趙廣平 ，劉盼盼 ，劉 飛 ，李 煒 ，陳永學 ，張 凱

（1）邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056008；2）河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院藥學部，河北 石家莊 050000）

腦出血是腦血管破裂的腦實質內出血，可能由各種原因引起，其中最常見的原因為高血壓，高血壓腦出血發(fā)病急，致死率、致殘率高[1]。高血壓腦出血的治療通常有外科手術治療和內科保守治療2 種方式，手術能夠快速清除血腫，減輕對患者腦神經(jīng)造成的損傷，保護腦功能，改善患者預后[2]。近年來，微創(chuàng)手術方式不斷發(fā)展，立體定向顱內血腫清除術在臨床治療中取得了較好的治療效果[3]。高血壓腦出血發(fā)生后會對機體形成刺激，產(chǎn)生嚴重應激反應，加上手術刺激，應激反應更明顯，適度的應激反應有利于機體運行，過度則會損傷重要器官功能，影響患者預后，甚至導致死亡[4]。目前有研究探討老年人術中應激反應，卻鮮有研究觀察腦出血患者術中應激反應情況，但高血壓腦出血發(fā)病急且病情危重，需要有效的方式控制其應激反應，改善患者預后[5]。因此本研究旨在探討高血壓腦出血立體定向顱內血腫清除術中不同麻醉方式對血流動力學及應激反應的影響，研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年12 月在邯鄲市中心醫(yī)院及河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院接受立體定向顱內血腫清除術的80 例高血壓腦出血患者納入研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40 例。2 組患者的一般資料對比，見表1。本次研究開始前獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020-39 號）。

表1 2 組一般資料比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [n（%）/ ]

表1 2 組一般資料比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [n（%）/ ]

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準（1）符合《神經(jīng)病學》中關于高血壓腦出血的診斷標準[6]；（2）經(jīng)頭顱CT 首次確診為高血壓腦出血；（3）接受立體定向顱內血腫清除術；（4）格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞5 分；（5）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；（6）患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準（1）存在麻醉藥物使用禁忌；（2）中重度昏迷；（3）腦干出血；（4）由凝血障礙、腦動脈瘤、血管畸形等引發(fā)的腦出血；（5）形成腦疝；（6）既往腦梗死、腦出血、創(chuàng)傷性腦病病史；（7）伴有惡性腫瘤；（8）合并糖尿?。唬?）特殊人群無法配合本次研究，如精神異常、昏迷、嗜睡者。

1.3 研究方法

（1）觀察組患者給予頭皮神經(jīng)阻滯麻醉，采用簡易腦立體定向原理確定穿刺點，消毒后在枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、雙側眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)等部位注射0.5%羅哌卡因（瑞典阿斯利康，批準文號：H20020251）2 mL，10 min 后開始立體定向顱內血腫清除術，立體定向鉆顱后在血腫中心通過導向器置入引流管，抽取30%血腫量，接顱腦引流袋引流；（2）對照組患者給予局部浸潤麻醉，確定穿刺點消毒后給予0.5% 羅哌卡因10～15 mL 進行局部浸潤麻醉，10 min 后開始手術，立體定位方法、手術方式、引流方法均與觀察組相同。

1.4 觀察指標

（1）采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的T8 監(jiān)護儀監(jiān)測患者在麻醉前（T0）、切頭皮時（T1）、鉆孔時（T2）、縫合時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；（2）采集患者在T0、T1、T2、T3 時點的靜脈血4 mL，3 500 r/min，離心5 min，分離出血清，采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測患者的皮質醇（Cor）、去甲腎 上腺素（NE）、腎上腺 素（E）；（3）在術后1 h、6 h、12 h 采用疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評估患者的疼痛程度，NRS 評分范圍0～10 分，分數(shù)越高疼痛越嚴重；（4）在術前及術后3 d 采用GCS 評分評估患者的意識恢復情況，GCS 評分范圍3～15 分，分數(shù)越高意識狀態(tài)越好；采用神經(jīng)功能缺損評分（CCS）評估患者的肢體活動障礙和言語能力，CCS 評分范圍0～42 分，分數(shù)越高神經(jīng)損傷越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，2 組間比較采用t檢驗，同組內比較采取配對樣本t檢驗，不同時點行重復測量的方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料比較

2 組患者性別、年齡、發(fā)病至手術時間、血腫部位、血腫量、意識狀態(tài)、GCS 評分、ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2 組不同時點血流動力學比較

觀察組在T0、T1、T2、T3 時點MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在T1、T2、T3 時點MAP、HR 顯著低于對照組（P＜0.05）；對照組在T1、T2、T3 時點MAP、HR 顯著高于T0時（P＜0.05），見表2。

表2 2 組不同時點血流動力學比較（）Tab.2 Comparison of hemodynamics between the two groups at different time points（）

表2 2 組不同時點血流動力學比較（）Tab.2 Comparison of hemodynamics between the two groups at different time points（）

與本組T0比較，#P ＜0.05。

2.3 2 組不同時點應激指標比較

觀察組在T0 時點Cor、NE、E 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組在T1、T2、T3 時點Cor、NE、E 顯著低于對照組（P＜0.05）；對照組在T1、T2、T3 時點Cor、NE、E 顯著高于T0時（P＜0.05），見表3。

表3 2 組不同時點應激指標比較（）Tab.3 Comparison of stress indicators between the two groups at different time points（）

表3 2 組不同時點應激指標比較（）Tab.3 Comparison of stress indicators between the two groups at different time points（）

