(lián)合檢測對DKD早期診斷的價值，并分析DKD的危險因素，以期為糖尿病腎損傷的預(yù)防和臨床診斷提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年8月至2021年8月在麗水市人民醫(yī)院接受治療的2型糖尿病合并DKD患者200例為DKD組。另擇同期來院接受治療的單純2型糖尿病患者100例為單純糖尿病組，同期來院健康體檢者50名為對照組。納入標準：（1）DKD組、單純糖尿病組均符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]中2型糖尿病相關(guān)診斷標準；（2）根據(jù)DKD Mogensen分期標準[8]，單純糖尿病組24 h尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rates,UAER）＜30 mg或尿白蛋白/肌酐比（albumin to creatinine ratio,ACR）＜30 mg/g，DKD組24 h UAER≥30 mg或ACR ≥30 mg/g持續(xù)超過3個月，無合并肝功能不全及其他慢性腎臟疾?。唬?）無嚴重慢性并發(fā)癥；（5）近期未使用腎臟有害藥物。排除標準：（1）1型糖尿病或合并其他內(nèi)分泌疾病患者；（2）原發(fā)性腎病患者；（3）納入前1個月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥；（4）既往有心腦血管病史；（5）惡性腫瘤患者；（6）接受血液透析、腎移植患者；（7）納入前6個月內(nèi)有重大手術(shù)史者。3組研究對象性別、年齡、BMI、糖尿病病程比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：LLW-FO-401）。

表1 3組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血清生化指標檢測 收集患者入院24 h內(nèi)空腹肘靜脈血5 ml（對照組收集體檢當日空腹肘靜脈血），3 000 r/min離心5 min，取血清對各生化指標進行測定。其中HbA1C水平采用HbA1C分析儀（美國Bio-Rad公司）及高效液相色譜法檢測，Glu、TC、TG、HDL、LDL、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平采用全自動生化分析儀檢測，CysC、CRP水平采用免疫比濁法檢測，Hcy、TNF-α、IL-6水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。所有操作均按試劑盒說明書要求進行。

1.2.2 尿液生化指標檢測 收集研究對象清晨尿液5 ml，靜置片刻后以1 500 r/min離心5 min后取上清液。采用全自動測試儀檢測尿液N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（UNAG），UAER采用免疫比濁法，尿肌酐（Ucr）采用肌氨酸氧化酶法測定。

1.3 觀察指標 （1）比較3組研究對象血清及尿液生化指標；（2）分析各血清及尿液生化指標對DKD的診斷價值；（3）分析2型糖尿病病情進展危險因素；（4）分析DKD危險因素。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75），兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析各指標對DKD的診斷效能。采用logistic回歸分析DKD的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對象血清及尿液生化指標比較 3組研究對象血清TC、HDL、LDL水平比較差異均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。DKD組血清BUN、Scr、Hcy水平及尿液UNAG水平均高于單純糖尿病組與對照組（均P＜0.05），尿液Ucr水平明顯低于單純糖尿病組與對照組（均P＜0.05），單純糖尿病組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。DKD組血清Glu、HbA1C、TG、CysC、CRP、TNF-α、IL-6水平均高于單純糖尿病組與對照組（均P＜0.05），且單純糖尿病組高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 3組研究對象血清及尿液生化指標比較

2.2 各血清及尿液生化指標對DKD的診斷效能分析 Glu、HbA1C、TG、BUN、Scr、CysC、Hcy、CRP、TNF-α、IL-6、Ucr、UNAG 診斷早期 DKD 的 AUC分別為0.579、0.608、0.622、0.656、0.659、0.749、0.707、0.704、0.621、0.578、0.713、0.832，各指標聯(lián)合檢測診斷 DKD的AUC為0.934，高于各指標單獨檢測，見表3、圖1（插頁）。

表3 各血清學、尿液生化指標對DKD的診斷效能分析

圖1 各血清學、尿液生化指標診斷DKD的ROC曲線

2.3 2型糖尿病病情進展危險因素分析 以性別、年齡、糖尿病病程、Glu、HbA1C、TC、TG、LDL、HDL、BUN、Scr、CysC、Hcy、CRP、TNF-α、IL-6、Ucr、UNAG為自變量，3組進行有序多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示 HbA1C、TG、CRP、IL-6、UNAG 為糖尿病病情進展的獨立危險因素（均P＜0.05）。即 HbA1C、TG、CRP、IL-6、UNAG指標越高，則糖尿病病情進展越快，見表4。

表4 2型糖尿病病情進展危險因素分析

2.4 DKD危險因素分析 以DKD為因變量，以性別、年齡、糖尿病病程、BMI、Glu、HbA1C、TC、TG、LDL、HDL、BUN、Scr、CysC、Hcy、CRP、TNF-α、IL-6、Ucr、UNAG為自變量，DKD組和單純糖尿病組進行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別、CRP、IL-6、UNAG是DKD的獨立危險因素（均P＜0.05）。即女性比男性患早期DKD的風險高，CRP、IL-6、UNAG水平越高患早期DKD的風險越大，見表5。

表5 DKD危險因素分析

3 討論

隨著經(jīng)濟的迅速發(fā)展，生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境因素的不斷轉(zhuǎn)變，糖尿病患病率逐年上升，已成為威脅人類生命健康安全的全球性問題[9-10]。因2型糖尿病患者機體存在著復(fù)雜的代謝功能紊亂，病情控制不佳易并發(fā)DKD?；颊逥KD一旦進展至終末期腎臟疾病，則需要終身的透析或腎臟移植治療，其臨床預(yù)后與結(jié)局均不理想[11-12]。但目前臨床對早期DKD的診斷缺乏針對性，尋找DKD的特異性診斷指標十分重要[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，3組研究對象血清TC、HDL、LDL水平比較無統(tǒng)計學差異；DKD組血清BUN、Scr、Hcy水平及尿液UNAG水平明顯高于單純糖尿病組與對照組，尿液Ucr水平明顯低于單純糖尿病組與對照組，單純糖尿病組、對照組比較無統(tǒng)計學差異；DKD組血清Glu、HbA1C、TG、CysC、CRP、TNF-α、IL-6水平明顯高于單純糖尿病組與對照組，且單純糖尿病組明顯高于對照組；表明血清 Glu、HbA1C、TG、BUN、Scr、CysC、Hcy、CRP、TNF-α、IL-6水平及尿液Ucr、UNAG水平在DKD患者體內(nèi)異常表達，在DKD早期診斷中具有一定應(yīng)用價值。2型糖尿病患者血糖異常，并發(fā)腎病后腎功能損傷嚴重，常導(dǎo)致機體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)及糖三大能量物質(zhì)代謝異常，且還可能伴有水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，故DKD患者機體血糖、血脂指標異常更為明顯[15]。同時，DKD患者腎小球膜上負電荷降低，濾過功能受損，可導(dǎo)致腎功能相關(guān)指標異常，表現(xiàn)為血清BUN、Scr、CysC升高，尿液Ucr降低，UNAG升高[16-17]。此外，CRP屬于非糖基化聚合蛋白，由肝臟合成，糖尿病患者存在胰島素抵抗，胰島素敏感性降低，使其對肝臟合成CRP的抑制作用減弱，從而引起Hcy、IL-6、TNF-α等細胞因子的分泌增加，CRP水平升高。而DKD患者體內(nèi)胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)進一步加重，故CRP、IL-6、TNF-α水平升高更為明顯[18-19]。同時，CRP可直接作用于腎臟的小動脈，增加腎血管內(nèi)皮細胞通透性，導(dǎo)致腎微血管發(fā)生病變，IL-6、TNF-α可直接誘發(fā)腎臟細胞凋亡、壞死，均可進一步加重腎臟損傷[20]。為進一步研究相關(guān)指標對糖尿病腎病的診斷價值，本研究繪制ROC曲線進行分析，結(jié)果顯示，Glu、HbA1C、TG、BUN、Scr、CysC、Hcy、CRP、TNF-α、IL-6、Ucr、UNAG檢測糖尿病腎病的AUC分別為0.579、0.608、0.622、0.656、0.659、0.749、0.707、0.704、0.621、0.578、0.713、0.832，聯(lián)合檢測糖尿病腎病的 AUC 為0.934，高于各指標單獨檢測，說明以上指標聯(lián)合檢測在糖尿病腎病臨床診斷中應(yīng)用價值較高。

同時對3組研究對象資料進行邏輯回歸分析結(jié)果顯示，HbA1C、TG、CRP、IL-6、UNAG為糖尿病病情進展的獨立危險因素，說明各項指標增高加速2型糖尿病病情進展；在糖尿病腎病組和單純糖尿病組進行二元邏輯回歸分析顯示，CRP、IL-6、UNAG是早期DKD的獨立危險因素，其各項指標增高提示早期發(fā)生糖尿病腎損傷風險更大。所以，臨床診治2型糖尿病患者中早期監(jiān)測并積極控制上述危險因素，有助于早期預(yù)防、延緩糖尿病病情進展及腎病并發(fā)癥發(fā)生，臨床上具有重要意義。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血清及尿液多項生化指標在DKD患者體內(nèi)異常表達，各項指標聯(lián)合檢測對DKD早期診斷具有較大價值，其中CRP、IL-6、UNAG是糖尿病腎損傷的獨立危險因素，及時嚴密監(jiān)控其指標有助于早期防治DKD進展。