與本組T0比較，#P ＜0.05。

2.4 2 組術后疼痛程度比較

觀察組在術后1 h、6 h、12 h 的NRS 評分，均顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組術后疼痛程度比較[（），分]Tab.4 Comparison of postoperative pain degree between two groups [（），Points]

表4 2 組術后疼痛程度比較[（），分]Tab.4 Comparison of postoperative pain degree between two groups [（），Points]

與本組術后1 h比較，#P ＜0.05；與本組術后6 h比較，△P ＜0.05。

2.5 2 組手術前后GCS 評分、CCS 評分比較

2 組在術前及術后3 d 的GCS 評分、CCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組術后3 d 的GCS 評分顯著高于術前，CCS 評分顯著低于術前（P＜0.05），見表5。

表5 2 組手術前后GCS 評分、CCS 評分比較[（），分]Tab.5 Comparison of GCS score and CCS score before and after surgery between the two groups [（），Points]

表5 2 組手術前后GCS 評分、CCS 評分比較[（），分]Tab.5 Comparison of GCS score and CCS score before and after surgery between the two groups [（），Points]

3 討論

立體定向顱內血腫清除術作為一種新的微創(chuàng)手術方式，與傳統(tǒng)顱內血腫清除術相比操作簡單、手術創(chuàng)口小，能夠快速減輕血腫對腦組織形成的壓迫；采用腦立體定向原理結合CT 圖像進行定位，能夠減少手術導致的組織損傷和功能障礙；局部麻醉即可手術，可以避免全身麻醉帶來的一些并發(fā)癥，高齡患者可更好耐受[7-9]。神經(jīng)外科麻醉需保持術中血流動力學穩(wěn)定，減少術中及術后并發(fā)癥，減輕術后疼痛，但國內應用立體定向顱內血腫清除術的時間較短，麻醉方式一直采用局部浸潤麻醉，該麻醉方式使患者術中疼痛明顯，容易導致患者血流動力學不穩(wěn)定，應激反應較強，需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，且術后不良情緒明顯，有術后再出血風險[10-11]。近年來提出了精準麻醉理念，神經(jīng)阻滯麻醉在臨床得到廣泛應用，頭皮神經(jīng)阻滯麻醉在腦外科開顱血腫清除術中也取得了較好的效果[12]。本研究采用頭皮神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤麻醉2 種麻醉方式應用于高血壓腦出血立體定向顱內血腫清除術中，觀察不同麻醉方式的血流動力學變化及應激反應，希望為行立體定向顱內血腫清除術的高血壓腦出血患者尋找更好的麻醉方式，降低過度應激反應，提高預后。

本次研究顯示，對照組在T1、T2、T3 時點MAP、HR 顯著高于T0 時，觀察組在T0、T1、T2、T3 時點MAP、HR 比較差異無統(tǒng)計學意義，在T1、T2、T3 時點MAP、HR 顯著低于對照組，提示頭皮神經(jīng)阻滯麻醉能較好的保持術中血流動力學的穩(wěn)定。局部浸潤麻醉范圍較小且麻醉深度較淺，在進行穿刺顱骨及抽吸血腫時容易產(chǎn)生明顯的疼痛感，而術中疼痛程度會影響患者術中的血流動力學[13]。頭皮神經(jīng)阻滯麻醉能達到麻醉顱骨、顱骨膜及頭皮下組織的效果，阻斷向中樞傳導傷害性刺激，從而減輕術中疼痛程度，降低MAP、HR 的波動，有利于手術順利進行[14]。

本次研究結果顯示，觀察組在T1、T2、T3時點Cor、NE、E 顯著低于對照組，提示頭皮神經(jīng)阻滯麻醉降低術中應激反應程度效果更好。Cor、NE、E 可以評估機體應激反應程度，Cor、NE、E 升高反映機體應激反應加重，手術作為持續(xù)性應激源能夠持續(xù)增加機體應激反應，而頭皮神經(jīng)阻滯麻醉可以抑制疼痛刺激傳導，減少傷害刺激，降低交感神經(jīng)-下丘腦腎上腺軸的反應性，因此應激反應較輕[15-16]。

本次研究顯示，觀察組在術后1 h、6 h、12 h 的NRS 評分均顯著低于對照組，提示頭皮神經(jīng)阻滯麻醉可以更好地減輕患者的術后疼痛感?；颊咝g后的疼痛感來源于皮膚切口及肌肉反射，并非手術操作和腦內物切除，頭皮中C 纖維分布較為密集，頭皮神經(jīng)阻滯麻醉注射于枕大、枕小、雙側眶上、滑車上、耳顳等神經(jīng)部位，而這些神經(jīng)幾乎遍布整個頭皮，因此阻滯效果更為明顯[17-18]。2 組術后3 d 的GCS 評分顯著高于術前，CCS 評分顯著低于術前，但2 組間無明顯差異，說明不同的麻醉方式并不會對高血壓腦出血患者的意識、肢體、語言恢復情況產(chǎn)生較大影響，頭皮神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤麻醉的臨床治療效果均較好，安全性較高。另外頭皮神經(jīng)阻滯麻醉操作復雜，且麻醉中的多點阻滯操作可能在一定程度上加劇患者的應激反應，但本次研究中觀察組血流動力學穩(wěn)定，應激反應程度更輕，分析原因可能與頭皮神經(jīng)阻滯麻醉所發(fā)揮的更好鎮(zhèn)痛作用有關。

綜上所述，高血壓腦出血患者立體定向顱內血腫清除術中采用頭皮神經(jīng)阻滯麻醉能更好的保持術中血流動力學的穩(wěn)定，降低術中應激反應程度，減輕術后疼痛感，臨床治療效果好，安全性高。